李建朋 雷莉妍 張效科 丁紀茹

(陜西中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

肥胖癥是由于體內(nèi)脂肪堆積過多或脂肪分布異常導致的以體質(zhì)量增加為主要表現(xiàn)的一種內(nèi)分泌代謝疾病，并可伴有乏力、少動懶言、腹部脹滿等癥狀，是心、腦血管疾病發(fā)生的危險因素之一[1]。隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，從1971年至2014年，全球肥胖癥發(fā)病率,男性從3.2%增加到10.8%，女性從6.4%增加到14.9%，預計到2025年全球?qū)⒂?8%的男性和21%的女性會成為肥胖癥患者[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對肥胖癥的治療主要通過醫(yī)學行為干預、減肥藥物、手術(shù)等，但由于各種原因效果并不明顯。

張效科，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，成都中醫(yī)藥大學博士研究生導師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，陜西省中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會內(nèi)分泌專業(yè)委員會常務理事。張效科教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的教學、臨床和科研工作，尤其對糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖癥等內(nèi)分泌疾病的診療具有較高學術(shù)造詣。張效科教授指出，現(xiàn)代醫(yī)學研究已經(jīng)表明腸道菌群失調(diào)是肥胖癥發(fā)生的重要原因之一[3]，而脾腎虧虛又與腸道菌群失調(diào)的發(fā)生密切相關[4-5]，這為從脾、腎論治肥胖癥奠定了理論基礎?，F(xiàn)就張效科教授基于腸道菌群失調(diào)探析從脾腎論治肥胖癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 腸道菌群失調(diào)與肥胖癥的研究

腸道菌群是一個獨特的生態(tài)系統(tǒng)，由500～1000個不同種類的微生物組成，其數(shù)量約是人體細胞總數(shù)的10倍以上，其在宿主消化、營養(yǎng)、免疫、發(fā)育等諸多方面發(fā)揮著極為重要的作用，因此現(xiàn)在又被稱作“被遺忘的器官”[6]。發(fā)現(xiàn)腸道菌群參與肥胖發(fā)生的跡象源于對肥胖小鼠的研究，有學者將肥胖小鼠與瘦素基因突變小鼠比較，發(fā)現(xiàn)二者在腸道菌群方面存在顯著不同[7]。同樣，與正常體質(zhì)量者比較，肥胖者的腸道菌群情況也有顯著不同，且隨著宿主體質(zhì)量的變化，微生物組成也隨之變化，腸道菌群的豐度、數(shù)量取決于宿主的體質(zhì)量、飲食、代謝結(jié)構(gòu)和所處的生活環(huán)境，腸道菌群數(shù)量、豐度的變化同時也一定程度上影響了機體的能量代謝和存儲方式[3]。有研究通過少量和超量攝食2種方法對腸道菌群變化進行監(jiān)測，可以確定攝食能量與維持體質(zhì)量能量的差異與后壁菌的種類、數(shù)量呈正相關，與擬桿菌群減少呈負相關[8]。另外一項研究將肥胖小鼠的腸道菌群轉(zhuǎn)移到正常小鼠體內(nèi)，則正常小鼠的體質(zhì)量顯著增加，而接受瘦小鼠腸道菌群移植的正常小鼠體質(zhì)量并沒有減輕[9]。有學者對益生菌等微生物制劑治療肥胖的研究結(jié)果顯示，將用3種不同雙歧桿菌混合飼料喂養(yǎng)肥胖大鼠7周后，大鼠體內(nèi)脂肪、體脂較單純飼料喂養(yǎng)的肥胖大鼠明顯減少，體質(zhì)量明顯減輕[10]。這些研究均表明，腸道菌群失調(diào)與肥胖癥的發(fā)生具有密切關系，通過調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)治療肥胖癥是一條行之有效的途徑[11]。

