劉翠芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)）

0 引言

急性心肌梗塞為臨床常見心血管疾病，其誘發(fā)因素與冠狀動脈持續(xù)供氧、供血不足誘導(dǎo)的心肌組織壞死相關(guān)，患者發(fā)病后伴有明顯胸痛癥狀，對其新功能具有嚴(yán)重影響，易導(dǎo)致心源性休克情況發(fā)生，病情較為危重，具有較高死亡率，需開展有效的治療應(yīng)對，以提高臨床搶救成功率。急性心肌梗死合并心源性休克患者病情危重，多以中老年患者為主要發(fā)病人群，治療難度較大，于疾病治療期間，遵循治療周期，開展有效的護理應(yīng)對，以為心肺功能轉(zhuǎn)歸爭取黃金時間，提高臨床搶救成功率[1]。

1 病例摘要

患者男性，55 歲，1d 前無明顯誘因胸背部疼痛不適，呈持續(xù)性背部及心前區(qū)疼痛，非壓榨性疼痛，無向他處放射，伴暈厥1 次（具體不詳），于夜間加重，收治于本院急診外科就診，予行胸部CT 檢查（未等待結(jié)果）及開藥（艾瑞昔布、洛索洛芬鈉貼）后自行離院，口服藥物后癥狀稍緩解；今晨6 時許再次出現(xiàn)胸背部疼痛，伴大汗淋漓、頭暈、乏力，行走困難，伴暈厥1 次，家屬送至本院急診就診。入院體征檢查：血壓65/45mmHg,指尖血氧飽和度97%,肌紅蛋白＞1200.0(μg/L)，肌鈣蛋白I ＞50.000(μg/L)；B 型腦利鈉肽1350.16(pg/ml)；心臟彩超：左房增大，左室壁節(jié)段性搏動減弱；左室收縮功能明顯減低；急診聯(lián)系本區(qū)ECMO團隊,取得家屬同意并簽名后在急診啟動ECMO 流程，快速建立體外循環(huán)，實施冠脈造影術(shù)，術(shù)中證實三支血管病變，于前降支犯罪血管植入支架一枚開通血管，術(shù)后擬“急性心肌梗死”收入ICU 一區(qū)監(jiān)護治療。

2 入院診斷

（1）急性心肌梗死Killip Ⅳ級。

（2）心源性休克。

（3）心源性暈厥。

（4）肺部感染。

（5）急性肝損害。

（6）慢性腎功能不全。

3 查房記錄

第1d：患者神志清，予以無創(chuàng)高頻通氣治療，主訴伴有胸悶情況，無胸痛、呼吸困難癥狀，精神尚可；持續(xù)泵入多巴酚丁胺正性肌力維持，繼續(xù)開展強心、利尿、營養(yǎng)心肌等對癥治療。

第2d：患者神志清，予以無創(chuàng)高頻通氣治療，持續(xù)ECMO 治療, 復(fù)查心率52 次/ 分，心律不齊，多聯(lián)性心律失常，心音低鈍；輔以臨時起搏器安置術(shù)，治療后起搏頻率恢復(fù)至80 次/分，術(shù)后晚頻發(fā)室上性心動過速及室顫，予靜脈泵入可達龍及利多卡因?qū)ΠY處理；復(fù)查鉀離子：3.4mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補鉀。

第3d：患者神志清，無創(chuàng)高頻通氣，氣促、胸悶、胸痛不適癥狀緩解，持續(xù)VA-ECMO 輔助，根據(jù)患者ACT 及血氣結(jié)果，予調(diào)整肝素用量、調(diào)整ECMO 轉(zhuǎn)速，及補鉀治療。

第4-5d：患者血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，復(fù)查血氣內(nèi)環(huán)境及氧代謝目標(biāo)尚可，予停ECMO 治療。

第9-16d：患者神志清，精神好，食欲好，睡眠一般，復(fù)查血壓80-110/50-80mmHg，予持續(xù)泵入多巴胺維持血壓，符合出院指征，于午后自愿出院。

4 護理對策

4.1 對癥護理

嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化，有異常及時搶救處理，監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，警惕因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的惡性心律失常；嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察是否發(fā)生血壓下降、面色蒼白、脈細(xì)速、少尿等休克癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時予補充血容量、升壓等處理；嚴(yán)重的心源性休克必要時予建立人工循環(huán)治療；心衰的觀察與護理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、少尿低血壓、心率加快等，聽診肺部是否有啰音；嚴(yán)格控制輸液速度和入量，做好容量管理，避免飽餐、情緒激動、便秘等加重心臟負(fù)荷等因素；準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備[2]。

