李家誠(chéng)，劉華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437)

0 引言

功能性便秘是臨床常見(jiàn)的胃腸道疾病。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周少于3 次）、大便干燥或排便困難[1]。在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病[2]，其中慢傳輸型便秘占所有便秘患者的16%～40%，為常見(jiàn)的頑固性便秘[3]。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，全球患病率大約占普通人群的20%[4,5]，我國(guó)成年人的便秘患病率約為7.0%～20.3%[6]。近年來(lái)，隨著生活壓力的增大和不良飲食習(xí)慣的出現(xiàn)，便秘患者急劇增加。中醫(yī)藥在治療功能性便秘的臨床研究中，大大提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，中醫(yī)“以人為本”、“標(biāo)本兼治”的理念也逐漸被公眾所接受?，F(xiàn)將近年的研究綜述如下。

1 內(nèi)治法

1.1 辨證論治

各家對(duì)便秘的證型分類不一，大致分為虛、實(shí)兩大類。慢性便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)中將其分為熱積秘、冷積秘、氣滯秘、陽(yáng)虛秘、陰虛秘、血虛秘、氣虛秘七型[1]。熱積秘乃陽(yáng)明燥熱傷津所致，《傷寒論》曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”李氏[7]的研究結(jié)果表明麻子仁丸合增液湯加味（火麻仁、苦杏仁、白芍、枳實(shí)、厚樸、大黃、玄參、生地黃、麥冬、蜂蜜）能明顯的改善腸道實(shí)熱型功能性便秘患者的臨床癥狀，其認(rèn)為有一分熱邪便傷一分津液，故在清熱通便的同時(shí)予以養(yǎng)陰生津，祛邪又扶正，亦是標(biāo)本兼治的理念。郭氏[8]的臨床研究顯示六磨湯在治療慢傳輸型便秘的總有效率高于乳果糖，療程結(jié)束后對(duì)兩組隨訪，六磨湯組復(fù)發(fā)率均低于乳果糖組。六磨湯中以行氣導(dǎo)滯為大法，行氣中又寓降氣之意，氣行則便通。何氏[9]運(yùn)用加減黃芪湯（黃芪、黨參、火麻仁、郁李仁、桃仁、白術(shù)、蜂蜜、陳皮）對(duì)氣虛型老年功能性便秘進(jìn)行臨床療效觀察，以健脾益氣為主，補(bǔ)中寓通。

1.2 名家經(jīng)驗(yàn)

近現(xiàn)代名家對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)都有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。席作武教授[10]認(rèn)為便秘多為虛實(shí)夾雜,病機(jī)關(guān)鍵是氣虛無(wú)力推動(dòng),腸道津液不足,腑氣不通。從中醫(yī)整體觀念出發(fā),運(yùn)用綜合療法,標(biāo)本同治,以健脾行氣増液為基本大法。余以為此法對(duì)于老年性便秘較為貼切，患者年老體虛，且隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)的津液代謝功能減弱導(dǎo)致腸道干澀，如同干涸的河道，泥沙堆積。單兆偉教授[11]擅于從益氣健脾、調(diào)理氣機(jī)入手，加用養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛瘀通導(dǎo)之法；在治療上，他根據(jù)患者的具體癥狀，在遣方用藥時(shí)注重鞏固臟腑，在便秘的治療中運(yùn)用滋補(bǔ)、潤(rùn)澤、通便三法，使大便排泄通暢。章次公先生[12]認(rèn)為“久秘不可瀉”，而用健脾溫通藥無(wú)效后，辨證論治，予千金溫脾飲，攻逐冷積，也就是促進(jìn)排便動(dòng)力的回復(fù)，則便秘自通。諸師皆以健脾為核心，注重補(bǔ)中寓通，皆以辨證為要，隨證治之。

1.3 自擬方藥

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自己的治療方劑。李氏[13]運(yùn)用自擬通便方（生地黃、玄參、天冬、麥冬、沙參、玉竹、牛蒡子、枳實(shí)、虎杖）治療腸燥津虧型便秘患者，以增液湯為基礎(chǔ)方，加天冬與沙參兩味以益腎陰、肺陰，增強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥的功效，水漲船高，增水行舟。趙氏[14]運(yùn)用自擬方（白術(shù)、何首烏、火麻仁、決明子、枳殼、大黃）對(duì)肛腸病術(shù)后排便困難156例進(jìn)行療效觀察，術(shù)后第2 天服用自擬方藥物24 小時(shí)內(nèi)均能通便，便質(zhì)軟成形，無(wú)水樣便。術(shù)后便秘多因麻醉或緊張情緒導(dǎo)致，趙氏予火麻仁、決明子、大黃等潤(rùn)腸通便藥刺激腸道蠕動(dòng)，韓氏[15]對(duì)阿片類藥物引起的便秘患者運(yùn)用自擬方(肉蓯蓉、大黃、厚樸、生地黃等)進(jìn)行治療，研究表明能自擬方可增加腸道動(dòng)力,增加腸鳴音,改善便秘,減輕疼痛程度,提高患者生活質(zhì)量。從現(xiàn)代醫(yī)家自擬方中可以看出都有經(jīng)典古方的影子，在古方的基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者類型進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)加減，這也體現(xiàn)了中醫(yī)藥的個(gè)性化診療。