2 脾腎虧虛可導致腸道菌群紊亂

脾為后天之本，氣血生化之源，是維持身體功能穩(wěn)態(tài)的重要器官?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄?！笔侵钙獠簧?，清陽不能運化水谷而陷于下，從而發(fā)生飲食消化不良的癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當腸道發(fā)生急、慢性炎癥時，會改變腸道菌群數(shù)量和種屬，當機體腸道菌群數(shù)量和種屬發(fā)生明顯變化時，也會導致腸道的急、慢性炎癥，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、乏力、納差等[12]，其癥狀、體征均與脾氣不升的表現(xiàn)相符。張效科教授認為，脾主運化升清，胃主受納腐熟，脾胃氣虛則清陽不升，濁陰不降，對腸道菌群的穩(wěn)態(tài)也造成影響，導致腸道菌群失調(diào)，而發(fā)為泄瀉、肥胖等病[13]。有學者探討參苓白術(shù)散治療脾氣虧虛型泄瀉的作用機制，表明參苓白術(shù)散是通過負反饋調(diào)節(jié)腸道菌群中乳酸桿菌科屬的數(shù)量來改善脾氣虧虛型癥狀和體征。補中益氣湯也可促使腸道菌群功能紊亂模型小鼠腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、枯草芽孢桿菌等益生菌的生長，并促進腸黏膜損傷修復[14]。

腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寄元陰元陽。清·陳修園《醫(yī)學實在易》言：“素稟之盛，由于先天……大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！睆埿Э平淌谡J為，腸道菌群是隨著生活飲食環(huán)境在母嬰間傳遞并不斷完善趨于穩(wěn)態(tài)。腸道菌群的結(jié)構(gòu)上與父母具有相似性，其本源于先天，先天之精稟受于父母,充養(yǎng)于孕期,完善于哺乳,其與腸道菌群在人體的定植具有相似的規(guī)律，腎氣不足，腎精虧虛，也會導致腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡[15]。四神丸是治療脾腎陽虛、命門火衰所致泄瀉的名方，研究顯示，四神丸可明顯減少腹瀉型腸易激綜合征大鼠腸道菌群中變形菌門和支原體屬的數(shù)量，增加梭菌屬、Turicibacter和Romboutsia數(shù)量，其可能是通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡來改善泄瀉癥狀[16]。清·林珮琴《類證治裁·痰飲》言：“若夫腎陽虛，火不制水,水泛為痰?！笔侵改I陽不足,就會導致蒸騰氣化功能減退,水液運行障礙,蓄積為痰。有學者研究痰濕質(zhì)人群的腸道菌群組成和豐度情況，顯示痰濕質(zhì)者與平和質(zhì)者腸道菌群在數(shù)量和種類上存在顯著差異，擬桿菌屬、羅氏菌屬、巨單胞菌等豐度下降，戴阿利斯特菌屬、直腸真桿菌屬等豐度增加，腸道菌群穩(wěn)態(tài)的失調(diào)會增加肥胖癥、2型糖尿病等慢性疾病的發(fā)生風險[17]。

3 脾腎虧虛與肥胖癥

脾胃同屬中土，胃喜潤主受納腐熟，脾喜燥主運化散精，納運相得，是故脾胃健運則氣血津液輸布正常，脾胃氣虛則氣血運化失常，而致痰濕內(nèi)生。元·朱丹溪《丹溪心法》言：“脾運委頓，清陽失旋，則胃氣未能醒豁，所進谷氣難化精微，易釀痰濁。”腎內(nèi)寄元陰元陽，腎虛則命門火衰，不能為脾陽蒸化水谷，運化失職，水液代謝失常，可致痰濕膏脂蘊結(jié)于肢體肌膚。清·林珮琴《類證治裁·痰飲》言：“若夫腎陽虛，火不制水，水泛為痰?！币噍d：“腎陰虛,火必爍金,火結(jié)為痰。”因此，無論因于脾還是腎，虧虛日久總會釀生痰濕，痰濕內(nèi)郁，郁久化熱，阻滯脈經(jīng)，繼而痰濕、郁熱相互搏結(jié)，煉為膏脂，充于皮下而發(fā)為肥胖?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！费裕骸案嗾?，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》言：“肥貴人，則膏梁之疾也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸疤幹畯停瑵穸饶伺e，體重中滿，食飲不化?！标惽锝淌趧t提出，五臟六腑皆可令人肥，非獨脾也，但最終以脾虛為結(jié)局[18]。張效科教授結(jié)合前人經(jīng)驗將脾腎虧虛導致肥胖的原因概括為以下幾點：①長期嗜食肥甘厚味，脾胃運化正常，可將多余的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至腠理、四肢、腹部而致肥胖；脾胃運化不及，易釀生痰濕，蘊久化熱，日久聚膏成脂。②先天稟賦不足，命門火衰，脾腎陽虛，陽虛水液無以運化，水液凝聚而成痰濕，痰濕積聚，阻滯經(jīng)絡，膏脂難消難化。③后天勞逸失常，年老體虛，“久臥傷氣，久坐傷肉”(《素問·宣明五氣篇》)，傷氣則氣虛無力以達，傷肉則脾無以運四肢，脾運化不及而生痰、生脂。④五臟六腑是一個有機的整體，中焦脾胃為氣機升降的樞紐，氣血生化之源，腎陽又為人體陽氣的根本，其他臟腑有疾時，最終均會波及到脾、腎兩臟，導致水液代謝異常，痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，最終發(fā)為肥胖。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，脾腎虧虛導致腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡、代謝失調(diào)，可能是其引發(fā)肥胖的病理機制之一。

