王 穎 徐世芬 尹 平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海 200071)

圍絕經(jīng)期肥胖是指女性在絕經(jīng)前后因卵巢功能逐漸衰退、內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂、性激素波動或減少、腎上腺皮質(zhì)功能代償性亢進等引起的脂肪吸收和儲存增多，大量脂肪堆積體內(nèi)，使體質(zhì)量超常的疾病，多為中心性肥胖[1]。女性超體質(zhì)量和肥胖的趨勢正不斷增加，截至2014年中國40～59歲女性人數(shù)已超2億，其中約有60%的女性處于肥胖狀態(tài)[2]；而中心性肥胖患者在圍絕經(jīng)期女性中則占了半數(shù)以上[3]。女性在圍絕經(jīng)期無論在心理狀態(tài)還是生理狀態(tài)方面都會經(jīng)歷一些變化。其中一個重要的變化則是體質(zhì)量的增加和脂肪分布的改變，不僅能加重絕經(jīng)期癥狀和代謝紊亂[4]，還可以誘發(fā)心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病和癌癥等的患病風險，嚴重影響患者的健康情況，給社會和家庭帶來負擔[5-8]。圍絕經(jīng)期肥胖的治療以飲食控制、食欲抑制劑和激素替代療法為主，但均有其局限性[9-10]。而針灸作為一種綠色療法，其優(yōu)勢在于多靶點，整體調(diào)整，無毒副作用和成癮性等缺點，受到患者的青睞，已成為臨床治療圍絕經(jīng)期肥胖的重要方法之一，但其具體作用機制尚不完全明確。現(xiàn)將近年針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的臨床和作用機制研究狀況綜述如下，以期為臨床治療及機制研究提供相關(guān)思路。

1 圍絕經(jīng)期肥胖的中醫(yī)認識

圍絕經(jīng)期肥胖屬中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”“肥胖”等范疇?！端貑枴な緩娜菡摗分性唬骸案翁摗⒛I虛、脾虛皆令人體重煩冤?！标U述了圍絕經(jīng)期肥胖女性的生理特點，與肝、脾、腎三臟有關(guān)，肝腎虧虛，疏泄失調(diào)，導(dǎo)致機體氣機不暢，痰濁內(nèi)生；脾腎陽虛，水液運行不暢，致使水濕停聚，日久形體豐滿。清·吳道源《女科切要》中提到：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！笨梢娕苑逝帧㈤]經(jīng)等疾病多與痰濕有關(guān)。女性進入圍絕經(jīng)期，腎氣始衰，沖任虧虛，天癸即竭，精血虧虛，從而導(dǎo)致陰陽失調(diào)，心、肝、脾等臟腑虧虛而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。同時，若此期飲食不節(jié)，勞逸失衡，則痰濁內(nèi)生；腎氣不足，肝失所養(yǎng)，肝腎陰虧，氣機不調(diào)；脾腎陽虛，化氣行水無力，而致痰濕成濁，膏脂聚于腰腹，引發(fā)肥胖。本病病位多在肝、脾、腎，與氣血陰陽、痰濕密不可分。

2 針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的臨床研究

目前，有關(guān)針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的方法主要包括針刺、電針、灸法、穴位埋線、耳穴貼壓等，現(xiàn)分別對其總結(jié)如下。

2.1 針刺 針刺治療以毫針刺激腧穴，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑的作用，從而增強脾腎功能，扶正祛邪，進一步加快新陳代謝，對機體整體調(diào)節(jié)，以達到減脂減體質(zhì)量的目的。李相偉等[11]用針刺治療圍絕經(jīng)期肥胖患者100例，取穴：曲池、關(guān)元、中脘、合谷、天樞及大橫，并根據(jù)不同證型選取相應(yīng)配穴。結(jié)果：患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肥胖度和體脂百分率均降低(P<0.05)，臨床總有效率達95%。Bilgen F[12]將60例圍絕經(jīng)期肥胖患者隨機分為2組，A組30例予常規(guī)針刺治療，取穴：曲池、天樞、陰陵泉、豐隆、太沖、內(nèi)庭、三陰交；B組30例在A組治療基礎(chǔ)上加安眠、神庭、神門、期門、陽陵泉針刺治療。結(jié)果：治療后2組體質(zhì)量、BMI、腰臀比均較本組治療前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后B組情緒狀態(tài)評估量表(POMS)評分改善優(yōu)于A組(P<0.05)。

