金吉林，韋瑩玨，俞少琛，石武祥

（1.桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣西 桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004）

0 引言

衛(wèi)生的洗手方法，常用的有七步洗手法、六步洗手法、五步洗手法。進(jìn)行手衛(wèi)生可將手部菌落總數(shù)由0～708cfu/c ㎡降為 0～216.4cfu/c ㎡，其中六步洗手法可減少手部帶菌90%以上。做好手衛(wèi)生是降低手部細(xì)菌污染最簡單有效的方法。

衛(wèi)生的洗手行為作為預(yù)防感染，保持健康的基本途徑，已經(jīng)被證實與手足口病[1,2]、腹瀉[3,4]、流感[5,6]、寄生蟲病[7]等的患病有重要影響，廣泛的影響著人們的生活。2019 年底新型冠狀病毒感染的1、3-8 各版本肺炎防控公眾預(yù)防指南匯編中也指出不同人群、不同地點預(yù)防COVID-19 的感染，應(yīng)隨時保持手衛(wèi)生[8]。促進(jìn)居民洗手行為預(yù)防各類手傳播疾病，對保護(hù)人民群眾健康很有必要。本文主要從個人、家庭、環(huán)境等層面以及各種干預(yù)措施影響居民洗手行為的研究進(jìn)行綜述，為相關(guān)部門制定與改善居民洗手行為有關(guān)的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，更好預(yù)防包括新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的各類可經(jīng)手傳播的疾病；也為與衛(wèi)生洗手行為有關(guān)的研究尋找可能的方向。

1 個體差異影響洗手行為差異

1.1 不同性別居民衛(wèi)生洗手習(xí)慣有差異

女性的衛(wèi)生洗手行為習(xí)慣優(yōu)于男性。Rachel 等[9]對基于社會規(guī)范理論的調(diào)查評估了255 名大學(xué)生的洗手頻率和對同伴洗手的看法得研究中發(fā)現(xiàn)，女性洗手的頻率明顯高于男性（P=0.043)，研究者認(rèn)為性別是洗手頻率的重要決定因素。與Rachel 的研究一致，周琦等[10]發(fā)現(xiàn)在學(xué)?；蛟诩页詵|西前或如廁后，女生洗手的衛(wèi)生行為表現(xiàn)均優(yōu)于男生，χ2值分別為 37.836，49.368，38.564，54.855（P值均＜0.05)。Tao 等[11]在對中國成年人洗手行為的橫斷面的研究中也發(fā)現(xiàn)女性比男性有更好的洗手習(xí)慣。這種結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于女性的社會屬性被倫理和道德定義為講衛(wèi)生、愛干凈的代表等。

