阮玉瑛

摘要：醫(yī)院獲得性壓瘡的防治是護(hù)理質(zhì)控的關(guān)鍵指標(biāo)之一。早期預(yù)測、識別，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施是降低醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和提高治愈率的關(guān)鍵，國內(nèi)外學(xué)者對此開展了大量的研究。本文查閱并整理相關(guān)文獻(xiàn)，從壓瘡的形成機(jī)制、醫(yī)院獲得性壓瘡的風(fēng)險因素、醫(yī)院獲得性壓瘡的早期預(yù)測及識別方法等方面對早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡的方法研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院獲得性壓瘡;預(yù)測;識別

【中圖分類號】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）簡稱壓瘡（Pressure Ulcers，PU），是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]，如在住院期間發(fā)生的壓瘡則稱為醫(yī)院獲得性壓瘡（Hospital-Acquired Pressure Ulcers ，HAPU）[2]。壓瘡的發(fā)生會加重患者的身心痛苦、個人及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能影響原有疾病的預(yù)后以及增加潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險。壓瘡的高發(fā)人群是老年人[3]，在社會老齡化的現(xiàn)狀下，對壓瘡的防治研究成為國內(nèi)外的熱點(diǎn)，發(fā)達(dá)國家已把醫(yī)院獲得性壓瘡作為可預(yù)防的醫(yī)院獲得性不良事件進(jìn)行監(jiān)控[4]。隨著臨床研究的不斷深入，大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防這一觀點(diǎn)已形成專家共識[5]，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院獲得性壓瘡中，I期占36.80%[6]，且大多I 期壓力性損傷是可逆的，因此對壓瘡風(fēng)險因素的準(zhǔn)確識別與評估，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施是降低醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和提高治愈率的關(guān)鍵?，F(xiàn)就早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 壓瘡的形成機(jī)制

認(rèn)識壓瘡并研究產(chǎn)生機(jī)制的歷史可以追溯到16世紀(jì)末，歷經(jīng)幾個世紀(jì)的探索，對壓瘡的認(rèn)識已從單純外力作用下的缺血損傷機(jī)制轉(zhuǎn)為力學(xué)+生理學(xué)（如缺血再灌注損傷等）的綜合機(jī)制[7]。

1.1 壓瘡形成的力學(xué)機(jī)制

目前公認(rèn)的壓瘡?fù)庠诹W(xué)因素主要有壓力、剪切力、摩擦力。

壓力一般來源于體重和附加于身體的力（如肢體固定），當(dāng)壓力經(jīng)皮膚圓錐遞減分布于血管并超過毛細(xì)血管壓力（32mmHg）時，就能阻斷血管，一旦持續(xù)時間超出組織缺氧耐受時限便有可能導(dǎo)致組織壞死，形成壓力性損傷，這就是經(jīng)典的缺血壞死學(xué)說。1958年，Kosiak等學(xué)者通過動物實驗首先闡述了受壓強(qiáng)度與持續(xù)時間的關(guān)系，描述了組織損傷壓力一時間之間的拋物線關(guān)系，即較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短[9]，此后一段時間內(nèi)的主流觀點(diǎn)認(rèn)為壓力的物理性破壞是發(fā)生壓瘡的決定因素[8]。后續(xù)的研究對這一觀點(diǎn)做出了持續(xù)補(bǔ)充，如Ek等發(fā)現(xiàn)人可耐受一定范圍內(nèi)短時間的巨大壓力或較長時間的小量壓力而不引起組織損害，短時間強(qiáng)壓力、長時間較小壓力對組織的損傷作用相同[10]。

剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量，往往作用于深部組織，通過相對位移引起相應(yīng)部位的血管扭曲而阻斷，當(dāng)剪切力足夠大時，甚至可以造成毛細(xì)血管的撕裂，造成較大區(qū)域的組織缺血壞死，形成壓瘡，因此剪切力較垂直壓力更具危害性。

摩擦力是兩物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動形成的力。對人體而言就是身體重心的反方向移動對皮膚的牽拉作用導(dǎo)致表皮上層細(xì)胞和基底層細(xì)胞之間的分離，引起皮膚受損。

臨床工作中，上述三種因素多同時存在，但三者間的協(xié)同與相互作用以及整體效應(yīng)機(jī)制仍存在一定爭議，能夠明確的是剪切力可顯著增加垂直壓力的危害[11]，而摩擦力對皮膚屏障的損害使組織更易受壓力損害。