2.2 電針 電針是在針刺基礎(chǔ)上增加微量低頻脈沖電流對穴位產(chǎn)生持續(xù)刺激的治療方法，選擇不同波形、不同頻率和強度可以對不同疾病起到不同的治療效果。盛吉蒞等[13]采用電針治療圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者37例，取穴：天樞、大橫、中脘、氣海、關(guān)元、大腸俞、脾俞、腎俞，并根據(jù)不同證型選擇相應(yīng)配穴，并于天樞、大橫穴接通電針。隔日1次，每周3次，共治療8周。結(jié)果：患者形體指標及圍絕經(jīng)期癥狀明顯改善，總有效率達95.12%。張揚等[14]將62例圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥患者隨機分為2組，對照組31例予尼爾雌醇口服，治療組31例予電針配合耳針治療，取穴：天樞、大橫、氣海、曲池、水分、足三里、滑肉門、神門、豐隆，并于天樞、大橫接通電針，耳針取神門、肝、內(nèi)分泌，兩耳交替取穴。2組均治療12周。結(jié)果：治療組總有效率86.7%，對照組總有效率40.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后體質(zhì)量、BMI及腰臀比均低于對照組(P<0.05)。

2.3 灸法 艾灸療法通過點燃以艾葉制成的艾炷、艾條，直接或隔藥餅熏灸、溫熨刺激穴位，以其具有的溫熱效應(yīng)，起到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛邪扶正的作用，通過刺激局部皮膚加強機體組織代謝、局部血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，實現(xiàn)減肥目的。周仲瑜等[15]采用陰陽調(diào)理灸法治療脾腎陽虛型圍絕經(jīng)期肥胖患者30例，取穴：中脘、天樞、大橫、帶脈、水道、支溝、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖、腎俞、脾俞，并以藥餅(藥物組成：熟附子、干姜、吳茱萸)灸關(guān)元、神闕、脾俞、腎俞。結(jié)果：患者腰圍、腰臀比及中醫(yī)證候神疲乏力、水腫、便溏、腰痠肢冷評分均較治療前降低(P<0.05)。陳順榮[16]用溫針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖患者68例，針刺取穴：氣海、關(guān)元、 合谷、通里、內(nèi)庭、三陰交、神門、印堂，并于足三里、水分、關(guān)元施以溫針灸。結(jié)果：總有效率97.06%。

