白麗霞，李 靜

(1.河北燕達陸道培醫(yī)院，河北 三河 065201；2.四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，四川 成都 610000)

白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病，常見治療方式包括干細胞移植和放、化療，化療常用藥物會對神經(jīng)功能產(chǎn)生副作用，影響患者軀體功能[1]。較高的身體表現(xiàn)水平使患者在治療時耐受更強的化療，有助于提高生存率和康復(fù)機會[2]。早期研究指出運動可影響循環(huán)炎癥因子和抗炎細胞因子，其機制可能為運動使天然骨髓細胞對氧化應(yīng)激敏感而抑制其凋亡，并增加骨髓腔內(nèi)細胞的維持，以提高白血病患者生存率[3]。目前研究證明，運動療法可以提高癌癥患者的身體和心理健康，改善心血管系統(tǒng)的氧轉(zhuǎn)換，增強心肺功能、肌肉力量，現(xiàn)已被作為一種幫助癌癥患者從去功能化恢復(fù)的有效手段[4]。本文旨在總結(jié)國內(nèi)外已有相關(guān)研究，以期為此領(lǐng)域提供參考。

1 白血病發(fā)生率及常見并發(fā)癥

在我國，白血病發(fā)生率為2.76/10萬，其中最常見為急性白血病(acute leukemia，AL)。經(jīng)過系統(tǒng)治療后，AL(除外急性早幼粒細胞白血病，M3型)完全緩解率可達70%～90%，3～5年無病生存率達30%～60%[5]。移植術(shù)雖然能顯著提高患者的生存率，但其長期生活質(zhì)量較低，主要包括身體和功能能力、社會和心理適應(yīng)能力下降[6]。在移植期間產(chǎn)生的副作用，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、疲勞等，以及不活動會增加患者身體去功能化的風險[6]。此外，放、化療藥物使用，使白血病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增高，如肌肉力量下降、粗大和精細運動功能受損、骨壞死和疲勞，這些結(jié)果在診斷時很明顯，特別是在治療的早期階段[1]。Akyay等強調(diào)，與診斷期相比，在誘導期結(jié)束時，患者的耐力、力量和功能移動性較差[7]。患者完成常規(guī)治療后，疲勞、低氧和缺乏力量等癥狀可能會持續(xù)存在，導致幸存者活動減少，與健康的同齡人相比，肥胖的風險更大[3]。此外，肌肉無力和活動能力下降總是導致與健康相關(guān)的生活質(zhì)量差、自尊心和自我效能感缺失[8]。心理壓力(如焦慮、抑郁)強化了這種負面影響，并直接影響患者功能恢復(fù)及長期生活質(zhì)量[9]。

2 白血病康復(fù)運動處方

個體的功能水平取決于心肺運動功能和肌肉力量，這兩個因素都能顯著影響疲勞和功能表現(xiàn)進而與患者日常生活活動和生活質(zhì)量密切相關(guān)。Padilha等研究指出，在急性期進行阻力訓練可以抵消治療期間力量的實質(zhì)性損失[9]?？棺栌柧殞毙园籽』颊叩寞熜а芯肯鄬p少，Wehrle等研究將29例白血病患者隨機分為對照組和試驗組，試驗組患者每周進行3次耐力訓練，每次30～45分鐘，結(jié)果指出阻力訓練是誘導化療期間運動的關(guān)鍵組成部分，有助于提高患者最大力量，同時也提高耐力，即使在強化治療期間。因此，建議白血病患者在誘導化療中整合運動，特別是基于抵抗的訓練，以保護AL患者的身體能力和功能狀態(tài)[10]。Baumann等將干預(yù)組進行基于自行車的有氧訓練，每天兩次，每次10～20 min，同時，每天參加兩次日常生活訓練活動，這些訓練包括走路、踏步和伸展運動。該訓練計劃從移植前6天開始，每周持續(xù)5天，一直持續(xù)到出院前一天，結(jié)果顯示有氧訓練有助于提高患者移植術(shù)后氧轉(zhuǎn)化功能，改善身體功能[11]。Furzer等研究進行一項混合訓練，干預(yù)組的患者接受有氧訓練和抗阻訓練，每次訓練包括前期熱身和最后放松，有氧訓練的時間為30分鐘，訓練強度通過最大心率控制(最高可達70%～85%)；抗阻訓練包括八項針對主要肌肉群的練習(每項三組，每組10～15次重復(fù))，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量、身體功能均有顯著改善[12]。此外多項研究指出，白血病患者運動處方應(yīng)包括有氧訓練和耐力訓練，它們對患者的功能、肌肉耐力、疲勞、壓力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量均有積極影響[3，13]。目前，缺乏高質(zhì)量隨機對照研究比較不同運動項目的療效差異，在保證患者可行性和安全性的基礎(chǔ)上，建議運動處方應(yīng)包括有氧訓練和阻力訓練。

