三種機械化學(xué)排齦法對齦下邊緣的應(yīng)用效果觀察

趙 曉 亓 霞 王淑欣 吳峻嶺

修復(fù)體的邊緣適合性對修復(fù)體長期功能的維持和基牙牙周組織的健康有著極其重要的影響。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)固定修復(fù)后因冠邊緣適合性不良而引起的基牙繼發(fā)齲、牙齦紅腫出血甚至退縮等問題。多數(shù)學(xué)者認為修復(fù)體邊緣應(yīng)置于易被清潔的區(qū)域，因此齦上邊緣設(shè)計被認為最符合生理要求［1］。但在某些特殊情況下，如美學(xué)區(qū)的修復(fù)、缺損已達齦下或者臨床冠過短時，齦下邊緣設(shè)計成為首選。此時，排齦是獲得高質(zhì)量清晰印模、提升修復(fù)體邊緣適合性及遠期臨床療效的有效保證。機械化學(xué)法具有安全有效且易掌握的優(yōu)點［2］，因此成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的排齦方法，其主要包括排齦線配合藥物法和無線排齦法等［3］。盡管學(xué)者們對不同排齦方法進行了大量的評價研究［4,5］，但是涉及患者主觀感受、醫(yī)師操作可控性等臨床效果評價卻鮮見報道?；诖?，本文擬通過對2019年1月至2019年12月收治的132例齦下邊緣冠修復(fù)患者的分組研究及體外模擬排齦操作的可控性評價等，探討三種機械化學(xué)排齦法對齦下邊緣的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 研究對象 該臨床研究為前瞻性研究，已獲山東大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會批準（批準編號NO.20190104）。選取2019年1月至2019年12月在山東大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科就診的共132例齦下邊緣單冠修復(fù)病例。其中男59例，女73例，年齡19-59歲，共計132顆牙，前牙75例，后牙57例。

納入標準：患牙擬行單冠修復(fù)且齦下邊緣范圍至少包含1個軸面；無任何系統(tǒng)性疾病包括高血壓、出血性疾病等；兩周內(nèi)未服用抗凝血藥物；患牙牙周組織健康，或者經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后無探診出血。排除標準：齦溝深度不足1mm、游離齦菲薄、齦組織緊張度較大；缺損達齦下過深，距離齦溝底不足1mm。與患者進行交流溝通后，患者知情同意。

采用隨機數(shù)表法將陸續(xù)就診患者隨機分為A、B、C三個組。分別按以下方法進行排齦操作：A組為排齦線+25%氯化鋁凝膠；B組為Traxodent止血排齦膏（含15%氯化鋁）；C組為排齦線+Traxodent止血排齦膏（含15%氯化鋁）。

1.2 實驗材料Ultrapak不含藥物排齦線（#000,#00, #0, #1, #2，Ultradent公司，美國），專用排齦器（GCPYD 1，豪孚迪醫(yī)療器械（上海）有限公司），ViscoStat clear 25%氯化鋁凝膠（Ultradent公司，美國），Traxodent止血排齦膏（Premier公司，美國），美佳印加成型硅橡膠印模材料（彈性體印模材料3型，上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司），日進高級Ⅰ型教學(xué)仿頭模系統(tǒng)。

1.3 實驗方法

1.3.1 針對患者的排齦操作 患者牙體預(yù)備結(jié)束，制取印模之前，由同一醫(yī)師進行相應(yīng)的排齦操作。

A組：根據(jù)齦溝深度選取合適型號的排齦線，于排齦前20min將其充分浸潤在25%氯化鋁凝膠中備用。采用雙線排齦法［6］，5min后取出第一根排齦線，加壓水徹底沖洗齦溝內(nèi)藥物。B組：排齦前用氣槍沿牙長軸方向輕輕吹干患牙及周圍組織，按照產(chǎn)品說明書將排齦膏沿著齦溝方向注射一圈，注射頭勿伸到齦溝內(nèi)。5min后加壓水徹底沖洗。C組：根據(jù)齦溝深度選取合適型號的排齦線，于排齦前20min將其充分浸潤在生理鹽水中備用。將排齦線采用雙線排齦法壓入齦溝，再將排齦膏沿著齦溝方向注射一圈。5min后加壓水沖掉排齦膏，取出第一根排齦線，再次以加壓水徹底沖洗。三組排齦后均采用二次印模法制取硅橡膠印模。

