史軼群 劉 健

1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京，100191，中國(guó)

2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京，100044，中國(guó)

由于糖、脂代謝異常導(dǎo)致的以動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）為基礎(chǔ)病變的冠心?。╟oronary heart disease，CHD）嚴(yán)重危害人類健康，穩(wěn)居我國(guó)居民死因首位［1-2］；以慢性、持續(xù)性高血糖為特征的糖尿病、尤其是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是冠心病的等危癥，可引起多系統(tǒng)損害。T2DM 是一種異質(zhì)性疾病，會(huì)造成脂類代謝紊亂，血液中存在的過(guò)多的低密度脂蛋白（low-density lipoproteins，LDL）會(huì)在動(dòng)脈壁上形成斑塊，致血管變窄，造成心肌供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病等［3］。對(duì)于T2DM 并發(fā)CHD 或CHD伴T2DM 患者，這兩種疾病可相互作用，尤其是T2DM可加重、加速心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)展，而這也成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題。研究T2DM 并發(fā)CHD 或CHD 伴T2DM 患者的治療方案，對(duì)于改善患者的生存狀態(tài)、延長(zhǎng)患者的生命具有重要意義。

阿托伐他汀鈣（以下簡(jiǎn)稱阿托伐他?。┩ㄟ^(guò)結(jié)合羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，可有效抑制肝細(xì)胞中膽固醇的生成。當(dāng)肝細(xì)胞因阿托伐他汀的作用而不能生成足夠的膽固醇時(shí)，身體的膽固醇平衡沖動(dòng)開(kāi)始起作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞從血流中吸收更多的LDL并將其分解成膽固醇以保持膽固醇的平衡，從而減少血液中的LDL，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。大量研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可使血液中的高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）膽固醇增加，但增加的機(jī)理尚不清楚。因此，阿托伐他汀具有調(diào)節(jié)血脂及膽固醇代謝、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的作用。目前，他汀類藥物在CHD 的治療中不可或缺，但其肌毒性、肝毒性在某種程度上限制了其應(yīng)用范圍［6］，尤其是對(duì)T2DM 伴CHD 患者的用藥安全性更有必要予以關(guān)注，因此近年來(lái)在臨床上關(guān)于他汀類藥物在T2DM 并發(fā)CHD 或CHD 伴T2DM 患者中的療效及安全性研究較多。

本文綜述了近年來(lái)阿托伐他汀的使用劑量、與其它他汀類藥物的療效比較、與降壓藥及中藥聯(lián)合使用時(shí)在治療T2DM 并發(fā)CHD 或CHD 伴T2DM 方面取得的進(jìn)展，以期為醫(yī)務(wù)工作者及患者提供參考。

1 阿托伐他汀的劑量

王曉曦［7］將60 例CHD 合并T2DM 患者隨機(jī)均分為2 組（冠心病均經(jīng)冠脈造影，至少有一支冠脈狹窄＞50%），一組每晚給予阿托伐他汀80 mg，二組每晚給予阿托伐他汀20 mg，以30 例健康者作為對(duì)照組，考察了阿托伐他汀劑量對(duì)治療效果的影響。與對(duì)照組對(duì)比，CHD 合并T2DM 患者的chemerin、hs-CRP 均顯著升高；CHD 合并T2DM 患者體內(nèi)趨化素指標(biāo)明顯增高，可能的影響因素為空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、胰島素抵抗-指數(shù)（insulin resistance index，HOMA-IR）、血甘油三脂（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白-膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），表明患者血漿趨化素的高水平與糖及脂代謝異常相關(guān)，患者高敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的高水平與代謝紊亂、機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)；治療12 周后，2 組患者血漿chemerin 及hs-CRP 水平顯著降低，大劑量組降低更顯著，表明阿托伐他汀能夠降低CHD 合并T2DM 患者血清的chemerin 及hs-CRP，能夠抑制機(jī)體炎癥狀態(tài)，呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系。