1.2 受教育程度是洗手行為習(xí)慣存在差異的因素

對小學(xué)生而言，所在年級是洗手行為產(chǎn)生差異的因素。在對越南北部六所中小學(xué)和四個民族村莊的家中進(jìn)行的洗手行為規(guī)范表現(xiàn)的調(diào)查中，數(shù)據(jù)表現(xiàn)為，在推薦時間（30-60 秒）洗手的學(xué)生比例為58%，這一比例隨著年級的增加而增加（從一年級的34% 增加到七年級的67%；P＜0.05）。自我報告用肥皂洗手在高年級（4 年級對1 年級：OR=4.14,95%CI:2.00-8.56；7 年級對1 年級:OR=7.76，95%CI:3.67-16.4）中更為常見, 說明年級越高洗手行為的表現(xiàn)越好[12]。與之不同，周琦[10]對小學(xué)生洗手行為的研究顯示，對小學(xué)生而言，不同的洗手項目在有特定的年級特征。在家的洗手衛(wèi)生行為，五年級學(xué)生吃東西前經(jīng)常洗手或每次洗手的合計比例最高(58.67%),六年級學(xué)生在家上廁所后經(jīng)常洗手或每次洗手的合計比例最高(74.70%)，在學(xué)校的洗手衛(wèi)生行為，五年級學(xué)生吃東西前經(jīng)常洗手或每次洗手的合計比例略高(46.25%),六年級學(xué)生在學(xué)校上廁所后經(jīng)常洗手或每次洗手的合計比例最高(68.48%)，與其它年級相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05)。這種研究結(jié)果與Rachel等[9]的發(fā)現(xiàn)類似，在他的研究中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生自我報告的洗手次數(shù)與他們對同齡人在接觸食物、廢物、疾病時洗手頻率的看法顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為食物（r=0.47，P＜0.001）、廢物（r=0.41，P＜0.001）和疾?。╮=0.50，P＜0.001）(N=255)。這兩種結(jié)果在一定程度上說明同伴之間在洗手行為上存在相互影響。翟雯雯[13]對涼山彝族小學(xué)生在與洗手行為相關(guān)的衛(wèi)生行為調(diào)查中認(rèn)為，低年級學(xué)生衛(wèi)生行為較高年級好的原因( 三 年 級:OR=0.24，95%CI:0.12-0.46; 五 年 級:OR=0.20，95%CI:0.10-0.39)，她認(rèn)為可能是因為一年級學(xué)生較其它年級學(xué)生對老師和家長的依從性較好，高年級學(xué)生已經(jīng)形成自己的想法。

1.3 衛(wèi)生認(rèn)知影響居民的洗手行為

擁有更好衛(wèi)生認(rèn)知的居民洗手行為更頻繁。Rachel[9]的研究發(fā)現(xiàn)在面對食物、廢物和疾病這些情境時，參與者對洗手的看法與自己洗手有顯著關(guān)聯(lián)，對洗手的社會規(guī)范有更好理解的居民有更好的洗手表現(xiàn)，他認(rèn)為良好的洗手行為與接收和理解到的社會規(guī)范相關(guān)，而良好的感知基于良好的衛(wèi)生認(rèn)知。Aunger[14]在對12 國各1000 個家庭的衛(wèi)生行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析的研究中發(fā)現(xiàn)，對肥皂持有積極態(tài)度使得個體更積極地為自己創(chuàng)造洗手條件（b=1.106，P＜0.001)。身體表面的清潔材料通過影響洗手行為者的心理對表面清潔行為產(chǎn)生影響（b=0.194，P＜0.01)；對身處環(huán)境污染做出反應(yīng)的人身上更容易看到禮貌性的衛(wèi)生行為表現(xiàn)，例如打噴嚏時用手帕、手不潔時不與人握手等(b=0.353，P＜0.001)。

2 家庭環(huán)境導(dǎo)致洗手行為差異

2.1 戶主受教育程度影響家庭成員的洗手行為

戶主的受教育水平越高，家庭成員衛(wèi)生洗手習(xí)慣越好。在To 等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)，戶主受過小學(xué)教育與戶主沒有受過教育的家庭相比，家庭洗手的可能性是前者的1.66倍（aOR=1.66，95%CI:1.24-1.95，P＜0.001）；戶主受過高等教育或以上教育的家庭洗手的可能性是戶主沒有受過教育的家庭 的3 倍 以 上（aOR=3.32，95%CI:2.32-4.75，P＜0.001）。這可能是因為接受過高等教育的戶主，衛(wèi)生認(rèn)知較好，可以在家庭中持續(xù)不斷的對家人的衛(wèi)生行為產(chǎn)生影響。