1.2 壓瘡形成的生理學(xué)機(jī)制

1.2.1 微環(huán)境

微環(huán)境是指皮膚表面或組織的溫度、空氣的相對濕度和皮膚表面流體（汗液、大小便失禁、傷口瘺引流液、皮膚角質(zhì)層水分等） [12]，微環(huán)境的改變能影響皮膚的生理功能，當(dāng)患者因各種原因?qū)е缕つw濕度增加會導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層機(jī)械強(qiáng)度降低，皮膚松弛，局部酸堿度改變，使細(xì)菌易于侵蝕，從而破壞皮膚屏障作用，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險[13]。當(dāng)皮膚表面或組織的溫度升高時，局部代謝增強(qiáng)，能耗增加，如在壓力導(dǎo)致的局部血流灌注減少的條件下，將加重皮膚受損的易感性。影響微環(huán)境的各種因素并非獨(dú)立存在，也無絕對的高低、干濕優(yōu)勢。Guihan等的研究證實了微環(huán)境與皮膚耐受力的聯(lián)系，認(rèn)為過高或過低的溫濕度均對壓傷有負(fù)面影響[14]。2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》首次明確將微環(huán)境控制列為預(yù)防壓傷的新方法[1]。

1.2.2 缺血損傷機(jī)制

缺血性損傷是壓瘡機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說，當(dāng)局部組織長期受壓，毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血缺氧，就會導(dǎo)致一系列生理改變⑴血液流變學(xué)改變：纖維蛋白原含量升高、血小板聚集性增加、微血栓形成;⑵致細(xì)胞學(xué)改變：紅細(xì)胞變形性降低、細(xì)胞膜受損、白細(xì)胞附壁并局部浸潤、細(xì)胞能量代謝障礙;⑶局部組織生理環(huán)境改變：炎性因子、炎性細(xì)胞的釋放與聚集，等等，如果不能及時逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡、組織受損、壓瘡形成。

1.2.3 缺血再灌注損傷機(jī)制

缺血再灌注損傷是指缺血的組織器官恢復(fù)血流后反而導(dǎo)致組織器官損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象。在這一過程中，先是缺血造成一定細(xì)胞的損害及局部生理環(huán)境的改變，當(dāng)恢復(fù)血流及氧供的同時，也提供了大量的電子受體，通過多條途徑使氧自由基爆發(fā)性增加[15]，直接或誘導(dǎo)更多炎性因子、中性粒細(xì)胞的釋放與聚集進(jìn)一步加重原有缺血損害，分子層面導(dǎo)致細(xì)胞線粒體受損，出現(xiàn)能量能量代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而細(xì)胞死亡、組織受損。Kasuya 的一項研究則發(fā)現(xiàn)缺血再灌注時淋巴循環(huán)也將受損，導(dǎo)致代謝廢物的堆積以及產(chǎn)生大量分解組織的酶而加重組織損害[16]。

2 醫(yī)院獲得性壓瘡的風(fēng)險因素

除了上述壓力、摩擦力和剪切力、潮濕等因素與醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生密切有關(guān)外，還有一些與患者以及醫(yī)源性相關(guān)的風(fēng)險因素。

2.1 患者因素

2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》明確指出：灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潮濕度增加、體溫升高、年齡增長、感官認(rèn)知、血液學(xué)指標(biāo)、總體健康狀態(tài)是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險因素[1];Sullivan 等研究發(fā)現(xiàn)老年、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、腦血管病、移動能力受損、營養(yǎng)不良、皮膚健康受損、尿或便失禁、糖尿病和阿爾茨海默病等是最多見的院內(nèi)壓瘡發(fā)生原因[17];國內(nèi)金捷等的研究則顯示學(xué)歷、臥床時間、獨(dú)居、BMI 、自我忽視也是住院患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險因素[18]。研究結(jié)果不盡相同，但互為補(bǔ)充，可能與研究方法、研究對象、不同人群等差異有關(guān)，隨著研究的深入，可預(yù)見的是更多的患者內(nèi)在或外在風(fēng)險因素會被發(fā)現(xiàn)，對臨床有益的提示是：患者內(nèi)、外因素復(fù)雜，存在一定年齡、人種、環(huán)境等差異性，需要重視與區(qū)別，采取對應(yīng)護(hù)理措施。

2.2 醫(yī)源性因素

2.2.1護(hù)理因素

監(jiān)控醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和降低其發(fā)生作為患者安全和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)[19]，護(hù)理在其中起著關(guān)鍵作用，是護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)之一。美國2013年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)：當(dāng)護(hù)理時間減少時，院內(nèi)壓瘡呈上升趨勢，當(dāng)護(hù)理時間增加時，院內(nèi)壓瘡呈下降趨勢[20]，足見合理分配、管理護(hù)理資源，保障患者充足護(hù)理時間的重要性。同期國內(nèi)12家綜合醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：不同科室的護(hù)士對Braden量表使用、識別壓瘡分期的能力、減壓工具使用存在明顯差異性[21]，說明護(hù)理人員的壓瘡知識掌握度及對壓瘡的主觀關(guān)注度不足，這直接導(dǎo)致壓瘡防治工作的一定盲區(qū)，加上常見的護(hù)理人員護(hù)理操作不規(guī)范而導(dǎo)致壓瘡壓力風(fēng)險因素的出現(xiàn)都會增加醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率，為此應(yīng)建立醫(yī)院規(guī)范合理的壓瘡管理機(jī)制;成立專業(yè)小組指導(dǎo)工作;合理使用壓瘡評估表及減壓設(shè)施;采取理論與實踐相結(jié)合的方法培訓(xùn)臨床護(hù)士;采取循證護(hù)理對策;標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作是減少醫(yī)源性因素的主要舉措。南京軍區(qū)總院采取上述類似措施醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率由干前的1.90%降至干預(yù)兩年后的0.25%[22]。