劉麗華等［8］以50 例CHD 合并T2DM 患者為一組（再將CHD 合并T2DM 組患者隨機(jī)均分40 mg·d-1大劑量組和20 mg·d-1小劑量組），以50 例單純CHD患者為另一組，50 例健康者為對(duì)照組，研究CHD 合并T2DM 患者主要生理指標(biāo)，考察阿托伐他汀使用劑量對(duì)CHD 合并T2DM 的療效。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，CHD 合并T2DM 組與單純CHD 組除TG和LDL-C 外，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、FINS、hs-CRP、內(nèi)脂素（visfatin）水平均顯著升高，HDL-C 和脂聯(lián)素（adiponectin）水平均顯著降低。CHD 合并T2DM 組患者脂質(zhì)、BG 和RI 代謝、hs-CRP、visfatin、adiponectin 指標(biāo)異常程度均顯著高于單純CHD 組和對(duì)照組。大劑量組經(jīng)治療后，TC、TG、LDL-C、HDL-C、FINS、HOMA-IR、hs-CRP、visfatin 和adiponectin 改善程度明顯優(yōu)于小劑量組；2 組不良反應(yīng)均較輕微；40 mg·d-1的阿托伐他汀的治療效果明顯優(yōu)于20 mg·d-1，且不良反應(yīng)率未增加，治療潛力好。

2 他汀類藥物的種類

2.1 阿托伐他汀與辛伐他汀

王琳［9］將90 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，2 組患者除常規(guī)治療外，對(duì)照組給予辛伐他汀，觀察組給予阿托伐他汀。治療8 周后，發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，認(rèn)為阿托伐他汀療效優(yōu)于辛伐他汀。李雪等［10］將90 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予辛伐他汀，觀察組予阿托伐他汀。2 個(gè)月的療程結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為93.3%，而對(duì)照組總有效率只有80.0%，觀察組患者的TG、TC、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標(biāo)改善情況也顯著優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為阿托伐他汀治療T2DM合并CHD 療效優(yōu)于辛伐他汀。劉金玲［11］選擇70 例T2DM 合并CHD 老年患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，除了常規(guī)治療以外，對(duì)照組加用辛伐他汀，觀察組加用阿托伐他汀，對(duì)比阿托伐他汀與辛伐他汀的療效。治療8 周后發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為94.26%和82.86%，而不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.71%和11.43%，阿托伐他汀療效明顯優(yōu)于辛伐他汀。張勛等［12］將100 例T2DM 合并CHD 老年患者隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組給予辛伐他汀，實(shí)驗(yàn)組采用阿托伐他汀。8 周后的結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，采用阿托伐他汀治療T2DM 合并CHD，效果顯著，且優(yōu)于辛伐他汀。李玉萍［13］將80 例T2DM 合并CHD 老年患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組加用辛伐他汀，觀察組加用阿托伐他汀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的總有效率為97.50%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的70.0%；觀察組患者治療后的射血分?jǐn)?shù)為（48.21%±8.50%），明顯高于治療前；而對(duì)照組射血分?jǐn)?shù)治療前后相比無(wú)明顯變化。表明與辛伐他汀相比，阿托伐他汀在治療老年T2DM 合并CHD 方面有較好的臨床效果，有助于提高患者的射血分?jǐn)?shù)，且安全可靠。張友生等［14］的研究表明，辛伐他汀和阿托伐他汀均為強(qiáng)效他汀類藥物，可顯著降低降低TC、TG 及LDL-C，提高HDL-C，降低CRP，不良反應(yīng)率低，患者耐受性好。對(duì)CHD 合并T2DM 患者血脂及CRP 的治療，阿托伐他汀效果更好。