1.3.2 評價方法 印模質(zhì)量評價：由同一口腔技師通過肉眼、放大鏡（x2）及探針對印模進行評價。評價標準［7］如下：（1）滿意：印模表面光滑，肩臺連續(xù)無可探出的間斷感，牙體組織與齦組織間有一肉眼可分辨的界限，無滲血，印模邊緣清晰、無斷裂。（2）基本滿意：印模表面比較光滑，肩臺基本連續(xù)無可探出的間斷感，牙體組織與齦組織間有一肉眼可分辨的界限，可有輕微滲血，但不覆蓋牙預(yù)備體表面，印模邊緣清晰，無明顯斷裂。（3）不滿意：印模上肩臺不連續(xù)、粗糙，軟硬組織界限肉眼不能分辨，有明顯出血覆蓋牙預(yù)備體，印模邊緣不清、有斷裂。

患者疼痛度評價：取模后，請患者即刻填寫視覺模擬量表（Visual analogue scale, VAS)，評分標準［8］為：無痛感：0分；微痛：3分及以下；疼痛加?。?-6分；劇痛：7-10分。

仿頭模模擬操作與可控性評價：為避免因醫(yī)師操作水平對研究造成的影響，特選取我院10名不同專業(yè)技術(shù)職稱的修復(fù)專業(yè)醫(yī)師在仿頭模上模擬操作，并進行可控性評價，然后進行受試者自身對照的配伍組方差分析。本研究使用正常成人牙列模型，含28顆樹脂牙，該牙列模型模擬人體參數(shù)，采用磁鐵吸附固定，軟質(zhì)硅膠牙齦模擬自然、健康的牙齦狀態(tài)，齦緣位于釉牙骨質(zhì)界冠方，緊貼牙面，齦乳頭充填楔狀隙。操作前由同一名經(jīng)驗豐富的口腔修復(fù)醫(yī)師對11牙進行全瓷冠標準化牙體預(yù)備，唇側(cè)邊緣預(yù)備至齦下0.5mm，近遠中及舌側(cè)邊緣預(yù)備至平齦位置，以充分模擬齦下邊緣狀態(tài)。分別按照1.1中A、B、C組準備三套器材（排齦線統(tǒng)一提供#00，#1），醫(yī)師分別進行三組排齦操作，每操作完一組，醫(yī)師休息半小時；由助手對模型進行充分清潔、干燥后再進行下一組操作。三組操作均結(jié)束后，醫(yī)師填寫排齦操作可控性評價表（見表1，百分制），含10項內(nèi)容，共計100分。由醫(yī)師對每一項進行主觀打分，最后計算總分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 26統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，印模質(zhì)量評價和VAS評分采用秩和檢驗，操作可控性評價采用配伍組方差分析，檢驗水準（雙側(cè)）設(shè)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 印模質(zhì)量評價 印模質(zhì)量評價結(jié)果如表2所示。通過對各組模型進行觀察和評分，經(jīng)秩和檢驗，總體比較有差異（統(tǒng)計值=12.820，P＜0.05）。兩兩比較顯示C組排齦線+排齦膏聯(lián)用明顯優(yōu)于A組排齦線+氯化鋁凝膠和B組排齦膏（P＜0.05），A組和B組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 患者疼痛度評價 患者對三種排齦方法的VAS評分，A組排齦線+氯化鋁凝膠為3.63±1.31，B組排齦膏最低，為0.84±0.96，C組排齦線+排齦膏聯(lián)用最高，為3.67±1.38。經(jīng)正態(tài)性檢驗，3組VAS評分均不符合正態(tài)分布，所以采用秩和檢驗。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，患者對三種排齦方法的VAS評分有統(tǒng)計學(xué)差異（統(tǒng)計值=71.009，P＜0.05）。兩兩比較顯示B組排齦膏明顯低于A組排齦線+氯化鋁凝膠和C組排齦線+排齦膏聯(lián)用（P＜0.05），A組與C組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 醫(yī)師操作可控性評價 醫(yī)師操作可控性評價結(jié)果如表3所示。經(jīng)檢驗，3組評分均符合正態(tài)分布，且方差齊。通過對3組操作的可控性評分進行配伍組方差分析，總體比較有差異（F=111.054，P＜0.05）。兩兩比較顯示發(fā)現(xiàn)B組排齦膏明顯高于A組排齦線+氯化鋁凝膠和C組排齦線+排齦膏聯(lián)用（P＜0.05），A組與C組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 排齦操作可控性評價表