2.4 穴位埋線 穴位埋線療法是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論與現(xiàn)代物理學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是在傳統(tǒng)針灸手法基礎(chǔ)上的改良與延伸。穴位埋線是利用生物蛋白線刺激相應(yīng)穴位，對穴位進行持續(xù)刺激，從而調(diào)和陰陽，疏調(diào)氣血，調(diào)節(jié)臟腑，減脂化濁，達到減體質(zhì)量的作用[17]。陳曉朵[18]治療圍絕經(jīng)期肥胖患者30例，予腎俞、三陰交、關(guān)元、氣海、歸來等穴位進行穴位埋線。結(jié)果：患者體質(zhì)量、BMI、腰圍及卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)均降低(P<0.05)，總有效率達96.67%。范潔瓊[19]用穴位埋線治療圍絕經(jīng)期肥胖患者20例，取大橫、子宮、天樞、中脘、下脘、肝俞、腎俞及腰部的阿是穴進行穴位埋線。結(jié)果：痊愈1例，顯效10例，有效4例，無效1例，總有效率80.0%，且治療后患者性激素水平明顯改善(P<0.05)。吳瑩等[20]治療圍絕經(jīng)期肥胖患者30例，取穴：天樞、大橫、子宮穴、中脘、下脘、肝俞、腎俞、腰部阿是穴進行穴位埋線治療，結(jié)果顯示減肥作用顯著。杜革術(shù)[21]將64例圍絕經(jīng)期肥胖患者隨機分為2組，對照組32例僅予飲食控制，穴位埋線組32例在對照組基礎(chǔ)上予穴位埋線治療，取穴：足三里、三陰交，并隨證加減配穴。結(jié)果：治療后穴位埋線組患者體質(zhì)量、BMI、腰圍和絕經(jīng)相關(guān)癥狀指數(shù)(Kupperman)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。俞華等[22]將140例肝郁氣滯型圍絕經(jīng)期肥胖患者隨機分為2組，對照組70例予米氮平片口服治療，觀察組70例取天樞、中脘、梁門、豐隆、太沖、曲泉、氣海、足三里進行埋線治療。結(jié)果：治療后觀察組腰圍、臀圍、體質(zhì)量、BMI及性激素水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 耳穴貼壓 中醫(yī)學(xué)認為，耳與臟腑器官相對應(yīng)，耳穴貼壓是將王不留行或磁珠等固定按壓于耳部相應(yīng)穴位，通過刺激耳廓上穴位，達到防治疾病的作用，通常結(jié)合其他療法輔助治療。任彬彬等[23]采用針刺聯(lián)合耳穴貼壓法治療圍絕經(jīng)期肥胖患者151例，針刺取穴：曲池、上巨虛、中脘、三陰交、天樞、內(nèi)庭、大橫、足三里，耳穴取饑點、神門、交感、內(nèi)分泌、胃。結(jié)果：患者體質(zhì)量、BMI、肥胖度和體脂百分率均明顯改善(P<0.05)。高學(xué)兵[24]將108例圍絕經(jīng)期肥胖患者隨機分為2組，中草藥組54例予四物湯治療，針灸綜合治療組54例采用針刺結(jié)合耳穴貼壓的方法治療，針刺取穴：中脘、氣海、關(guān)元、三陰交、腎俞、膈俞，耳穴取肝、腎、內(nèi)分泌、卵巢、交感為主。結(jié)果：針灸綜合治療組體質(zhì)量、BMI及中醫(yī)癥狀改善均優(yōu)于中草藥組(P<0.05)。陳玉筍等[25]采用針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療圍絕經(jīng)期肥胖患者64例，針刺取穴：合谷、曲池、關(guān)元、中脘、大橫、天樞、氣海、水分，耳穴取神門、饑點、內(nèi)分泌、交感、胃。結(jié)果：治療后患者BMI、體脂率均明顯降低(P<0.05)。

3 針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的作用機制研究

目前，一些研究從不同角度闡明針灸對圍絕經(jīng)期肥胖的作用機制，主要體現(xiàn)在針灸能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信號通路調(diào)控代謝，調(diào)節(jié)下丘腦攝食中樞的失衡狀態(tài)等[26-30]。

3.1 調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸 隨著年齡的增長，圍絕經(jīng)期女性的心理、生理各個方面均發(fā)生明顯的變化，卵巢功能逐漸衰退，內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂，此時期易導(dǎo)致圍絕經(jīng)期肥胖[31]。研究顯示，針灸使能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，重建卵巢與垂體間的負反饋作用，糾正機體內(nèi)分泌紊亂，使體內(nèi)激素水平達到穩(wěn)態(tài)，促進脂質(zhì)降解，有效降低體質(zhì)量，實現(xiàn)減肥目的[22]。金穎等[32]觀察腎俞、脾俞和肝俞穴位埋線對圍絕經(jīng)期大鼠脂質(zhì)代謝的變化，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后大鼠體質(zhì)量、腹腔脂肪質(zhì)量和Lee′s指數(shù)均降低，雌二醇(E2)水平升高，LH、下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)、FSH水平降低，提示穴位埋線可以使肥胖指數(shù)明顯下降，性激素代謝紊亂得以糾正，說明該方法可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，使得脂類代謝達到平衡。另外，針灸亦能夠通過調(diào)節(jié)性激素水平及高胰島素水平，抑制血液循環(huán)中對雄激素及E2活性起主要作用的載體—性激素結(jié)合球蛋白的產(chǎn)生，糾正患者內(nèi)分泌紊亂的狀況，從而降低體質(zhì)量[33]。