2.2 阿托伐他汀與瑞舒伐他汀

鄭菁華［15］對(duì)比了瑞舒伐他汀鈣（以下簡(jiǎn)稱瑞舒伐他汀）與阿托伐他汀對(duì)老年CHD 合并T2DM 的療效及安全性，將88 例CHD 合并T2DM 老年患者隨機(jī)均分為A、B 組，A 組給予瑞舒伐他汀，B 組給予阿托伐他汀。結(jié)果顯示，2 組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平無(wú)明顯差異，A 組治療后TC、TG、LDL-C 較B 組低，HDL-C 較B 組高；2 組治療前LVEF、SV、CO 等心功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，A 組治療后上述指標(biāo)優(yōu)于B 組；2 組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。在降脂及心功能改善方面，瑞舒伐他汀用于治療CHD 合并T2DM 老年患者的效果優(yōu)于阿托伐他汀，兩者安全性均較好。

夏靜［16］從116 例75 歲以上合并糖尿病的冠心病患者進(jìn)行的隨機(jī)、單盲及藥物平行對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，他汀治療組患者治療前各項(xiàng)血脂指標(biāo)組間無(wú)顯著差異，而健康體檢組患者血清TC、TG、LDL-C 指標(biāo)明顯低于治療組患者治療前水平，高密度脂蛋白-膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）指標(biāo)高于治療組，差異顯著；治療后他汀治療組血清LDL-C 指標(biāo)均有降低。20 mg·d-1阿托伐他汀治療組與10 mg·d-1瑞舒伐他汀治療組治療效果無(wú)明顯差異，但均優(yōu)于10 mg·d-1阿托伐他汀治療組。10 mg·d-1阿托伐他汀治療組治療后血清hs-CRP 水平降低，而血清脂連素（adiponectin，APN）無(wú)顯著差異；20 mg·d-1阿托伐他汀治療組與10 mg·d-1瑞舒伐他汀治療組患者治療前后血清APN 指標(biāo)增高，hs-CRP 指標(biāo)降低；且2 周10 mg·d-1瑞舒伐他汀治療組抗炎療效優(yōu)于20 mg·d-1阿托伐他汀治療組。他汀治療組治療后vWF 及GMP-140 水平均較治療前有所降低；與阿托伐他汀組相比，瑞舒伐他汀組降低更為明顯?？梢?jiàn)，短期10 mg·d-1瑞舒伐他汀對(duì)于合并糖尿病的高齡冠心病患者有一定的降脂及降脂外作用，綜合療效優(yōu)于阿托伐他汀，不良反應(yīng)少，安全性好。

與阿托伐他汀相比，關(guān)于瑞舒伐他汀的研究報(bào)道相對(duì)較少。瑞舒伐他汀不經(jīng)CYP4503A4 代謝。臨床使用結(jié)果顯示，在中國(guó)批準(zhǔn)的使用劑量范圍內(nèi)，瑞舒伐他汀隨劑量增大并未顯著提高肝酶升高的發(fā)生率［17］。親水性的瑞舒伐他汀不易進(jìn)入肝臟以外的其他組織，肌肉安全性更佳［18-19］。對(duì)腎功能影響的研究表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)腎臟具有類似的保護(hù)作用，尤其可改善腎小球?yàn)V過(guò)率；在常規(guī)劑量下，兩者新發(fā)蛋白尿的發(fā)生率接近［20-21］。有研究表明，同等劑量下，瑞舒伐他汀是目前降低LDL-C 作用最強(qiáng)的降脂藥［22］。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)CHD 患者FPG和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）均無(wú)明顯影響，兩者的療效亦無(wú)顯著差異［23］。成本效益分析數(shù)據(jù)顯示，20 mg 瑞舒伐他汀的成本-效益比約為40 mg阿托伐他汀的75%～85%，表明瑞舒伐他汀成本相對(duì)更低，療效更高（降低心血管事件及病死率）［24］。王櫻姿等［25］的研究表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均能有效降低高齡CHD 和/或T2DM 患者的TC 和LDL-C，但治療過(guò)程中要密切注意患者的肝、腎功能及不良反應(yīng)。