4.2 ECMO 導(dǎo)管管理護理

ECMO 導(dǎo)管拔出時易導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷，因膠布黏貼處皮膚撕破，操作動作要輕柔，撕膠布時可用溫水潤濕膠布后無張力撕拉；傷口予生理鹽水清洗后予無菌輔料包扎，必要時請傷口造口師專科會診；注意無菌操作，避免傷口感染；關(guān)注患者傷口愈合情況采取相應(yīng)護理措施[3]。

4.3 心功能康復(fù)

待患者病情穩(wěn)定過后，停用無創(chuàng)呼吸機，指導(dǎo)患者開展膈肌呼吸功能鍛煉，重建腹式呼吸模式，緩慢進行通換氣，可降低解剖死腔，改善肺泡通氣量，增加耗氧量，促使呼吸肌功能恢復(fù)，提高機體耐度[4]。

4.4 營養(yǎng)支持

因急性心肌梗死合并心源性休克患者發(fā)病較為急促，患者發(fā)病后機體處于高凝狀況，機體代謝緩慢，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，需給予患者有效的營養(yǎng)支持，日常飲食采用優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及纖維含量較高的食物為主，加速機體進行代謝，利于預(yù)后康復(fù)。

4.5 防治肢動靜脈血栓

囑患者臥床休息，床上活動時避免動作幅度過大；禁止熱敷、按摩患肢，以防血栓脫落；患肢宜高于心臟平面20-30cm，可促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫；密切觀察患肢疼痛的時間、部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺；每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑，注意固定測量部位，以便進行對比；囑患者進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流；若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降等異常情況時，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，立即囑患者平臥，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生、配合搶救[5]。

4.6 排泄指導(dǎo)

針對留置導(dǎo)尿管患者需對其導(dǎo)管內(nèi)的排泄物性狀、量、顏色等情況進行有效的評估，若發(fā)現(xiàn)異常，急需聯(lián)系醫(yī)師給予針對性治療；并加強對其導(dǎo)管及周圍皮膚進行消毒，避免因排泄物外滲導(dǎo)致感染情況發(fā)生，定期進行尿袋更換；對患者排泄物進行評估，詳細(xì)記錄患者大便性狀、排泄量、顏色等，采用無刺激濕紙巾進行肛周皮膚管理[6]。

4.7 心理護理

因疾病病情發(fā)病急促，進展較快，患者自覺肢體癥狀較多，于初始發(fā)病后嚴(yán)重影響患者心理健康，易導(dǎo)致恐懼、慌張等情緒發(fā)生，繼發(fā)不良情緒，危害患者身心健康，于臨床護理開展期間需引入人文關(guān)懷理念，加強護理人員護患溝通能力，借助自身專業(yè)知識予以患者護理指導(dǎo)，構(gòu)建良好的護患溝通，以便開展優(yōu)質(zhì)健康宣教，幫助患者科學(xué)認(rèn)知疾病，降低疾病恐懼情緒[7]。

5 討論

急性心肌梗死合并心源性休克患者入院時病情危重，多伴有不同合并癥，機體抵抗力較低，于臨床治療及護理期間，為高風(fēng)險人群，極易因插管、吸氧等治療，繼發(fā)醫(yī)源性感染等不良事件，增加患者治療難度，是導(dǎo)致不良醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要因素。急性心肌梗死合并心源性休克臨床護理以對癥護理為主，于護理依據(jù)上，通過總結(jié)既往護理經(jīng)驗，為患者制定針對性護理方案，以開展預(yù)見性護理干預(yù)，規(guī)避院內(nèi)感染情況發(fā)生，確保臨床治療開展安全性，可為疾病治療增效，縮短患者住院時間[8]。筆者于近年臨床護理工作總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，患者主觀能動性對疾病治療及預(yù)后的影響，于臨床?？谱o理開展期間需輔以有效的心理指導(dǎo)，針對患者內(nèi)心負(fù)面情緒予以針對性護理干預(yù)，以改善內(nèi)心不良情緒，積極調(diào)動患者主觀能動性，協(xié)調(diào)護理人員與患者關(guān)系，不斷提高臨床護理開展質(zhì)量。