3 白血病康復(fù)評估指標

3.1 生活質(zhì)量生活質(zhì)量(quality of life，QOL)是描述白血病患者健康和功能狀況，臨床醫(yī)務(wù)工作者評價治療效果，制定臨床決策和判定預(yù)后常用指標。健康調(diào)查問卷(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)用于血液病的信度和效度具有較好的內(nèi)部一致性[14]，該量表包括軀體功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度和1項健康變化自評(health transition，HT)，其中軀體健康總評(physical component summary，PCS)包括PF、RP、BP和GH4項，精神健康總評(mental component summary，MCS)包括VT、SF、RE和MH4項，HT用于評價過去1年內(nèi)健康變化，評分不計入總分。根據(jù)各條目不同的權(quán)重計分，每個維度計算各條目積分之和，得到各維度的積分，再轉(zhuǎn)換為0～100的標準分。綜合評分為8個維度評分之和，評分越高，表明QOL越好。

3.2 疲勞推薦使用多維疲勞量表(MFI-20)進行疲勞測量。MFI-20有五個分量表，共 20 個條目，包括一般疲勞、體力疲勞、腦力疲勞、活動量減少和動力減少5個因素，每個因素包含4個條目，每個因素均有正、反的表述，每個條目用5級評分，1分為完全不符合，5分為完全符合，五個分量表的得分在4到20分，該量表得分綜合在一起表示總體疲勞狀態(tài)，總體疲勞得分在 20 ～ 100分，分值越高提示疲勞程度越嚴重。目前該量表被推薦應(yīng)用于各種疾病疲勞程度的測量，包括癌癥、慢性阻塞性肺疾病等，具有較高信度和效度[15]。

3.3 身體功能白血病患者身體功能的評估包括靜息生理參數(shù)、心肺功能和肌肉力量，靜息生理參數(shù)包括身體質(zhì)量指數(shù)、心率、血壓和血氧飽和度，推薦在每次評估時收集，有氧適能(VO2peak)推薦采用經(jīng)過驗證的跑步機或功率自行車進行最大運動測試來評估[16]。心肺功能推薦通過6分鐘步行試驗測量[17]。肌肉功能中握力由測力計測量，下身力量由計時10椅站立測試評估[18]。治療過程中推薦使用Borg量表進行運動強度評估，這是一種常用的定量測量方法，Casillas等推薦使用Borg量表來衡量功能訓練的強度，以匹配患者的主觀感受，即從輕微艱苦到劇烈艱苦[19]。有研究推薦使用Borg量表對異體干細胞移植患者的耐力和抗助運動能力評分[20]。在移植前后的患者進行阻力訓練時，隨著負荷強度的增加，Borg評分也隨之增加。此外，在移植前后的患者運動耐受試驗中發(fā)現(xiàn)Borg評分與心率和負荷強度相關(guān)，Borg量表能準確客觀確定患者接受運動療法的強度。

3.4 心理健康研究證實14項醫(yī)院焦慮和抑郁量表(14-item hospital anxiety and depression scale，HADS)評估癌癥患者的心理健康具有較好的靈敏度和特異性，該量表也具有較好的信、效度[21]。該量表包括焦慮和抑郁2個亞量表，每個亞量表分別由 7個條目組成(0～3 分/條目)，焦慮和抑郁的最高分均不超過21 分，最低為0分；焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為：0～7分為陰性；8～10為輕度；11～14分為中度；15～21分為重度。

4 白血病康復(fù)療效分析

4.1 運動功能多項研究表明運動療法對白血病患者的運動功能恢復(fù)具有積極意義。Jarden將70例化療后急性白血病患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組接受12周的運動鍛煉和家庭運動指導，運動鍛煉包括每周在監(jiān)督下進行3小時+ 30分鐘有氧訓練(70%～80%的中到高強度)以及手負重的力量訓練和放松運動；家庭運動指導包括一個帶計步器的自主家庭步行計劃和病情咨詢與指導。通過6 WMT、最大攝氧量、坐-站測試和二頭肌彎曲來評估體能和功能表現(xiàn)，結(jié)果顯示干預(yù)組在所有評估指標上的改善均顯著高于常規(guī)組[22]。Knols等研究發(fā)現(xiàn)，12周阻力和有氧運動療法可以顯著改善移植術(shù)后患者下肢肌肉力量與功能性運動能力[23]。Wiskemann等研究也指出運動有助于改善白血病移植術(shù)后下肢運動功能[24]。傳統(tǒng)觀點對白血病患者的普遍建議是休息和避免高強度運動，而未考慮制動對患者產(chǎn)生的不利后果。這一建議可能的理論依據(jù)為患者所遭受的血細胞減少會導致運動表現(xiàn)能力減弱的特性，但最新研究支持白血病患者適當進行運動療法，以提高患者的心肺耐力[14]。推薦在患者穩(wěn)定且安全的情況下，對不同期白血病患者制定適當運動訓練處方。