2.3 阿托伐他汀、辛伐他汀與瑞舒伐他汀

李靜等［26］則考察了3 種他汀類藥物對(duì)CHD 合并T2DM 老年患者的療效及安全性。他們將250 例CHD合并T2DM 老年患者隨機(jī)分為3 組，每天晨起分別給予1 次辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，前兩種藥每次20 mg，后一種每次10 mg，空腹口服。結(jié)果表明，與辛伐他汀組相比，阿托伐他汀組、瑞舒伐他汀組在3～18 個(gè)月的non-HDL-C 達(dá)標(biāo)率、3～6 個(gè)月的LDL-C達(dá)標(biāo)率更高；隨訪結(jié)束時(shí)，患者的死亡率順序?yàn)椋弘p不達(dá)標(biāo)組的全因死亡率＞單達(dá)標(biāo)組＞雙達(dá)標(biāo)組；多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥80 歲是影響患者全因死亡率不可更改的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，單non-HDL-C 達(dá)標(biāo)、雙達(dá)標(biāo)是影響患者全因死亡率的獨(dú)立性保護(hù)因素；隨訪過(guò)程中，60～80 歲組、≥80 歲組均未出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)上限值3 倍、肌酸激酶超過(guò)上限值5 倍及表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）下降超過(guò)50%的情況。整體而言，對(duì)CHD 合并T2DM 患者，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的短期療效優(yōu)于辛伐他汀，但不同他汀藥物遠(yuǎn)期效果無(wú)明顯差異，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物安全性較高。

3 與降壓藥聯(lián)合

3.1 聯(lián)合替米沙坦

劉艷華等［27］將114 例T2DM 合并CHD 老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，研究了替米沙坦聯(lián)合阿托伐他汀的治療效果，考察它們對(duì)患者sP-selectin、sEselectin 指標(biāo)的影響。對(duì)照組除常規(guī)治療外，給予每天1 次20 mg 阿托伐他??；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用每天1 次80 mg替米沙坦，2 組療程均為2 個(gè)月。結(jié)果表明，2 組患者治療前血脂水平無(wú)顯著差異，與治療前比較，2 組治療后TG、TC、LDL-C 水平明顯降低；與對(duì)照組比較，觀察組治療后TG、TC、LDL-C 顯著降低；2 組患者治療前血清sP-selectin、sE-selectin 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與對(duì)照組比較，觀察組治療后血清sP-selectin、sEselectin 水平顯著降低。治療期間2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。替米沙坦聯(lián)合阿托伐他汀用于T2DM 合并CHD 患者治療能降低血清sP-selectin 和sE-selectin水平，降低血脂，改善心血管疾病預(yù)后。于鳳桃［28］開(kāi)展的88 例CHD 合并T2DM 患者的治療試驗(yàn)表明，觀察組HDL-C 水平較對(duì)照組顯著升高，TC 較對(duì)照組明顯下降，觀察組谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。綜上，阿托伐他汀聯(lián)合替米沙坦治療可有效改善CHD 合并T2DM患者的脂代謝水平以及機(jī)體氧化應(yīng)激損傷。

