楊雪雯，于丹丹，魏洪娟，楊立群*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng)453003；2.齊齊哈爾醫(yī)學院 護理學院，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

0 引言

二元應對自1995 年第一次在歐洲提出，將學者在壓力應對中從關注個體的反應延伸到與伴侶之間的共同反應。在壓力應對過程中伴侶間存在相互依賴的關系，二元壓力指伴侶雙方共同面臨的壓力與挑戰(zhàn)，二元應對則是指伴侶雙方面對二元壓力事件時的共同反應與策略[1]。本文旨在對二元應對的起源和發(fā)展過程、相關內(nèi)容以及國內(nèi)外的應用情況進行綜述，旨在為學者提供啟示和經(jīng)驗，以期使二元應對的應用更加廣泛，為社會學及臨床護理研究拓寬視野。

1 二元應對的概念

1995 年德國學者 Bodenmann[1]提出壓力源于社會背景，個體的壓力應對會對環(huán)境產(chǎn)生影響，而在壓力應對過程中伴侶間又存在著相互依賴的關系，二元壓力指伴侶雙方共同面臨的壓力與挑戰(zhàn)，故而他將二元應對定義為伴侶雙方面對二元壓力事件時的共同反應與策略。伴侶雙方的應對反應會存在不一致的情況，所以二元應對包括積極應對與消極應對，積極二元應對有4 種形式：壓力溝通、支持應對、代辦應對、共同合作；消極二元應對有5 種形式：控制、矛盾、過度保護、保護緩沖、不參與。

2 二元應對的影響因素

2.1 激素水平因素

二元應對主要是對壓力的應對，而下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸則是壓力神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的一個主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，所以二元應對學說的創(chuàng)建者Bodenmann 和Anna-Lena Zietlow[2]等關注了二元應對與激素水平之間的關系，應用神經(jīng)肽催產(chǎn)素對47 對健康夫婦進行隨機雙盲的對照試驗，此項研究結(jié)果顯示：神經(jīng)肽催產(chǎn)素在皮質(zhì)醇水平上與二元應對存在交互作用，可以改善壓力調(diào)節(jié)。

2.2 文化背景因素

婚姻因其包含生育這一特點使其具備了社會性，所以不論傳統(tǒng)婚姻還是現(xiàn)代婚姻都受到社會文化的影響[3]。Bodenmann 與Falconier 等[4]的一項Meta 分析顯示，配偶的二元應對與婚姻關系的滿意度呈顯著的正相關，且此種正相關不受性別、年齡、婚齡、受教育程度及國籍的影響。但此項Meta 分析納入的文獻中所有參與者均為歐洲地區(qū)大學教育水平的中產(chǎn)階級，所以在文化背景和受教育水平上存在偏倚，對結(jié)果的代表性有一定影響。隨后Bodenmann 團隊又在全球35 個國家開展了研究[5]，最終的結(jié)果表明，配偶間二元應對與婚姻關系滿意度之間的關系在不同國家之間有差異。這說明不同國家因國體國制社會文化等差異，對夫妻的二元應對產(chǎn)生了影響。

2.3 性別因素

Bodenmann 團隊這個在35 個國家開展的研究[5]還顯示配偶間二元應對與婚姻關系滿意度之間的關系在一些國家男性關聯(lián)度更高，而在其他國家，女性的關聯(lián)度更高。隨后，Peter Hilpert 和我國學者徐峰對我國雙薪夫婦進行為期7 天的日記研究[6]，結(jié)果也證實了二元應對只有在女性中才有顯著的緩沖效應，她們的關系滿意度在經(jīng)歷更高壓力和更高伴侶支持水平時最高。這說明二元應對與婚姻關系滿意度之間的關系也受到性別的影響。