4.2 疲勞白血病患者在移植和化療后經(jīng)歷了較大的生理和心理痛苦，后期并發(fā)癥包括身體機能下降和嚴重的疲勞。運動療法對癌癥相關(guān)性疲勞是一種潛在的重要干預(yù)措施。Wiskemann等給予造血干細胞移植術(shù)后患者在入院前、住院期間和出院后6～ 8周接受以家庭為基礎(chǔ)的功能訓練，訓練處方包括每周3次耐力訓練(住院期間最多5次)和2次有氧訓練，熱身、放松和伸展運動(例如，走路/踮起腳尖)，有氧訓練主要為20 ～ 40 min快走，住院期間為騎自行車和踏車行走，耐力訓練包括對上肢和下肢使用不同強度的彩色彈力帶(8～20次重復(fù)，2或3組)，結(jié)果顯示該組患者在疲勞得分方面有了顯著的改善(運動組提高了15%，而對照組下降了28%)[24]。Caroline等發(fā)現(xiàn)12周的中到高強度運動干預(yù)，有助于緩解患者的一般疲勞和軀體疲勞，對患者疲勞改善具有積極作用[25]。

4.3 心理健康患者的心理健康一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題，方荸薺等研究指出造血干細胞移植后患者不僅存在焦慮和抑郁，且心理問題主要存在移植成功2年內(nèi)[26]。研究提出白血病患者情緒反應(yīng)激烈，治療過程中承受較大壓力，社會適應(yīng)能力降低，對醫(yī)療水平及精神援助方面的需求較高，同時不良情緒嚴重影響疾病的康復(fù)，不利于疾病的治療及預(yù)后[26]。目前，對于白血病患者心理健康的干預(yù)普遍推薦進行心理認知治療，該治療方法的療效得到各級專家普遍認同[27]。關(guān)于運動療法對白血病患者心理健康的療效尚存在較多爭議，Knips等進行一項Meta分析結(jié)果顯示運動療法對白血病患者抑郁情緒的療效具有不確定性，需要進行一步研究[28]。Jarden等進行一項隨機對照試驗顯示，運動和咨詢聯(lián)合治療患者運動能力、身體活動水平、生活質(zhì)量和心理健康有顯著療效[29]。但值得注意的是該研究對心理健康的療效可能來源于咨詢，而不是單純的運動療法。目前，缺乏運動療法對白血病患者心理健康的高質(zhì)量隨機對照研究，該療效有待進一步探討。

4.4 生活質(zhì)量多項研究指出，白血病患者生活質(zhì)量普遍較低，且影響因素較多，通過綜合治療提高生活質(zhì)量是白血病患者全面康復(fù)的嚴峻挑戰(zhàn)。Streckmann等進行一項隨機對照試驗，將61例患者分為對照組和干預(yù)組，治療周期36周，每周進行兩次的感覺運動療法、耐力訓練和力量訓練，結(jié)果顯示運動是一種可行且有效的支持治療方法，它有助于改善患者的生活質(zhì)量，減少治療引起的副作用，改善患者的身體狀況、神經(jīng)肌肉功能、平衡控制和心血管健康，全面提高生活質(zhì)量[30]。Furzer等進行一項隨機對照試驗，將白血病術(shù)后患者采用12周有氧運動和阻力訓練聯(lián)合干預(yù)處方，結(jié)果顯示無論是在治療后立即還是延遲到12周，干預(yù)組的生活質(zhì)量及軀體功能均有顯著改善[12]。運動療法已被多項研究證明是一種安全有效的康復(fù)策略，可以緩解疾病和治療產(chǎn)生的主要副作用，以提高患者整個生存期間生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

5 結(jié)論

運動對免疫系統(tǒng)具有有益作用得到廣泛認可，而免疫防御在抑制腫瘤生長方面起著重要的作用[31]。美國運動醫(yī)學學院呼吁在所有形式的癌癥中避免不運動，即使是那些治療困難或預(yù)后不良的癌癥。因此，定期做運動，而不是臥床休息或不做任何功能活動。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)專注于為患者提供恰當運動訓練處方，幫助其從運動中獲得更佳恢復(fù)?？傊?，運動療法對白血病患者的療效得到越來越多醫(yī)務(wù)工作者的認可，不僅能改善患者的軀體功能，同時對疲勞和生活質(zhì)量也有一定療效，值得臨床推廣，但運動療法對白血病患者心理健康的療效有待更多高質(zhì)量臨床研究進一步佐證。