多因素綜合血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良預(yù)測模型的構(gòu)建

張金冉，魏海梁，王慶慶，曹紹華

(1．延安大學(xué)附屬醫(yī)院 a.心身科，b.臨床藥學(xué)科，陜西 延安 716000； 2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 咸陽 712000)

血管性癡呆是由腦卒中、腦出血等腦血管疾病引起的認(rèn)知功能障礙，好發(fā)于65歲以上人群，約占老年癡呆患者的68.5%[1-3]。肺部感染和吞咽障礙是血管性癡呆患者最常見的并發(fā)癥，加之老年患者消化功能減退，故導(dǎo)致其發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加了患者的致殘及致死率[4-5]。目前，多數(shù)研究采用藥物[6]、針灸[7]等方法干預(yù)患者吞咽障礙，以改善患者營養(yǎng)不良，但此類研究是在患者發(fā)生營養(yǎng)不良后進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到的預(yù)期效果可能不如一級預(yù)防?，F(xiàn)有研究多集中于血管性癡呆患者的年齡、住院時(shí)間、吸煙史、免疫功能等獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]的防治，并提出早期處理或糾正相關(guān)指標(biāo)即可減少該疾病發(fā)生肺部感染或營養(yǎng)不良，但對于血管性癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的預(yù)測和早期判斷的方法及相關(guān)檢查因子仍處于探索階段。本研究旨在探討血管性癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素，構(gòu)建多因素聯(lián)合檢測因子模型，為該疾病患者發(fā)生營養(yǎng)不良早期判斷提供新方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2019年11月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的131例血管性癡呆伴肺部感染患者作為研究對象，其中男89例，女42例；年齡65～87歲，平均(75±5)歲；體質(zhì)指數(shù)19～27 kg/m2，平均(21.8±2.6) kg/m2；吸煙史46例、高血壓81例、糖尿病52例、高血脂38例、冠心病79例。上述患者根據(jù)簡易營養(yǎng)評價(jià)精法評分結(jié)果分為營養(yǎng)不良組(n=70)和營養(yǎng)正常組(n=61)。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第五版)》[10]及《神經(jīng)病學(xué)》[11]中血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)證實(shí)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病發(fā)生肺部感染；③年齡≥65歲；④簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[12]評分為10～23分；⑤腦血管疾病發(fā)病時(shí)間明確；⑥癡呆持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；⑦既往無精神障礙、神經(jīng)性疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；入組前接受癡呆治療；由癲癇、阿爾茨海默病等引起的癡呆；抑郁、焦慮；嚴(yán)重失語、失認(rèn)；嚴(yán)重肝腎功能損害；嚴(yán)重心肺疾??；腫瘤；免疫缺陷性疾??；精神分裂癥；無法理解量表；中途退出；依從性差者等。

1.3方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腦血管疾病病程、血管性癡呆病程、吸煙史、喪偶、無家人照顧、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腫瘤)、臥床、厭食、鼻飼、抑郁、胃腸道疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、半年感染≥3次、抗生素使用、MMSE評分、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、空腹血糖、肌酐、動(dòng)脈氧分壓等。采用簡易營養(yǎng)評價(jià)精法[13]量表評價(jià)患者營養(yǎng)狀況，該量表主要包括體質(zhì)指數(shù)、體重丟失、急性疾病、精神神經(jīng)疾病、活動(dòng)能力和進(jìn)食減少因素6個(gè)部分，總分為14分，其中評分≥11分為營養(yǎng)正常，評分<11分為營養(yǎng)不良。采用單因素分析兩組患者的一般資料，應(yīng)用Logistic回歸分析發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建Logistic回歸的聯(lián)合檢測因子模型，并判斷該模型對生營養(yǎng)不良發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、體質(zhì)指數(shù)、腦血管疾病病程、血管性癡呆病程，吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腫瘤、抑郁、胃腸道疾病、心力衰竭患者所占比例，白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)不良組年齡大于營養(yǎng)正常組(P<0.01)，營養(yǎng)不良組喪偶、無家人照顧、臥床、厭食、鼻飼、呼吸衰竭、半年感染≥3次、抗生素使用比例和血紅蛋白均高于營養(yǎng)正常組(P<0.05或P<0.01)，MMSE評分、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈氧分壓均低于營養(yǎng)正常組(P<0.05 或P<0.01)。見表1。