2.2 家庭支持影響居民洗手行為

有更好、更強(qiáng)烈的家庭支持與家庭影響的居民，有更好的衛(wèi)生洗手習(xí)慣。Shahana[16]在概念模型和理性行為理論/計劃行為理論的基礎(chǔ)上，建立了概念模型。通過對主題進(jìn)行分析，解釋新生兒母親洗手行為的決定因素，發(fā)現(xiàn)缺乏家庭支持對新生兒母親洗手行為產(chǎn)生不利影響。In 等[17]在對韓國首爾市區(qū)11 所小學(xué)的六年級學(xué)生（N=2323）及其家長（N=2089）進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，父母洗手習(xí)慣、親子關(guān)系、共享時間與兒童手衛(wèi)生習(xí)慣有顯著相關(guān)。Xuan le TT[12]在調(diào)查中證明了這一點，Kinh Tay 族洗手的習(xí)慣與Xa Phó 族群體相比洗手用肥皂更頻繁[Xa Phó vs Kinh Tay:OR=0.28,95%CI:0.11-0.70]。研究者發(fā)現(xiàn)，在Xa Phó 族人居住的高地社區(qū)，學(xué)童的父母經(jīng)常遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)從事農(nóng)業(yè)活動，工作時間很長，提醒孩子注意衛(wèi)生習(xí)慣的機(jī)會有限。

2.3 家庭物質(zhì)條件影響居民洗手行為

家庭經(jīng)濟(jì)較好、洗手材料更充足的居民有更好的衛(wèi)生洗手行為習(xí)慣。Kumar[18]在對51 個國家與洗手有關(guān)的的研究發(fā)現(xiàn)，較低財富的家庭在家和任何的公共衛(wèi)生間使用肥皂的可能性都低于較高財富的家庭。To[15]對2011 年越南多指標(biāo)聚類分析調(diào)查的12000 個家庭數(shù)據(jù)的logistic 分析的研究證明了這一點，當(dāng)將最貧窮的五分之一人口與其他普通五分之一人口進(jìn)行比較時，其它普通五分之一居民的洗手率是最貧窮五分之一人口的1.6 倍（aOR=1.6，95%CI:1.32-1.93，P＜0.001),而最富有的五分之一人口洗手率是其他普通五分之一人口的3 倍（aOR=3.52，95%CI:2.53-4.88，P＜0.001），家庭財富與洗手行為相關(guān)（P＜0.05）。而且獲得改善的水源的人更容易洗手[OR=1.74，95%CI:1.37-2.21，P＜0.001]；To 認(rèn)為經(jīng)濟(jì)條件較好居民衛(wèi)生洗手習(xí)慣較好的原因可能是，與貧窮家庭相比，富裕家庭更有可能擁有肥皂和水，而肥皂和水的可用性提高了洗手的比率[19]。Seimetz[20]的研究結(jié)果與之一致，當(dāng)將家庭財富和取水時間作為洗手頻率的預(yù)測因子時，只有家庭財富成為顯著預(yù)測因子（b=0.044，SE=0.006，P＜0.001)。人均用水量超過推薦的每人每天7.5 升（b=0.067，SE=0.016，P＜0.001）是顯著預(yù)測較高洗手頻率的相關(guān)因素。

3 社會環(huán)境因素影響居民的洗手行為

3.1 不同民族居民的洗手行為存在差異

To[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在全國54 個民族中，作為占全國人口86%的Kinh 族，1%的Hoa 族，他們洗手率幾乎是其他52 個少數(shù)民族的1.5 倍（aOR=1.45，95%CI:1.07-1.97，P=0.015）。他認(rèn)為產(chǎn)生這種情況的原因可能是由于少數(shù)民族的經(jīng)濟(jì)條 件水平差（OR=0.08，95%CI:0.06-0.11）、衛(wèi)生設(shè)施基礎(chǔ)差（OR=0.26，95%CI:0.19-0.35）、改善水源數(shù)量少（OR=0.11，95%CI:0.07-0.16）。