3.2 聯(lián)合苯那普利

羅遠(yuǎn)輝［29］發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀與苯那普利聯(lián)合用藥1 年后，觀察組患者的PG、TG、BP、ST 段的下降情況均明顯優(yōu)于單純使用阿托伐他汀的對(duì)照組，阿托伐他汀聯(lián)合苯那普利治療T2DM 并發(fā)CHD 療效確切，聯(lián)合用藥具有明顯優(yōu)勢(shì)。曹俊武［30］在100 例CHD 合并T2DM 心功能不全患者的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組（聯(lián)合用藥）的TC 及HbAlc 較常規(guī)組（單一用藥）明顯偏低，聯(lián)合用藥有助于改善機(jī)體多項(xiàng)指標(biāo)。胡姍姍等［31］對(duì)隨機(jī)分組治療的111 例患者隨訪1 年的結(jié)果表明，血脂方面，治療前2 組TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平無(wú)顯著差異，治療后均有改善，觀察組TC、TG 及LDL-C 均低于對(duì)照組，而HDL-C 高于對(duì)照組；血糖方面，治療前2 組FBG、2hPG 及HbA1c 水平無(wú)顯著差異，治療后均有改善，觀察組FPG、2hPG 及HbA1c 均低于對(duì)照組；心功能方面，治療前2 組LVESD、LVEDD 及LVEF 無(wú)顯著差異，治療后均有改善，觀察組LVESD 及LVEDD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組。隨訪1 年，觀察組不良事件發(fā)生率12.50%，低于對(duì)照組的29.09%。阿托伐他汀聯(lián)合苯那普利治療CHD 合并T2DM 心功能不全患者，可顯著改善患者的血糖、血脂及心功能指標(biāo)，降低不良事件發(fā)生率，改善患者近中期預(yù)后。高占群等［32］在70 例CHD 合并T2DM 心功能不全患者的隨機(jī)分組臨床治療及隨訪1 年的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組（聯(lián)合用藥）患者FBG、2hPG 及HbA1c 分別為（5.53±1.10）mmol·L-1、（7.79±1.12）mmol·L-1及（7.12%±0.86%），明顯低于對(duì)照組的（6.87±1.54）mmol·L-1、（9.12±1.43）mmol·L-1及（8.04%±1.01%）；觀察組LVEF 指標(biāo)高于對(duì)照組，而LVEDD 及LVESD 水平低于對(duì)照組；隨訪1 年，觀察組與對(duì)照組不良事件發(fā)生率分別為8.57%和25.71%。苯那普利聯(lián)合阿托伐他汀治療CHD 合并T2DM 的心功能不全患者，不僅可顯著降低患者血糖水平、改善患者心功能，而且可明顯降低不良事件發(fā)生率，臨床療效十分顯著。

3.3 聯(lián)合維格列汀/美托洛爾

陳寶虎等［33］選取70 例T2DM 合并CHD 患者，考察了阿托伐他汀聯(lián)合維格列汀、美托洛爾對(duì)患者的治療效果及對(duì)血小板活性、凝血系統(tǒng)的影響。結(jié)果表明，治療后血糖指標(biāo)、血小板活性因子顯著降低，TC、TG、LDL-C 較治療前降低，HDL-C 較治療前升高，阿托伐他汀聯(lián)合維格列汀及美托洛爾可有效降低T2DM 合并CHD 患者的血糖、血脂水平，還能有效改善血小板活性及凝血異常狀態(tài)。劉孟麗［34］選取120 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)分組，對(duì)照組口服維格列汀，觀察組同時(shí)口服阿托伐他汀及維格列汀，治療12 周。治療后觀察組FPG、P2hBG、HbAlc、TC、LDL-C 水平低于對(duì)照組，HDL-C 水平顯著高于對(duì)照組。阿托伐他汀聯(lián)合維格列汀治療中老年T2DM 合并CHD 有利于控制血糖，降低血脂。