表2 不同處理組印模質(zhì)量統(tǒng)計表

表3 操作可控性評分統(tǒng)計表

3.討論

由于健康的游離齦邊緣是可被推移的，排齦可使游離齦向側(cè)方及根方移位；加之牙齦的黏彈性特質(zhì)，外力去除后牙齦并不會立即回復(fù)到原始位置，這樣排齦后游離齦與預(yù)備體的邊緣之間會形成暫時性的間隙［9］。排齦技術(shù)能夠提高印模制取的精確度，是完成高質(zhì)量修復(fù)的關(guān)鍵步驟之一；另外，修復(fù)體粘接前進行排齦，還有助于隔離齦溝液的污染和便于去除多余的粘接劑，從而提高臨床粘接質(zhì)量［4］。目前，常用的排齦方法主要有機械法、機械化學(xué)法和外科法等［10］。機械排齦法是指在齦溝內(nèi)放置某種不含化學(xué)試劑的材料，利用機械力量使牙齦組織發(fā)生移位的方法，包括利用排齦線、排齦膏、排齦硅橡膠、海綿狀排齦條等。但是在排齦時，往往會有出血或齦溝液等問題，從而影響印模的質(zhì)量，所以常需要配合化學(xué)藥物的使用，起到牙齦收斂止血和維持牙齦分離的作用，即本文所研究的機械化學(xué)法。常用的化學(xué)藥物有擬交感胺類血管收縮藥和收斂劑兩大類，前者主要包括鹽酸腎上腺素、鹽酸四氫唑啉等；后者主要包括氯化鋁、硫酸鐵等［11，12］。盡管擬交感胺類血管收縮藥物可以取得不錯的排齦效果，但是存在引起全身副反應(yīng)的可能，對于有心血管疾病的患者應(yīng)當謹慎使用，所以在本研究中，我們選用更為安全的氯化鋁凝膠。氯化鋁屬于收斂劑類排齦藥物，其作用機制是通過使牙齒游離齦黏膜及黏膜下組織中的蛋白質(zhì)沉淀，抑制血漿蛋白經(jīng)毛細血管滲出，具有一定的組織收縮作用和較低的滲透性，能夠減少出血和齦溝液滲出［13，14］。