4 臨床驗案

例1 李某，男，38歲。2017-08-13初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常2周余。既往無明顯不適，否認糖尿病、家族性肥胖病史，有暴飲暴食史?？淘\：形體肥胖，以腹部較甚，口中黏膩不爽，食量大，餐后易困乏無力，夜寐可，小便調(diào)，大便溏稀，每日1～2次，舌黯紅胖大邊有齒痕，苔厚膩略水滑，脈滑略數(shù)。體質(zhì)量85 kg，身高170 cm,腰圍90 cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29.41，血壓：130/80 mmHg。血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、空腹血糖均未見明顯異常。血脂：甘油三酯(TG)5.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.18 mmol/L，總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)正常。診斷：肥胖癥(脾虛濕盛型)。治則：益氣健脾除濕。方藥：七味白術(shù)散加減。處方：炒白術(shù)20 g，黨參15 g，山藥15 g，茯苓12 g，陳皮15 g，炒薏苡仁30 g，砂仁6 g，木香6 g，藿香15 g，佩蘭12 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗2枚。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共7劑。同時囑患者低鹽、低脂、清淡飲食，忌生冷，餐后2 h進行適當?shù)挠醒踹\動，運動時間從30 min逐漸增加。2017-08-21二診，服藥后困倦稍有減輕，但不明顯，食量如常，小便調(diào)，大便由溏稀轉(zhuǎn)為正常，每日1次，舌質(zhì)黯紅，苔厚膩，舌體胖大邊有齒痕，脈滑略數(shù)。BMI 29.23，腰圍90 cm，血壓132/78 mmHg。初診方改茯苓15 g、山藥20 g、炒白術(shù)25 g。煎服用法同前，共14劑。2017-09-04三診，服藥后口中黏膩感消失，自覺舌體較前縮小，活動較前明顯靈活，小便調(diào)，大便可，食量較前稍有減少，有飽腹感，體質(zhì)量下降2 kg，舌紅略黯，苔薄略厚，脈滑。復查血脂：TG 3.8 mmol/L,LDL-C 3.74 mmol/L。予二診方聯(lián)合荷丹片鞏固治療3周。而后電話隨訪，患者訴血脂水平已降至正常，體質(zhì)量較前又有下降。

按：《素問·奇病論》有言：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。”張效科教授認為，本例患者正是暴飲暴食，傷及脾胃所致。其病機為食滯壅塞，脾胃受損，致脾失健運，胃失和降，水濕內(nèi)蘊，積聚為痰，痰濕日久聚膏成脂。脾氣虛運化無力，津液不能上承，故困乏無力、舌胖大黏膩而不爽。方選七味白術(shù)散加減。方中黨參健脾益氣，養(yǎng)血生津；炒白術(shù)健脾燥濕，加強益氣助運之力；炒薏苡仁、茯苓健脾滲濕；藿香化濕止嘔；木香調(diào)理中焦氣機；山藥健脾固腎；陳皮健脾燥濕化痰；砂仁、佩蘭化濕開胃醒脾；生姜溫中散寒止嘔；大棗養(yǎng)胃健脾益血；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。二診時諸癥有緩，但不明顯，故增加茯苓、山藥、炒白術(shù)用量，以增強健脾祛濕之力。諸藥合用，共奏健脾祛濕、益氣和胃的功效，脾胃得健，膏脂得消。唐·孫思邈《備急千金要方》言：“飽食即臥，乃生百病?！惫识诨颊卟秃筮m當運動，通過內(nèi)外皆調(diào)，動靜相協(xié)，痰濕祛而肥自除。