4 與依折麥布聯(lián)合

梁小衛(wèi)等［35］考察了依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀與單用阿托伐他汀對(duì)CHD 合并T2DM 患者血脂、LDL-C 達(dá)標(biāo)率和血糖控制的影響。選擇LDL-C 未達(dá)標(biāo)的CHD 合并T2DM 患者36 例，隨機(jī)分為依折麥布（10 mg·d-1）聯(lián)合阿托伐他汀（每晚20 mg（聯(lián)合治療組）20 例，阿托伐他?。客?0 mg）組（他汀加倍治療組）16 例。治療12 周后，2 組患者TC、LDL-C、TG 均明顯降低，HDL-C 均明顯升高；2 組治療前后FBG、2hPG 及組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HDL-C 提高幅度及不良反應(yīng)率組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依折麥布聯(lián)合小劑量阿托伐他汀較單用較大劑量阿托伐他汀能夠更好地達(dá)到血脂目標(biāo)水平，且具有良好的耐受性。蘇靜怡［36］將通過(guò)超聲檢查診斷為CAS 的34 例T2DM 合并CHD患者隨機(jī)分為A 組（阿托伐他汀20 mg·d-1）和B 組（同時(shí)服用依折麥布10 mg·d-1及阿托伐他汀20 mg·d-1），并對(duì)所有患者隨訪6 個(gè)月。治療6 個(gè)月后，2 組患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP、FPG 及HbA1c 水平均較治療前下降；B 組的TC、TG、LDL-C 和hs-CRP 明顯低于A組；2 組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊面積均低于治療前；B 組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊面積明顯低于A組。2 組治療后ALT、AST、CK 水平與基線水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)用相較于阿托伐他汀單獨(dú)使用可以有效降低T2DM 合并CHD患者的血脂水平和C 反應(yīng)蛋白水平，改善斑塊穩(wěn)定性。上述研究表明聯(lián)合用藥有利于降低阿托伐他汀用量，提高阿托伐他汀的用藥安全性和耐受性。

5 與中藥聯(lián)合

5.1 聯(lián)合養(yǎng)陰活血方劑

張勛等［37］將80 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再加用養(yǎng)陰活血方劑，考察了阿托伐他汀聯(lián)合養(yǎng)陰活血方劑對(duì)T2DM 合并CHD 患者的療效。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.5%，顯著高于對(duì)照組（70.0%）；治療后，2 組患者的HDL-C 均高于治療前，LDL-C、TG、TC 均低于治療前；觀察組上述指標(biāo)升高或降低幅度均較對(duì)照組更明顯。對(duì)于T2DM 合并CHD 患者采用阿托伐他汀聯(lián)合養(yǎng)陰活血方劑治療，可顯著改善患者血脂水平，臨床效果明顯。

5.2 聯(lián)合燈盞細(xì)辛注射液

冀茂昌［38］將90 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為阿托伐他汀組和聯(lián)合治療組，阿托伐他汀組給予單一阿托伐他汀治療，聯(lián)合治療組給予阿托伐他汀及燈盞細(xì)辛注射液治療。對(duì)比治療前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)2 組患者FPG、PPG、SBP、DBP 治療前后無(wú)顯著差異；治療后2 組TC、TG、LDL-C 指標(biāo)均顯著降低，HDL-C 指標(biāo)顯著升高，且聯(lián)合組較對(duì)照組改善更為顯著；治療后2 組患者的NO、ET（血管內(nèi)皮素）、肱動(dòng)脈內(nèi)徑、肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血等指標(biāo)均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于阿托伐他汀組。治療4 周后，聯(lián)合組顯效率及總有效率均顯著高于阿托伐他汀組，表明燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)T2DM 合并CHD 患者治療效果較好，可顯著降低血脂、改善血管內(nèi)皮功能。蘇進(jìn)等［39］的研究發(fā)現(xiàn)，燈盞細(xì)辛注射液具有明顯的調(diào)血脂作用，可降低LDL、TC、TG 水平，提高HDL 水平；并可有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床效果。

5.3 聯(lián)合血府逐瘀片

蘇防修等［40］將82 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再加用血府逐瘀片，2 組均治療12 周。對(duì)比2 組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)治療后，治療組患者的SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50 顯著高于對(duì)照組；治療組患者TG、TC、LDL-C 均明顯低于對(duì)照組，HDL-C 則高于對(duì)照組。血府逐瘀片聯(lián)合阿托伐他汀治療T2DM 合并CHD 可有效升高患者的HDL-C，降低患者的TG、TC 及LDL-C，改善心肌的血液循環(huán)及心率變異性。血府逐瘀片具有活血化瘀、疏肝解郁等功效，可有效調(diào)節(jié)心血管自主神經(jīng)功能，降低血液黏稠度［41-42］，減少腦卒中、心肌梗死等不良事件的發(fā)生［43］。