良好的印模質(zhì)量是提升修復(fù)體邊緣適合性及遠期臨床療效的有效保障。本研究中印模質(zhì)量評價結(jié)果顯示，排齦線加氯化鋁凝膠與含氯化鋁的排齦膏均能達到一定的排齦效果，二者的印模質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這與馮云枝等的研究結(jié)果一致［15］。但在實際臨床中，經(jīng)常出現(xiàn)某些缺損齦下部分位置較深，或者操作空間受限的情況，排齦膏在注射時不能對齦溝底部產(chǎn)生足夠的擠壓力，從而造成齦溝寬度打開不足，牙與齦組織之間的界限不甚清晰；而當牙齦較厚，或者游離齦塌陷時，排齦線無法對牙齦形成有效支撐，導(dǎo)致印模材料不能順利流入齦溝內(nèi)，造成印模缺陷，所以單用排齦線或排齦膏在某些情況下難以取得高質(zhì)量的印模。因此本研究采用排齦線與排齦膏聯(lián)合應(yīng)用的辦法，結(jié)合排齦線的機械排開作用與排齦膏的止血、吸濕和支撐作用，有效克服單一使用的弊端，結(jié)合二者優(yōu)勢來解決某些疑難取模問題。研究結(jié)果證明，排齦膏與排齦線聯(lián)用所取得的印模質(zhì)量十分理想，明顯優(yōu)于單用含氯化鋁排齦線或排齦膏（P＜0.05）。

另外，在保證印模質(zhì)量的前提下，患者的舒適度也是臨床操作中要重點考慮的問題。從患者疼痛度方面來看，與使用器械將排齦線壓入齦溝不同，使用排齦膏操作過程基本無痛感，患者感到比較舒適，本研究中患者的VAS評分統(tǒng)計結(jié)果也證實了這一點。由于牙齦組織比較脆弱，若在齦溝內(nèi)施加1N/mm2的壓力會導(dǎo)致牙齦上皮附著受損，而施加2.5N/mm2的壓力則會導(dǎo)致牙齦上皮附著斷裂［16］。排齦線在齦溝內(nèi)產(chǎn)生的局部壓力通常在2.5-5N/mm2，且很難控制［5］，所以使用排齦器排齦時容易造成牙齦上皮附著的損傷，造成疼痛和出血。而排齦膏產(chǎn)生的壓力在0.1-1N/mm2之間，其利用主要成分高嶺土本身的重力排開牙齦，不會對牙齦造成損傷，從而有效避免了患者的疼痛感［5］。再者，除了患者疼痛度外，醫(yī)師的操作可控性也是另外一個考量指標。本研究結(jié)果顯示，排齦膏的操作可控性明顯高于排齦線加氯化鋁凝膠組和排齦線+排齦膏聯(lián)用組（P＜0.05），分析原因，排齦膏操作簡單、無需額外器械，醫(yī)生的主觀感受較好。而排齦線排齦過程復(fù)雜、技術(shù)難度較高、受到患者體位等影響，不利于醫(yī)師掌握和操控，技術(shù)可控性較差。

作為固定修復(fù)中一項傳統(tǒng)的操作，排齦技術(shù)發(fā)揮著極其重要的作用，也是良好臨床修復(fù)效果的保障。因此，本研究從印模質(zhì)量、患者疼痛度和操作可控性等方面綜合分析了三種臨床常用的機械化學(xué)排齦法在齦下邊緣中的應(yīng)用效果。在本研究條件下，結(jié)果表明，排齦膏在患者舒適度和醫(yī)師的可操控性方面有著明顯優(yōu)勢，而且其單次取得滿意印模的概率較高，可作為臨床推薦；雖然排齦膏與排齦線聯(lián)合應(yīng)用可取得理想的印模，但因其操作可控性差及患者疼痛感強等原因，不建議在首次排齦時使用，可作為在單用排齦膏無法獲得理想印模時的候選方案。

但是，本研究僅做了初步探索，接下來應(yīng)該集中在修復(fù)體的密合度及更大樣本量的觀測上。此外，因為口內(nèi)實際排齦操作難度受患者個體差異的影響較大，所以為了保證多人多次操作的可對比性，使研究結(jié)果更加客觀，本文中排齦操作可控性的評價采用了仿頭模、硅膠牙齦等進行體外實驗，這與口內(nèi)實際狀況會有一定差別，后續(xù)研究將重點關(guān)注口內(nèi)實際狀況下排齦操作難度的對比研究。