2.4 疾病因素

Bodenmann 團隊對一方患有慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）的夫婦和同年齡段健康夫婦的二元應對進行了對比[7]，發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病患者得到了更多的支持，而無法向其配偶提供支持。與健康夫妻相比這一差異也很明顯。此外，患有慢性阻塞性肺病的夫婦感知到更高水平的消極應對，并提供了相當?shù)退降姆e極二元應對。與健康夫婦相比，慢性阻塞性肺病夫婦的二元應對是不平衡的，更為消極。對這些COPD 夫婦的進一步研究結(jié)果顯示較多的消極和較少積極的二元應對與較低的生活質(zhì)量和夫妻的抑郁水平有關[8]。丹麥學者Rottmann[9]對乳腺癌患者及配偶的二元應對研究也表明，患者抑郁水平與二元應對之間存在相關性。

2.5 其他因素

其他的因素還包括年齡以及婚姻關系類型，Bodenmann的早期研究[10]顯示與青年和中年組相比，老年夫婦的積極情緒和積極的共同應對的得分最低。Simona Gagliardi 和Bodenmann[11]對四種不同婚姻關系類型夫婦的二元應對與婚姻關系質(zhì)量的研究表明：與害怕逃避型和混合型夫婦相比，安全型夫婦的婚姻關系質(zhì)量更高，積極的二元應對更多，消極的二元應對更少。

從以上研究中可以看到二元應對的影響因素較為復雜，且作用機制尚不明確。目前國內(nèi)外對于二元應對影響因素的研究并不多，且研究的因子也較少，所以二元應對的影響因素還是非常值得學者繼續(xù)探索的。

3 二元應對的評價工具

2008 年，Bodenmann 的團隊開發(fā)了二元應對量表（Dyadic Coping Inventory、DCI），用于評估壓力中夫妻關系的一方感知的壓力溝通和二元應對的質(zhì)量，目前已被翻譯成6 種語言并廣泛應用。2016 年我國學者徐峰將此量表漢化為中文版并在474 對中國夫妻中應用，經(jīng)檢測信效度良好。

2018 年Bodenmann[12]通過收集295 對羅馬尼亞的已婚夫婦的數(shù)據(jù)驗證了積極情緒在經(jīng)濟壓力和二元應對中的調(diào)解作用和中介機制。結(jié)果表明，經(jīng)濟壓力對配偶的支持性二元應對具有負間接影響，因為它與伴侶的積極情緒（快樂、滿足和驕傲）呈負相關。對于兩個伴侶來說，當他們經(jīng)歷經(jīng)濟壓力時，積極的情緒會降低，這反過來又降低了夫妻雙方的支持性二元應對。這些發(fā)現(xiàn)對解釋經(jīng)濟壓力與伴侶積極情緒和行為之間的關系具有理論意義，所以2019 年Bodenmann[13]又根據(jù)132 對主動尋求家庭和夫妻治療的夫婦的自我報告結(jié)果改編了一版23 條目的DCI，此DCI 是專門評價面對經(jīng)濟壓力時的夫妻二元應對，經(jīng)過初步檢驗具有良好的效度。這說明未來對于二元應對的研究將更加細化，且具有更好的針對性。

4 二元應對的應用

二元應對學說自創(chuàng)建以來國內(nèi)外關于二元應對的研究主要聚焦于婚姻問題，側(cè)重于婚姻質(zhì)量與婚姻滿意度、親密關系以及幸福感方面[14,15]。 Bodenmann 及其團隊成員針對二元應對做了大量的研究，他創(chuàng)建了二元應對增強訓練（CCET）[16]、應對為導向的夫妻療法 (COCT)[17]、自我引導式教育法[18]以及不同形式的二元應對增強訓練[19]并經(jīng)研究檢驗有一定的效果。近年來國內(nèi)外學者也開始關注患病人群的二元應對情況。國外研究[20]已經(jīng)證實了積極二元應對均能提高撫養(yǎng)自閉癥兒童的父母和乳腺癌患者夫婦的關系滿意度，另一項來自于中國內(nèi)地的研究[21]也證實婦科癌癥患者的親密關系受到二元支持應對的積極影響。