5.4 聯(lián)合降脂通脈膠囊

薛強(qiáng)等［44］將120 例T2DM 合并CHD 患者隨機(jī)均分為研究組與對(duì)照組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予阿托伐他汀，研究組給予阿托伐他汀鈣片與降脂通脈膠囊。研究結(jié)果顯示，治療后2 組患者TG、TC、LDL-C 水平均較治療前顯著下降，HDL-C 水平均較治療前顯著升高，且研究組TG、TC、LDL-C 指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，HDL-C 指標(biāo)明顯高于對(duì)照組；治療后，2 組患者血清NO 均較治療前顯著升高，血清CE 均較治療前顯著下降，且研究組血清NO 顯著高于對(duì)照組，血清CE 顯著低于對(duì)照組；治療過(guò)程中2 組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。表明降脂通脈膠囊聯(lián)合阿托伐他汀可顯著改善T2DM 合并CHD 患者的血脂和血管內(nèi)皮功能，但不會(huì)進(jìn)一步降低血糖。趙穩(wěn)穩(wěn)［45］將60 例CHD 合并糖尿病患者隨機(jī)均分為常規(guī)調(diào)脂組（B1 組）和聯(lián)合治療組（B2 組）：B1 組每晚給予阿托伐他汀20 mg；B2每晚給予阿托伐他汀20 mg 加每日3 次降脂通絡(luò)軟膠囊2 粒；所有入組患者治療前及治療6 周后分別抽取清晨空腹、高脂肪餐餐后2 h 及4 h 靜脈血，測(cè)定血脂、肝功能等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀聯(lián)合降脂通絡(luò)軟膠囊較單純應(yīng)用阿托伐他汀可以更好降低血脂水平，尤其是餐后甘油三酯；同時(shí)，降脂通絡(luò)膠囊含有的姜黃素對(duì)肝臟有保護(hù)作用，聯(lián)合用藥的安全性更好，患者受益更多。

5.5 聯(lián)合通心絡(luò)膠囊

馬霞［46］采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療T2DM 合并CHD 患者60 例，對(duì)照組（30 例）采用單硝酸異山梨醇酯緩釋片、拜阿司匹林、美托洛爾及纈沙坦膠囊；治療組（30 例）在上述治療基礎(chǔ)上，加用通心絡(luò)膠囊和阿托伐他??；療程均為12 周。治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組為60%，表明聯(lián)合用藥提高了總有效率。

6 結(jié)語(yǔ)

阿托伐他汀的分子結(jié)構(gòu)與HMG-CoA 相似，可抑制HMG-CoA 還原酶，進(jìn)而抑制HMG-CoA 轉(zhuǎn)化為甲基戊酸鹽，從而抑制膽固醇的生物合成，減少LDL-C 及TG 的生成，提高HDL-C 濃度，降低心血管事件發(fā)生的可能性，為治療CHD 首選藥物。

對(duì)CHD 合并T2DM 的患者，尤其是中老年患者，如何延長(zhǎng)患者生命、提高患者生存質(zhì)量，是醫(yī)藥工作者的重要責(zé)任。阿托伐他汀在治療該類患者中具有不可替代的作用。然而如何充分發(fā)揮該類藥物的臨床療效，挖掘其潛在價(jià)值，仍然有許多工作要做：一是要針對(duì)不同患者，合理選擇使用劑量和用藥時(shí)間；二是要重點(diǎn)研究與其它藥物聯(lián)合用藥，改善臨床療效，降低不良事件發(fā)生率，使患者獲益更多；三是深入研究不同藥物之間的相互作用機(jī)理，并與臨床研究緊密結(jié)合，提高用藥合理性。