3.2 激活A(yù)MPK信號通路調(diào)控代謝 AMPK作為重要的細胞代謝感受器[34-35]，當機體能量缺乏時，AMPK被磷酸化的同時并激活下游靶分子，利于腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的分解且抑制ATP的合成，因此被稱作“細胞能量調(diào)節(jié)器”，對機體的蛋白質(zhì)代謝、糖代謝和脂質(zhì)代謝具有不同的調(diào)控作用[36]。當AMPK激活后能夠誘導(dǎo)分解代謝，對脂肪酸合成酶 (FAS)等合成代謝產(chǎn)生抑制作用[37-38]。研究發(fā)現(xiàn)，對圍絕經(jīng)期大鼠“腎俞”“肝俞”和“脾俞”進行穴位埋線，能夠刺激穴位激活A(yù)MPK信號通路，促進AMPK及其下游的乙酰輔酶A羧化酶(ACC)蛋白磷酸化，進一步改善脂質(zhì)代謝[39]。電針治療可以減輕肥胖模型大鼠體質(zhì)量，增加AMPK mRNA和磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶(p-AMPK)蛋白的表達[40]。經(jīng)電針治療后，不僅可以降低肥胖大鼠的體質(zhì)量，還能減少肝臟脂質(zhì)堆積，此作用可能是恢復(fù)了AMPK和ACC的磷酸化水平，通過AMPK信號通路介導(dǎo)完成[41]。瘦素與其相應(yīng)受體結(jié)合可以形成二聚體，從而激活A(yù)MPK信號通路，而研究發(fā)現(xiàn)針刺可以改善瘦素抵抗，促進AMPK的表達，增加瘦素敏感性，表明針刺對瘦素抵抗起作用可能是通過AMPK介導(dǎo)的信號通路發(fā)揮作用[42]。

3.3 調(diào)節(jié)下丘腦攝食中樞的失衡狀態(tài) 下丘腦作為攝食中樞，是調(diào)節(jié)能量代謝、機體控制攝食的重要部位。下丘腦的幾個關(guān)鍵核團包括弓狀核(ARC)、下丘腦腹內(nèi)側(cè)核(VMH)、下丘腦室旁核(PVN)、下丘腦背內(nèi)側(cè)核(DMH)和下丘腦外側(cè)區(qū)(LHA)，這些細胞核之間的各種神經(jīng)通路被組織成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，其中一些神經(jīng)肽被釋放以影響食欲和能量代謝的長期調(diào)節(jié)[28,43-47]。ARC被認為是調(diào)節(jié)能量穩(wěn)態(tài)的重要區(qū)域，能整合循環(huán)的外周信號，并將與能量密切相關(guān)的信號編碼到突觸傳遞中，從而影響相關(guān)信號通路。其由不同的神經(jīng)元群體組成，在食欲方面具有雙向的調(diào)節(jié)作用，即促食欲神經(jīng)元和抑食欲神經(jīng)元，其中促食欲神經(jīng)元有神經(jīng)肽Y(NPY)和刺鼠相關(guān)蛋白(AgRP)，抑食欲神經(jīng)元有前阿黑皮素(POMC)和可卡因-苯丙胺調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄肽(CART)[48]。POMC和CART在ARC中共同表達。CART在ARC和PVN中表達豐富，并在激活下丘腦和腦干神經(jīng)元中發(fā)揮作用，這些神經(jīng)元與進食行為和能量代謝的中央控制相關(guān)[49]。