2.2.2手術(shù)獲得性壓力性損傷

手術(shù)獲得性壓力性損傷（Intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）目前沒有統(tǒng)一的定義，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將其定義為：一種術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)。美國全國性研究數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)獲得性壓力性損傷平均發(fā)生率8.5%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的42%[23]，麻醉類型、手術(shù)體位、手術(shù)類型、手術(shù)時間等都是其發(fā)生風(fēng)險因素[24]。對手術(shù)獲得性壓力性損傷的研究方興未艾，已報道各種風(fēng)險因素仍需要循證醫(yī)學(xué)驗證。

2.2.3醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（Medical device related pressure ulcer， MDR PU）是2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》首次提出，指為了診斷和治療而有計劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。在臨床工作中，患者常使用較多的醫(yī)療器具如心電監(jiān)護(hù)、吸氧面罩、呼吸機(jī)、氣管切開導(dǎo)管、各種約束裝置及矯正器等，在與皮膚接觸部位均有可能受到壓力性損傷，目前臨床護(hù)士對MDR PU的關(guān)注仍不足，需要引起重視。

3 醫(yī)院獲得性壓瘡的早期預(yù)測及識別方法

3.1 壓瘡危險評估量表

壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS）是對患者的高危因素進(jìn)行預(yù)測、評估，以提高醫(yī)務(wù)人員的壓瘡防范意識，同時為護(hù)理措施提供依據(jù)，采取不同的RAS來準(zhǔn)確、客觀、快速的評估識別壓瘡高危人群，是公認(rèn)的有效方法。目前用于評估壓瘡危險的量表較多，如Norton量表、Waterlow 量表、Braden量表等，經(jīng)過信、效度檢測并被推薦在全球應(yīng)用最廣泛的為Braden量表[25]，國內(nèi)主流使用的RAS也是Braden量表，但是Braden量表忽略了患者年齡、基礎(chǔ)疾病等諸多可能導(dǎo)致患者壓瘡發(fā)生的多個因素，并不能涵蓋所有人群。2012年Tescher等再次評估了Braden量表，認(rèn)為有良好的效度和預(yù)測能力[25];王彩鳳等的研究則認(rèn)為量表信度較高但預(yù)測能力偏低[26];一項前瞻性的壓瘡診斷研究的Meta 分析結(jié)論是：Braden 量表作為單獨(dú)指標(biāo)對壓瘡的預(yù)測有效性為中等水平[27]。2016年的一項研究[28]報道了Braden 量表評分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分預(yù)測壓瘡發(fā)生的價值，結(jié)論是Braden 量表評分預(yù)測壓瘡發(fā)生的特異度不高，Braden 量表評分聯(lián)合 APACHEⅡ評分能更好地預(yù)測壓瘡發(fā)生情況。這說明不同的使用者、不同的使用對象會影響RAS的評估結(jié)果，沒有一個量表能達(dá)到100%地準(zhǔn)確預(yù)測、篩選高?；颊?，需要結(jié)合臨床綜合評估。

3.2 輔助技術(shù)的使用

隨著對壓瘡機(jī)制的深入研究，近年來高頻超聲熱成像技術(shù)、皮下濕度監(jiān)測、近紅外光譜、超聲彈性成像與磁共振彈性成像等技術(shù)在早期壓力性損傷識別中的應(yīng)用越來越多[29]，但需要更多循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行驗證及評價。

4 展望

壓瘡評估是住院患者入院護(hù)理的第一步，醫(yī)院獲得性壓瘡是可以預(yù)防的，國內(nèi)外均在開展以“減少院內(nèi)壓瘡至零發(fā)生”為目標(biāo)的預(yù)防研究[22]，準(zhǔn)確的評估能有效指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，掌握壓瘡形成的機(jī)制，合理使用壓瘡危險因素評估量表，適度借助輔助技術(shù)，結(jié)合臨床才能提高壓瘡預(yù)測、評估準(zhǔn)確率。相信隨著壓瘡基礎(chǔ)生理研究的深入，工程技術(shù)的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)、人工智能的引入，將會更為準(zhǔn)確、高效的早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡。

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課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報書（踝肱指數(shù)聯(lián)合 Braden 量表預(yù)測醫(yī)院獲得性壓瘡的臨床價值）

合同編號：Z20200797