安立澌，邢英琦

永存三叉動脈是一種較為罕見的腦血管變異[1]，它將原本獨(dú)立的前、后循環(huán)供血系統(tǒng)相互聯(lián)通，頸內(nèi)動脈的血流經(jīng)永存動脈逆流入后循環(huán)。永存三叉動脈多為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，一般無特殊的臨床癥狀。但中老年患者，頸動脈粥樣硬化性病變斑塊形成、狹窄或閉塞的發(fā)生率較高，這些患者如并發(fā)永存三叉動脈，則會導(dǎo)致腦缺血癥狀和體征的復(fù)雜化，應(yīng)被重視。現(xiàn)報道1例永存三叉動脈合并基底動脈狹窄病例，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析該病的超聲診斷思路及與相關(guān)鑒別要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，女性，74歲，因頭暈、頭痛，伴有視物旋轉(zhuǎn)及視物模糊1 d入院。患者于2020年4月8日早晨醒后無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴有視物旋轉(zhuǎn)及視物模糊，與轉(zhuǎn)頸及頭位改變無關(guān)，持續(xù)性頭暈1 d，病情無明顯好轉(zhuǎn)，于2020年4月9日入院。既往有高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)200/100 mmHg，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片降壓治療。腦梗死病史3 y，表現(xiàn)為語笨、右側(cè)肢體活動不靈，遺留有言語笨拙。腎囊腫微創(chuàng)術(shù)后1 y。否認(rèn)糖尿病等病史。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)吸煙飲酒史。

入院查體：T：36.2℃,R：20次/分，P：70次/分，Bp：160/100 mmHg，心、肺、腹查體正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼球活動靈活，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級，深淺感覺均正常，共濟(jì)運(yùn)動穩(wěn)準(zhǔn)，無病理反射，無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征(-),無波動性耳聾及耳鳴，頭痛以兩側(cè)顳部為主，呈脹痛，與體位變化無明顯關(guān)系，無肢體活動不靈，無飲水嗆咳及吞咽困難。輔助檢查：頭部MRI檢查(2020年4月9日)：多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶，部分形成軟化灶，DWI未見明顯高信號(見圖1A～C)。腦干、小腦未見異常。頸部血管超聲檢查：左側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈管徑均較右側(cè)略粗(見圖2A、B)，血流量明顯增加(見圖2C、D)。雙側(cè)椎動脈V2段發(fā)育纖細(xì)(見圖2E、F)。TCD聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲(Transcranial color-code duplex sonography，TCCD)全面檢查顱內(nèi)動脈,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈入顱后管徑纖細(xì)，遠(yuǎn)段閉鎖，并未匯入基底動脈(見圖3A)。多角度探查基底動脈，結(jié)果顯示90～98 mm深度水平未獲得明確血流信號，當(dāng)檢測深度增加至100 mm以后，可探及雙向、頻窗填充的高流速血流頻譜(見圖3B)。雙側(cè)椎動脈未匯入基底動脈，為了驗(yàn)證基底動脈該部位的供血來源，進(jìn)行壓頸試驗(yàn)，當(dāng)壓迫左側(cè)頸總動脈后，血流速度明顯下降(見圖3C)，考慮血供來源于左側(cè)前循環(huán)。同時檢測中也發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)大腦后動脈，在壓迫左側(cè)頸總動脈后，血流速度均下降(見圖3D、E)。雙側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良，壓頸試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了基底動脈遠(yuǎn)段及雙側(cè)大腦后動脈均由左側(cè)頸內(nèi)動脈供血，超聲診斷為左側(cè)永存三叉動脈合并基底動脈狹窄。為了證實(shí)，建議患者進(jìn)一步行頭部MRA檢查。頭部MRA三維重建成像：雙側(cè)椎動脈發(fā)育纖細(xì)，遠(yuǎn)端未匯入基底動脈，基底動脈起始段發(fā)育不良，遠(yuǎn)段通過永存三叉動脈(圖4A紅箭頭)與頸內(nèi)動脈海綿竇段相連，并供應(yīng)雙側(cè)大腦后動脈?；讋用}局部可見狹窄(見圖4B紅箭頭)。

頭部MRI示：左側(cè)基底節(jié)可見斑片狀缺血灶(紅箭頭)，DWI未見明顯高信號

A：雙側(cè)頸總動脈管徑;B:雙側(cè)頸內(nèi)動脈管徑;C、D：雙側(cè)頸總動脈血流量；E：雙側(cè)椎動脈管徑。注：CCA：頸總動脈；ECA：頸外動脈；ICA：頸內(nèi)動脈

A：TCCS示：雙側(cè)椎動脈管徑纖細(xì)，遠(yuǎn)段分別形成盲端；B、C：基底動脈血流頻譜，血流速度明顯增快，可見渦流(B)，壓迫左側(cè)頸總動脈后，血流速度明顯下降(C);D、E：頸動脈壓迫試驗(yàn)：在壓迫左側(cè)頸總動脈后，右側(cè)大腦后動脈血流速度完全下降到基線水平(D)、左側(cè)大腦后動脈血流速度下降，但不完全(E)

圖4 頭部MRA示：A:雙側(cè)椎動脈發(fā)育不良,永存三叉動脈(紅箭頭)起源于左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段，供應(yīng)基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈;B:基底動脈動脈可見局部狹窄(紅箭頭)