例2 陳某，男，15歲。2019-05-15初診。主訴：運動后氣短、乏力1周。家屬訴患兒出生體質(zhì)量4500 g，各項檢查均正常，從出生后體質(zhì)量一直較同齡兒童重，平時運動量大會出現(xiàn)氣短，未予重視。1周前學校進行體育測試后出現(xiàn)明顯氣短、乏力，查心電圖、肺功能均在正常范圍。有家族肥胖病史，平素常暴飲暴食，嗜好甜食油膩，平時四肢畏寒喜暖，否認其他病史?？淘\：患兒形體肥胖，運動后自覺困乏無力，甚至氣短不足，夜寐可，小便調(diào)，大便黏滯不爽，偶有稀溏，每日1～2次，舌紅，苔白厚膩，舌胖邊有齒痕，脈滑尺脈略沉。查空腹血糖5.6 mmol/L，體質(zhì)量65 kg，身高158 cm，BMI 24.04,腰圍75 cm，血壓130/85 mmHg。診斷：肥胖癥(脾腎虧虛型)。治則：溫腎助陽，消食化脂。方選真武湯合健脾丸加減。處方：制附子3 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，白芍10 g，桂枝8 g，陳皮12 g，木香6 g，黃連3 g，生山楂15 g，麥芽12 g，炙甘草6 g，生姜3片。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患兒清淡飲食，適當短時間多頻次運動。2019-05-22二診，訴服藥后四肢畏寒癥狀較前稍有減輕，自覺精神較前好轉(zhuǎn)，大便仍偏稀，每日1次。初診方加澤瀉12 g、藿香12 g、炒薏苡仁12 g。煎服用法同前，共14劑。2019-06-06三診，訴服藥后體質(zhì)量較前減輕1 kg，劇烈運動后仍有氣短，但較前有所減輕，舌紅，苔薄膩，脈滑尺脈略沉。效不更方，又服藥1個月余，隨訪訴運動后氣短、乏力明顯減輕，體質(zhì)量較前下降1.5 kg，現(xiàn)能食而體質(zhì)量不增。

按：張效科教授認為，此患兒為先天稟賦不足，命門火衰，脾胃陽虛，飲食水谷不化，水液代謝異常，痰濕、水飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生，釀痰濕為脂。治病必求本，遂以溫腎助陽、化濁降脂為法，方選真武湯溫先天命門火，健脾丸培補后天飲食所傷。方中制附子溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土；茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；炒白術(shù)健脾燥濕；生姜、桂枝溫陽化氣，既助制附子溫陽散寒，又合茯苓、炒白術(shù)宣散水濕；白芍斂陰養(yǎng)血，以防止制附子燥熱傷陰；陳皮理氣化積；生山楂、麥芽消食和胃；木香溫中行氣,健脾消積；黃連清熱燥濕：炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，消補兼施，標本同治，患兒脾腎陽復，則飲食水谷、水液代謝得陽而化，得氣而蒸化，遂能使體質(zhì)量不升而降，機制正在于此。

5 小結(jié)

張效科教授認為，脾腎虧虛是肥胖癥發(fā)生的重要原因，從中醫(yī)學方面講，脾主運化，承擔運化水谷、化生精微、營養(yǎng)全身的功能，脾陽不振，會導致水濕停滯，腎主水，水液代謝需要腎陽的蒸騰氣化，腎陽不足，會導致水濕積聚，進而引起機體水液代謝平衡失調(diào)，聚濕成痰，積于皮下，聚膏成脂；從現(xiàn)代醫(yī)學角度講，腸道菌群失調(diào)是導致肥胖癥發(fā)生的重要原因，而脾腎虧虛患者往往存在腸道菌群失調(diào)的情況，這可能是脾腎虧虛引發(fā)肥胖癥的病理機制之一。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，闡釋中醫(yī)學的傳統(tǒng)理論，符合中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的要求，對促進中醫(yī)藥的發(fā)展、拓展中醫(yī)藥的臨床應用具有重要意義。