表1 兩組血管性癡呆伴肺部感染患者一般資料比較

2.2多因素Logistic回歸分析及聯(lián)合檢測因子模型的構(gòu)建 選取單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，無家人照顧、臥床、半年感染≥3次、抗生素使用是影響血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。將患者的無家人照顧(X1)、臥床(X2)、半年感染≥3次(X3)及抗生素使用(X4)分別作為協(xié)變量，得出聯(lián)合檢測因子模型表達(dá)式為：Logit(P)=-4.773+1.753X1+0.657X2+1.881X3+0.551X4。見表2。

表2 血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析

2.3聯(lián)合檢測因子模型的ROC曲線 聯(lián)合檢測因子模型最佳臨界值為0.451，靈敏度為87.93%，特異度為86.30%，準(zhǔn)確度為87.02%，曲線下面積為0.855(95%CI0.617～0.924)，見表3、圖1。

表3 聯(lián)合檢測因子模型的ROC曲線

ROC：受試者工作特征曲線

2.4個(gè)體預(yù)測 對聯(lián)合檢測因子模型進(jìn)行變形可得到個(gè)體預(yù)測概率方程，即P=1/[1+e-(-4.773+1.753X1+0.657X2+1.881X3+0.551X4)]。隨機(jī)將1例患者(X1=1、X2=1、X3=1、X4=1)代入方程，得到P=0.517，超過聯(lián)合檢測因子模型的最佳臨界值0.451，表明在聯(lián)合檢測因子模型準(zhǔn)確度為87.02%的條件下，該患者可能發(fā)生營養(yǎng)不良。

3 討 論

血管性癡呆是由腦血管疾病引起腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損和認(rèn)知功能障礙，好發(fā)于老年人。老年患者因自身基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體系統(tǒng)貯備功能衰退，加之肺部感染和吞咽障礙的影響，所以增加了患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，血管性癡呆伴肺部感染患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為53.44%(70/131)，與張紅梅[14]、張偉等[15]的研究結(jié)果相似。研究表明，不良的營養(yǎng)狀態(tài)可能增加癌癥、免疫缺陷、血液透析等患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[16]。近年來，脂肪組織指數(shù)、洼田吞咽能力評定、改良主觀綜合評價(jià)法等在患者發(fā)生營養(yǎng)不良中具有較高的預(yù)測和診斷價(jià)值[17-18]，但對于血管性癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo)仍較少，且多數(shù)指標(biāo)在單一或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)較難兼顧靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。本研究借鑒國外對心血管和腫瘤疾病的預(yù)測方法，將Logistic回歸分析融合到ROC曲線中，對各獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化擬合，構(gòu)建更能反映客觀事實(shí)的聯(lián)合檢測因子模型，以探索早期診斷血管性癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的新方法。

老年血管性癡呆患者因腦血管疾病影響多數(shù)不能自理，常伴有精神異常、活動(dòng)受限、肺部感染等并發(fā)癥，需要家人照顧。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良組的無家人照顧比例高于營養(yǎng)正常組，且無家人照顧是血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張偉等[15]的研究結(jié)果類似。本研究中，營養(yǎng)不良組喪偶比例高于營養(yǎng)正常組，且多數(shù)患者由于子女自身家庭經(jīng)濟(jì)條件、對老人的態(tài)度等影響使患者缺乏家人的照顧。血管性癡呆伴肺部感染患者忍受疾病的痛苦，卻無法獲得家人的關(guān)心關(guān)愛，難以疏導(dǎo)自身焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)家人與患者之間未能構(gòu)建良好的互動(dòng)關(guān)系，未能以家庭力量應(yīng)對家庭危機(jī)而共同面對患者癡呆后生活的變化，使患者得不到內(nèi)心滿足和更好的照護(hù)質(zhì)量，較難發(fā)現(xiàn)患者身心情況變化，使其更易發(fā)生壓瘡、感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[19]，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。因此，臨床要強(qiáng)化結(jié)構(gòu)式家庭療法[20]在血管性癡呆疾病中的應(yīng)用，提高患者家人看護(hù)和照顧質(zhì)量，及時(shí)解決患者內(nèi)心所需，輸入更多的愉悅因子進(jìn)入家庭，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，降低營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。