4.1 二元應對在國外慢性病患者中的應用

慢性病因其病程長，遷延不愈，易復發(fā)等原因，對患者及其配偶是一個共同的壓力事件，影響夫妻雙方的應對水平。伴侶應對其中一方罹患慢性病所做出的共同反應及應用的策略，即為慢性病患者與配偶的二元應對。提高慢性病患者及配偶間的積極二元應對水平不僅能夠減輕患者的負性情緒，提升生活質(zhì)量，促進機體功能康復，而且能夠改善患者與配偶之間的婚姻關系滿意度，減輕配偶的照顧壓力和焦慮抑郁情緒。

美國學者Campbell 等[22]對12 對非裔美國男性前列腺癌患者及其配偶開展的癥狀管理技能培訓，內(nèi)容包括疾病相關知識、問題解決技巧、認知、行為應對技能方面的訓練，結(jié)果顯示可以提高患者的生活質(zhì)量，減輕配偶的壓力、抑郁和疲勞狀況。此干預的評價及干預都是通過電話訪談來完成的，其對患者的溝通理解能力要求較高。

德國學者Heinrichs[23]等對72 對乳腺癌患者或婦科腫瘤患者及其配偶采用面對面培訓和電子補充材料，調(diào)整患者與配偶的認知行為，干預的核心是溝通技巧的培訓，利用培訓指南，對夫妻關系之間的表達和傾聽技巧進行培訓，結(jié)果顯示實驗組患者的疾病恐懼感降低，配偶的疾病逃避程度降低，創(chuàng)傷后成長水平更高，具有較高的關系應對技巧。但此研究中的患者均為女性，之前有研究證明二元應對的效果受到性別的影響，故此種干預對于男性慢性病患者的干預效果如何，需要進一步進行驗證。

美國學者Alexandra L. Terrill[24]等對10 對腦卒中患者及其配偶進行的二元積極心理學干預是給予患者發(fā)放積極心理學干預活動手冊，由患者居家進行為期8 周的自我干預?；顒觾?nèi)容主要包括表達感激之情、培養(yǎng)人際關系、關注積極的一面、朝著既定的目標努力、品味生活的樂趣等。這些活動要求至少獨自完成兩個、夫妻共同完成兩個。結(jié)果表明這個干預具有一定的可行性和可接受性，且干預前后受試者的抑郁水平有所降低。但這種自助干預，缺少研究人員的督促，對患者的治療依從性要求較高，尚需要更多的大樣本隨機對照試驗來證明其效果[25]。

Robinson-Smith[26]等對5 對腦卒中患者及其配偶采取護士引導的心理教育干預（護士主導的認知應對干預）對患者及其配偶進行面對面的居家訪視引導，所應用的心理教育干預改編自Karen Kayser[27]針對女性癌癥患者及其配偶進行的應對干預。護士通過問題引導了解患者與配偶在患病后的經(jīng)歷，評估腦卒中反應、家庭結(jié)構(gòu)后，制定個體化的干預內(nèi)容。干預主題主要為制定應對策略、聚焦合理目標并循序漸進地完成、關注當下、溝通支持、重建積極心態(tài)、應對形象改變、重返社會與工作。結(jié)果表明此干預可以有效提高腦卒中患者夫妻的生活質(zhì)量，改善抑郁癥狀。但這項研究樣本量較少，需要更大樣本量的研究進一步證實其有效性。

類似的心理教育干預的研究[28,29]還有應用于肺癌及心力衰竭的患者及其配偶，均顯示良好的效果。心理教育干預為促進二元應對的常見形式，此種干預在臨床普遍推廣的前提為對護士進行專業(yè)培訓，并在社區(qū)配置相應的專業(yè)人員，從而保證心理教育干預的連續(xù)性。