3.2 城市和農(nóng)村地區(qū)居民的衛(wèi)生洗手習(xí)慣存在差異

城市地區(qū)的人群比農(nóng)村居民有更好的手衛(wèi)生習(xí)慣。Tao等[12]在中國成年人洗手行為的五省橫斷面研究中，對收集的6159 份問卷資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，城市成人手衛(wèi)生習(xí)慣明顯優(yōu)于農(nóng)村成人（飯前洗手OR=0.77，P＜0.001；大便后洗手OR=0.80，P=0.006；用水類型OR=0.27，P≤0.001；共用毛巾OR=0.47，P＜0.001）。在吃飯前52.7%（農(nóng)村與城市：44.6%與56.8%）和大便后67.3%（農(nóng)村與城市：59.7%與71.1%）的中國成年人總是洗手，30.0%（農(nóng)村與城市：25.1%比32.8%）的成年人在洗滌時總是使用肥皂或其他消毒劑，研究者認(rèn)為地區(qū)差異是洗手行為的影響因素，產(chǎn)生差異的原因是城市居民對手傳播疾病有更高水平的認(rèn)知和接受過更良好的教育。Kumar[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)的家庭在家和任何公共衛(wèi)生間使用肥皂的可能性都低于城市地區(qū)的家庭，他認(rèn)為這種結(jié)果的產(chǎn)生，是由于貧窮農(nóng)村地區(qū)居民的購買能力差、公路網(wǎng)差導(dǎo)致商店不易于儲備肥皂，使居民不易于獲取肥皂導(dǎo)致。

3.3 洗手設(shè)施影響居民的洗手行為

便利的衛(wèi)生設(shè)施會促進(jìn)居民洗手行為。To[15]的研究發(fā)現(xiàn)獲得改善的衛(wèi)生設(shè)施的人更容易洗手（OR=1.69，95%CI:1.37-2.09，P＜0.001）。Kumar[18]的研究認(rèn)為，有必要在住宅的洗手間擺放肥皂和水等洗手材料，尤其是在貧窮的農(nóng)村地區(qū)。Aunger[14]的研究也顯示必要的衛(wèi)生材料會促進(jìn)衛(wèi)生行為，其中洗手材料會對洗手行為產(chǎn)生影響（b=0.212；P＜0.01）。La[21]通過在實驗地點搭建洗手臺對肯尼亞西部農(nóng)村地區(qū)的28 所學(xué)校學(xué)生的洗手行為進(jìn)行干預(yù)。在151 個洗手站中，69 個（59%）在實施4 個月后發(fā)現(xiàn)有肥皂和水以及處理過的飲用水；觀察顯示，距離廁所＜10 米的洗手站洗手行為比距離廁所＞10 米的洗手站小學(xué)生的洗手行為顯著增加（P＜0.02）。

4 衛(wèi)生干預(yù)影響洗手行為

以建造更便捷洗手設(shè)施、良好手衛(wèi)生對預(yù)防疾病的重要性等為主題的衛(wèi)生干預(yù)措施，有助于洗手行為的執(zhí)行。針對以家庭為單位的群體，鼓勵洗手池建設(shè)是有效的干預(yù)措施，Debashish[22]的研究認(rèn)為，在短期內(nèi)，鼓勵家庭發(fā)展自己的洗手站，將肥皂和水放在食品準(zhǔn)備/兒童喂養(yǎng)地點可以促進(jìn)家庭護(hù)理人員的洗手行為。針對疾病人群及其家人的衛(wèi)生干預(yù)，以提升衛(wèi)生認(rèn)知和意識有關(guān)的干預(yù)是有效的。Christine[23]開展以霍亂醫(yī)院為基礎(chǔ)的為期一周的促進(jìn)使用肥皂洗手和水處理的干預(yù)措施中，由1 名醫(yī)院員工和1 名家庭成員將干預(yù)內(nèi)容提供給霍亂患者及其他家庭成員，在7 天中對170 名干預(yù)組和174 名對照組家庭成員進(jìn)行干預(yù)。在1 周的隨訪中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)對肥皂洗手習(xí)慣的形成起中介作用；在6-12 個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，厭惡臟、使用肥皂方便和避免霍亂的意識是肥皂洗手習(xí)慣維持的中介，研究者認(rèn)為使用理論驅(qū)動的方法來開發(fā)和實施肥皂洗手干預(yù)措施是有效的。針對不同水平的居民，定制衛(wèi)生認(rèn)知干預(yù)措施可以有效的改變居民洗手行為。Friedrich[24]等在津巴布韋哈拉雷采用了一項以隨機(jī)、因子分析、對照試驗為基礎(chǔ)的試驗，分析結(jié)果顯示，以社會認(rèn)知理論為基礎(chǔ)的群體定制干預(yù)內(nèi)容是使居民洗手行為改變的有效干預(yù)手段。Nadja[25]對埃塞俄比亞南部四個村莊的居民（N=408)的非隨機(jī)的基于理論的干預(yù)措施進(jìn)行洗手干預(yù)試驗。發(fā)現(xiàn)，由于基于理論的人口定制干預(yù)改變了目標(biāo)人群的關(guān)鍵社會認(rèn)知因素，產(chǎn)生了比標(biāo)準(zhǔn)教育干預(yù)更成功的效果。這些研究結(jié)果都證實了衛(wèi)生干預(yù)措施對居民洗手行為的促進(jìn)作用。