肺部感染是血管性癡呆患者最為常見的并發(fā)癥之一。目前，臨床常采用廣譜抗生素防治血管性癡呆患者肺部感染，而患者因年齡較大、免疫功能較差，應(yīng)用抗生素治療后常發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂及腸道菌群失調(diào)，加劇患者營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可能損害患者腸道黏膜屏障，使患者更易感染。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良組臥床、半年感染≥3次和抗生素使用比例均高于營養(yǎng)正常組，且均為血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臥床、半年感染次數(shù)及抗生素使用均可能導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良。柏華和張啟芳[21]對26例血管性癡呆和18例阿爾茨海默病患者發(fā)生肺部感染的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆患者長期臥床可能導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。張琪等[22]研究表明，血管性癡呆患者感染初期因疾病的臨床表現(xiàn)不典型，且患者難以準(zhǔn)確表達(dá)自身病情情況，使臨床醫(yī)師較難早期識別和干預(yù)患者的肺部感染，部分患者因反復(fù)入院、多種藥物使用和長期留置胃管等可能發(fā)生重癥肺部感染。因此，建議臨床醫(yī)師要根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)減少抗生素的使用，并通過穴位按摩、針灸、被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等綜合康復(fù)干預(yù)，增加血管性癡呆患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高患者心肺功能和免疫力，減少感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

目前，國內(nèi)對于血管性癡呆患者的回顧性臨床資料研究多數(shù)集中于多因素分析，尋找導(dǎo)致血管性癡呆患者發(fā)生肺部感染、營養(yǎng)不良等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施，具有良好的收效，但不具備個(gè)體化預(yù)測功能。部分研究采用評價(jià)量表或血清學(xué)指標(biāo)的方法進(jìn)行預(yù)測，雖具有較好的預(yù)測價(jià)值，但單一指標(biāo)難以兼顧較高的靈敏度和特異度，且部分評價(jià)量表應(yīng)用范圍存在一定的局限性，可能導(dǎo)致預(yù)測效果存在一定誤差。Tripepi等[23]研究表明，Logistic回歸分析可對連續(xù)性或二分類變量進(jìn)行分析，對各變量的混雜因素進(jìn)行控制，并分析各變量的貢獻(xiàn)度，很好地解決了分層分析的局限性。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測因子模型的靈敏度為87.93%，特異度為86.30%，表明其具有較高的預(yù)測效能，原因可能是Logistic回歸分析按貢獻(xiàn)度對各協(xié)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的量化，使模型更加符合實(shí)際，對患者的預(yù)測效能更高[23]。本研究中，4個(gè)協(xié)變量均為二分類變量，ROC曲線顯示的為一條折線，平滑度較低，導(dǎo)致其最大約登指數(shù)下的靈敏度和特異度較低。而多因素綜合構(gòu)建的預(yù)測模型，校正了患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史等混雜因素對血管性癡呆伴肺部感染患者的影響，減少了各協(xié)變量之間的混雜因素，同時(shí)對各協(xié)變量進(jìn)行量化，擬合出的方程ROC曲線光滑度和工作效能均較高。此外，本研究對聯(lián)合檢測因子模型進(jìn)行等式變化，得到個(gè)體預(yù)測概率方程，輸入各協(xié)變量值即可獲得個(gè)體預(yù)測概率，并與最佳臨界值進(jìn)行對比，進(jìn)而判斷患者發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性。這種方法是針對患者一般臨床資料進(jìn)行分析，具有方便、易行、可重復(fù)性高等特點(diǎn)。多因素綜合構(gòu)建的預(yù)測模型量化各指標(biāo)的貢獻(xiàn)度，更符合循證醫(yī)學(xué)思維，臨床可通過患者基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行判斷，為該疾病發(fā)生營養(yǎng)不良早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供更好的循證方法，彌補(bǔ)臨床預(yù)測該疾病方法的不足。

綜上所述，多因素構(gòu)建的血管性癡呆伴肺部感染患者發(fā)生營養(yǎng)不良的聯(lián)合檢測模型能較好地預(yù)測此類患者發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性，具有較高的靈敏度和特異度。該模型可通過等式變換得到個(gè)體概率預(yù)測方程，對個(gè)體情況進(jìn)行具體預(yù)測，具有較好的可重復(fù)性和操作性。