而針灸能夠調(diào)節(jié)下丘腦攝食中樞的失衡狀態(tài)是其中一個重要機制。研究顯示，針刺能夠降低肥胖大鼠體脂、瘦素和胰島素水平，抑制PVN神經(jīng)細胞自發(fā)電頻率，調(diào)節(jié)NPY和α-促黑素(α-MSH)水平及PVN功能，從而實現(xiàn)減肥效應(yīng)[50]。Wang F等[51]發(fā)現(xiàn)，電針可刺激肥胖大鼠下丘腦ARC中POMC，刺激α-MSH表達和釋放，從而減少大鼠食物攝入量，減輕體質(zhì)量。Leng J等[52]證實，電針能減少結(jié)節(jié)性硬化癥基因1(TSC1)甲基化，抑制哺乳動物雷帕霉素復(fù)合物1(mTORC1)活性，降低NPY和AgRP的表達水平，進一步促進POMC的表達，從而調(diào)節(jié)食欲，緩解肥胖。亦有研究發(fā)現(xiàn)，電針可上調(diào)POMC的表達，下調(diào)AgRP的表達，降低食欲和食物攝入量，從而有效控制肥胖大鼠體質(zhì)量[26]。進一步研究[46,53]發(fā)現(xiàn)，電針改善肥胖的作用機制可能是通過調(diào)控下丘腦組織中的沉默調(diào)節(jié)蛋白1(SIRT1)的表達和叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子O1(FoxO1)的乙?；?，促進POMC的表達，從而影響中樞食欲肽來實現(xiàn)的。綜上所述，促進下丘腦ARC中POMC和α-MSH表達上調(diào)，降低NPY和AgRP的表達，可能是針灸能減少攝食量并降低體質(zhì)量的主要機制[47]。

4 問題與展望

針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能而達到整體調(diào)節(jié)作用，加上針灸的良性雙向調(diào)節(jié)作用實現(xiàn)了對機體陰陽、臟腑的調(diào)節(jié)，能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸改善激素紊亂，激活A(yù)MPK信號通路調(diào)控代謝，加速能量消耗，還能調(diào)節(jié)下丘腦攝食中樞的失衡狀態(tài)，減少攝食，從而減少營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和能量攝入，通過多系統(tǒng)、多功能的綜合調(diào)整實現(xiàn)減肥目的。目前，圍絕經(jīng)期肥胖引發(fā)的健康問題已受到臨床重視，針灸療法治療該病能夠獲得良好的臨床療效。但回顧目前關(guān)于針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：①針對針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖進行研究的相關(guān)文獻較少，且質(zhì)量參差不齊，且現(xiàn)有研究多側(cè)重于臨床療效觀察，對針灸治療的作用機制研究相對不足；②研究中針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的作用機制主要集中于針灸對下丘腦-垂體-性腺軸及AMPK信號通路的調(diào)控作用，針對其他方面的作用機制研究較少；③臨床研究中篩選有效穴位可能存在較大差異，部分研究不能結(jié)合辨證特點篩選有效穴位，從而影響臨床療效；④臨床科研設(shè)計存在不足，部分臨床研究缺少對照組，或多在常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸綜合療法治療，難以準確評價某一針灸療法的確切療效。此外，針灸治療肥胖的機制還體現(xiàn)在調(diào)節(jié)下丘腦多個核團、中樞炎癥、白色脂肪棕色化、多種神經(jīng)細胞和神經(jīng)遞質(zhì)異常等方面[28,54-55]，但目前有關(guān)針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖對上述相關(guān)機制的探究甚少。今后針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的作用機制研究可考慮從針灸治療單純性肥胖的作用機制出發(fā)，探究其異同。