5 結(jié)論與展望

洗手作為一種長期衛(wèi)生行為，已有大量研究證明，在個體、家庭、環(huán)境因素等層次以及各種干預(yù)措施等影響居民的手衛(wèi)生行為。在我國關(guān)于洗手的衛(wèi)生行為調(diào)查多針對特定人群，小學(xué)生與中學(xué)生居多；或針對特定疾病分析疾病陰性居民與疾病陽性居民洗手行為的差異[1-7,26-28]，研究不具有普遍的代表意義。針對我國全人群、多民族、全因素的研究很少，忽視了所有因素共同作用的效果；忽視了手衛(wèi)生表現(xiàn)具有階段性的特點，在Tao[11]在對成年人的研究中很好的證明了這一點，他發(fā)現(xiàn)隨著年齡段的增長，居民的洗手行為逐漸向好，但是他的研究只納入了成年人，代表性有限；現(xiàn)有的研究將大多精力致力于各種影響因素的作用效果，卻很少有人去證明各種影響因素作用的路徑，今后應(yīng)該將更多的個人、家庭、社區(qū)影響因素背后所代表的社會倫理和心理深入挖掘，從根源上發(fā)現(xiàn)和改正居民不科學(xué)的生活方式，改善居民衛(wèi)生行為習(xí)慣。社區(qū)是家庭、各類人群活動的共有單位，在新冠病毒疫情過程中，社區(qū)治理的重要功用已經(jīng)得到證實，在國外基于社區(qū)的干預(yù)措施中也證實了其干預(yù)效能，如果能夠?qū)⑸鐓^(qū)作為健康教育的載體，在充分分析人群特點的情況下，具有針對性的定制干預(yù)措施，可以較大程度消除個體因素、家庭因素對衛(wèi)生行為的影響，取得較好的衛(wèi)生宣教效果。

在全球新型冠狀病毒肺炎大爆發(fā)的背景下，研究洗手行為的影響因素變得格外有意義。如果能夠利用多元線性回歸和多水平數(shù)學(xué)模型對不同人群、家庭、社區(qū)、年齡段居民的洗手行為表現(xiàn)及其相關(guān)的社會心理、人群特征納入分析，能較精確的反映各水平、各因素對洗手行為影響的權(quán)重，便于制定更高效簡便有針對性的干預(yù)措施；也能較好的反映洗手行為在不同人生階段的變化。為各種因素影響的路徑分析提供思路，為改善全社會手衛(wèi)生行為的執(zhí)行，更好預(yù)防包括新型冠狀病毒引起的肺炎在內(nèi)的系列可經(jīng)手傳播的疾病做出貢獻(xiàn)。