2 外治法

2.1 針灸治療

針灸治療便秘療效確切，且有一定優(yōu)勢(shì)[16,17]。尹氏[18]采用“理焦通腑”針刺法對(duì)功能性便秘患者進(jìn)行治療。治療取天樞、支溝、足三里、上巨虛、大腸俞、三焦俞，均取雙側(cè)穴位“理焦通腑”針刺法通過(guò)調(diào)治氣機(jī)傳輸，使上焦、中焦得疏、下焦得潤(rùn)，則三焦通暢，臟腑調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，便秘之癥也必將改善。劉氏[19]通過(guò)壯醫(yī)針刺臍內(nèi)環(huán)穴治療慢傳輸型便秘（氣秘型）。壯醫(yī)認(rèn)為臍是天、地、人三七的中心樞紐，三道（谷道、水道、氣道）兩路（龍路、火路）之精氣皆灌注于臍。因此，通過(guò)壯醫(yī)針刺臍內(nèi)環(huán)穴，可通調(diào)三道兩路的運(yùn)行，促進(jìn)谷道水谷津微氣血的化生，復(fù)歸三氣同步從而治療便秘。

2.2 推拿治療

推拿治療作為經(jīng)典的非藥物治療手段之一，在便秘的治療上有效且安全[20,21]。馬氏[22]運(yùn)用“三穴三法”推拿（大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)上的募穴結(jié)合摩腹法、腹部震顫法、推腹法）促進(jìn)腸腦反射，從而增加腸道蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀。胡氏[23]認(rèn)為功能性便秘與患者體質(zhì)密切相關(guān)，主要由元?dú)馓潛p、脾胃虛弱、氣機(jī)失調(diào)所致，以通督養(yǎng)神、引氣歸元為原則，配合推拿手法治療便秘療效優(yōu)異，無(wú)副作用。

2.3 敷貼治療

貼敷治療多與其它治法聯(lián)合使用[24-27]。李氏[28]用穴位貼敷(以三棱、莪術(shù)、大黃、冰片制成藥餅,敷于天樞、氣海、關(guān)元穴)對(duì)便秘患者進(jìn)行治療，天樞、關(guān)元分別為大腸、小腸之募穴，氣海為元?dú)馍l(fā)之所，諸穴合用，共湊通降腑氣，理氣通便之功。

2.4 穴位埋線

穴位埋線是將羊腸線置入穴位，產(chǎn)生持久的刺激作用[29]。張氏[30]在穴位埋線治療功能性便秘的臨床療效評(píng)價(jià)中，認(rèn)為穴位埋線（取天樞、腹結(jié)穴）電針和普通針刺對(duì)功能性便秘均有療效，且穴位埋線治療效果優(yōu)于普通針刺，改善便秘臨床評(píng)分、大便性狀評(píng)分及總有效率。腹結(jié)穴為治療便秘之要穴，為脾經(jīng)氣血在此集結(jié)之意，刺激該穴可促進(jìn)氣血運(yùn)行從而增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，改善便秘癥狀。

2.5 穴位注射

穴位注射療法是將液體藥物（或注射用水）注入穴位或特定部位治療疾病的一種方法。以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥效有機(jī)結(jié)合，大大提高了臨床療效[31]。亞氏[32]將穴位注射黃芪注射液針刺入天樞、大腸俞、太沖、內(nèi)關(guān)四穴，治療氣虛型慢傳輸型便秘。天樞與大腸俞為俞募配穴，直接作用于大腸，針刺太沖與內(nèi)關(guān)以疏泄情志，意為調(diào)節(jié)腦腸功能。成氏[33]采用生脈注射液穴位注射于關(guān)元、氣海、大橫、天樞等穴位治療氣陰兩虛便秘患者，此法總有效率高達(dá)96.6%。穴位注射通過(guò)針刺與藥物相結(jié)合，提高神經(jīng)肌肉興奮性，增強(qiáng)刺激從而達(dá)到療效。

2.6 艾灸治療

國(guó)內(nèi)一篇meta 分析表明，艾灸治療便秘臨床效果明顯[34]。陳氏[35]將姜汁調(diào)勻的巴豆霜及肉桂粉,制成圓形藥餅放置于神闕、天樞，隔藥餅灸30min，能有效改善功能性便秘(冷秘型)的臨床癥狀。姜汁、巴豆霜、肉桂粉均為熱性藥物，共湊溫陽(yáng)散寒之功，灸法本為熱療，可助藥力，攻下寒積。

綜上所述，中醫(yī)藥治療功能性便秘有效、安全、易接受。雖然治療方法多種多樣，但萬(wàn)變不離其宗。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，辨證施治可以緩解患者便秘癥狀，改善胃腸功能，從根本上解決問(wèn)題。目前，在便秘的臨床研究中，還缺乏符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)評(píng)價(jià)體系。在臨床證型的劃分上，雖然有爭(zhēng)論的趨勢(shì)，但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥治療便秘雖療效明顯，但是在治療作用機(jī)制方面較為欠缺，仍需更深層次的挖掘。