4.2 二元應對在國內(nèi)慢性病患者中的應用

對于慢性病或心理精神疾病的夫妻，在夫妻治療中，提高伴侶之間的二元應對技能與個體的應對技能同樣重要，由于二元應對對關系結(jié)果的影響因文化背景不同而存在差異[5]，西方婚姻文化的基礎是自由平等的基督教文化[30]，而中國婚姻文化的基礎是儒家思想和集體主義，因為儒家思想中對約定俗成的性別角色的強調(diào)，中國女性通常會在面對壓力時為配偶提供更多的支持；而受集體主義中犧牲個人利益來達到夫妻作為一個小集體的和諧的思想影響，中國夫婦并不愿意分享彼此的壓力感受和面臨的困難。改革開放以來，中國的社會和經(jīng)濟發(fā)展發(fā)生了翻天覆地的變化，女性的獨立性越來越強，越來越多的雙職工家庭打破了中國 “男主外、女主內(nèi)”的傳統(tǒng)家庭模式，這種情況勢必會對中國夫婦的壓力和二元應對產(chǎn)生影響[31]。其中，現(xiàn)代社會對女性在事業(yè)上提出與男性同等的要求，而中國傳統(tǒng)的家庭文化傳統(tǒng)又仍然要求女性承擔主要的家庭責任。所以，中國女性在經(jīng)濟、社會、文化高速發(fā)展的今天承擔著更大的壓力。故而來自西方文化的二元應對學說是否適用于東方文化背景下的中國慢性病的患者與配偶，成為一個值得探討和深入研究的問題，目前國內(nèi)已有部分學者做了相關研究。

王維[32]等基于二元應對模式對食管癌患者及伴侶術前希望水平與應對方式的影響因素做了調(diào)查研究，結(jié)果顯示患者的希望水平、應對方式與伴侶的希望水平和應對方式都呈正相關，且腫瘤分期的高低影響患者的希望水平與應對方式，即腫瘤分期較高的患者其希望水平與應對方式得分較低。這一研究結(jié)果顯示，應該更加注重腫瘤分期較高的患者與配偶之間的二元應對，以此提高患者的希望水平，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，延長生存期。但此項研究中評價應對方式的量表為由我國學者解亞寧[33]編制適合我國人群及文化背景的簡易應對方式量表，信效度良好。但此量表與Bodenmann 編制的二元應對量表是否具有一致性，需要進一步驗證。

任立威[34]等通過對腸癌患者實施二元應對干預，促進腸癌病人及其配偶的身心健康，提升了病人與配偶之間的婚姻親密關系。此研究中應用的二元應對干預將患者及配偶作為一個整體進行統(tǒng)一干預，內(nèi)容主要包括疾病知識介紹、壓力的釋放、夫妻關系的強化；針對腸癌患者的干預包括飲食及睡眠的干預。于歌[35]等應用類似的二元應對干預模式對慢性心力衰竭的患者與配偶進行的干預研究結(jié)果證明此干預同樣可以提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和親密關系。這一干預模式將疾病的常規(guī)護理干預與以提高二元應對為目的的心理干預相結(jié)合，適宜臨床護理工作應用，值得在其他慢性病患者及配偶中進一步研究，驗證效果。

5 小結(jié)

綜合目前的研究成果來看，國外二元應對干預的研究結(jié)局指標更多樣，國內(nèi)的干預研究仍然多聚焦于婚姻親密關系以及生活質(zhì)量。二元應對理論基于系統(tǒng)交互作用的原理，適宜應用于慢性病夫妻對于疾病帶來的二元壓力的影響研究。在中國優(yōu)秀傳統(tǒng)婚姻文化背景下，探索適合中國慢性病患者及其配偶的二元應對干預模式，重點對伴侶之間的交流、支持、共同應對進行干預，以提升伴侶間對于配偶罹患慢性病后對生活帶來的壓力的積極應對，有著必要的現(xiàn)實意義和實踐價值以及廣闊的研究空間。