入院后給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、活化腦細(xì)胞、降脂抗氧化、調(diào)控血壓治療。系統(tǒng)治療后頭暈，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，由于患者存在永存三叉動脈，其供血的基底動脈存在狹窄，且雙側(cè)后交通側(cè)支發(fā)育不良，建議做DSA檢查，必要時行基底動脈支架治療。

2 討 論

人胚胎期顱腦循環(huán)發(fā)育階段，存在著原始的頸動脈-椎基底動脈吻合的4條暫時通路，由上而下依次是：永存三叉動脈、永存內(nèi)聽動脈、永存舌下動脈、永存寰前節(jié)間動脈。其中以永存三叉動脈最為常見，其次為永存舌下動脈，再次為寰前節(jié)間動脈，永存性內(nèi)聽動脈最為少見[2]。這些永存性動脈的存在常與腦血管病的發(fā)生、臨床表現(xiàn)和治療密切相關(guān)[3]。患者常以無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)或因后循環(huán)缺血出現(xiàn)癥狀就診時發(fā)現(xiàn),經(jīng)研究表明有約25%的永存動脈患者可見合并有其他的腦血管病變[4]。目前對于永存動脈的早期診斷越來越受到臨床重視。

永存三叉動脈多為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性[5]，目前國內(nèi)、外多有對永存動脈的影像學(xué)特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的報道，但卻很少超聲關(guān)于永存三叉動脈診斷標(biāo)準(zhǔn)及其血流動力學(xué)變化的研究。隨著超聲診斷水平的提高，通過多部位超聲聯(lián)合診斷，不但可以很好篩查出永存三叉動脈，還可以進(jìn)行分類。永存三叉動脈的超聲診斷思路：(1)同時符合以下3個條件應(yīng)考慮永存動脈：①頸部血管超聲檢查時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)椎動脈存在先天發(fā)育不良；②一側(cè)頸動脈管徑相對增粗、血流量相對增多；③壓頸試驗(yàn)證實(shí)椎-基底動脈供血來均源于增粗側(cè)頸動脈。(2)考慮永存動脈后，根據(jù)永存動脈的解剖特征，結(jié)合頸部血管超聲進(jìn)一步查找永存胚胎血管的起源，當(dāng)多角度掃查顱外段的頸內(nèi)動脈及頸外動脈均未發(fā)現(xiàn)永存動脈的起源，應(yīng)疑診為永存三叉動脈。同時需要排除對側(cè)頸動脈存在重度狹窄或閉塞的情況，因?yàn)楫?dāng)頸動脈閉塞或重度狹窄側(cè)為胚胎型大腦后動脈，同時合并雙側(cè)椎動脈病變時，健側(cè)的頸內(nèi)動脈將通過同側(cè)后交通動脈向基底動脈供血，同時通過前交通動脈供應(yīng)對側(cè)胚胎型大腦后動脈，從血流動力學(xué)角度易與永存三叉動脈相混淆。(3)如果確定為永存三叉動脈，參考Saltzman分型[6，7]，根據(jù)永存三叉動脈解剖特征，超聲結(jié)合壓頸試驗(yàn)分析永存三叉動脈各種分型的血流動力學(xué)變化特點(diǎn)：Ⅰ型，3個亞型(見圖5A)，共同血流動力學(xué)特點(diǎn)是，當(dāng)壓迫永存三叉動脈側(cè)的頸總動脈時，基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈血流速度均下降；Ⅱ型，4個亞型(見圖5B)，共同血流動力學(xué)特點(diǎn)：壓迫永存三叉動脈側(cè)的頸總動脈時，該側(cè)大腦后動脈及基底動脈血流速度均下降。而對側(cè)大腦后動脈在壓迫健側(cè)頸總動脈后血流速度會出現(xiàn)明顯的下降；Ⅲ型，3個亞型(見圖5C)，TCD檢測無明顯血流動力學(xué)改變。

A:永存三叉動脈Ⅰ型的3個亞型；B:永存三叉動脈Ⅱ型的4個亞型；C：永存三叉動脈Ⅲ型的3個亞型

目前，卒中高危人群篩查與防治工作越來越受到重視，超聲的評估工作也越來越細(xì)化。缺血性卒中多數(shù)由血管動脈粥樣硬化、動脈夾層、動脈炎、小血管玻璃樣變、心源性栓子脫落、凝血機(jī)制障礙等各種各樣的機(jī)制造成[8]，病因不同，治療方案也不同。以往在前后循環(huán)監(jiān)測到微栓子信號或影像上發(fā)現(xiàn)前后循環(huán)多發(fā)梗死時，多考慮為心源性栓塞，由于心房顫動、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病成因的心源性腦栓塞多為血栓成分，以華法林抗凝治療為主。永存三叉動脈的診斷臨床價值在于，如果永存三叉動脈側(cè)合并頸總動脈或頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄或閉塞，可導(dǎo)致同側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)的低灌注。此外,永存動脈側(cè)的頸動脈斑塊脫落，既可以發(fā)生前循環(huán)動脈栓塞，也可導(dǎo)致后循環(huán)動脈栓塞[9]，但在治療上卻截然不同，主要是抗血小板、控制高危因素[10]。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，多部位超聲聯(lián)合掃查是價格低廉，安全無創(chuàng)的檢查方法，不僅可以準(zhǔn)確診斷永存三叉動脈及分型，還可以提供永存動脈的血流速度及方向等信息,可作為早期篩查首選檢查方法。