經(jīng)內(nèi)鏡兩種手術(shù)方式治療慢性淚囊炎的療效分析

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 玉林537000）

慢性淚囊炎是最常見的淚囊疾病，既往手術(shù)方法主要為經(jīng)鼻外途徑行淚囊鼻腔吻合術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且面部會留瘢痕。隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，于鼻內(nèi)鏡下實施經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，已取得了滿意的療效。本文回顧性分析本院慢性淚囊炎患者的臨床資料，對比鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)及行聯(lián)合淚道置管術(shù)的臨床療效和患者滿意度?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2019年11月本院確診為慢性淚囊炎并給予保守治療均未獲得明顯療效的患者52例56 眼，分為單純造口組和聯(lián)合淚道置管組。剔除有外傷史和復(fù)發(fā)的患者。單純造口組（鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)）28例30 眼（其中小淚囊5 眼），男10例，女18例，年齡18～82 歲，平均（53.50±14.67）歲，病程1～8年，平均（5.60±3.51）年；聯(lián)合淚道置管組（鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口聯(lián)合淚道置管術(shù)）24例26 眼（其中小淚囊4 眼），男7例，女17例，年齡18～78 歲，平均（53.29±16.58）歲，病程1～10年，平均（4.80±3.08）年。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

所有患者手術(shù)前行淚道沖洗和探測，并給予鼻內(nèi)鏡檢查和淚囊CT 檢查等。均于仰臥位下經(jīng)口氣管插管全身麻醉。

1.2.1 單純造口組在0°鼻內(nèi)鏡下，于中鼻甲前端附著緣上方5 或6 mm 起、下方至鉤突中段，以鉤突為后界，向前下做一“U”形黏骨膜瓣（圖1），將黏骨膜瓣往后推移并保存。然后用電鉆磨出一個1.0 cm×0.8 cm 的骨窗，充分暴露淚囊，在淚道探針指引下切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，切成一蒂在后緣的“U”形瓣，并翻轉(zhuǎn)向后以覆蓋相應(yīng)的骨緣，沖洗淚囊和鼻腔創(chuàng)面后，往回覆蓋修剪后的鼻腔黏骨膜瓣，與淚囊黏膜瓣吻合于淚囊后方，予以明膠海綿壓迫固定，保持不移位。經(jīng)此方法開窗的淚囊造口足夠?qū)挻蟆⑼〞?。見圖2。

1.2.2 聯(lián)合淚道置管組與單純造口組一樣，先是在0°鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)。造口后，經(jīng)上下淚小點在探針引導(dǎo)下，置入專用U型淚道硅膠管擴張，經(jīng)鼻腔造口引出，予以明膠海綿壓迫并固定于鼻腔外側(cè)壁，黏膜瓣保持不移位。

圖1 做一“U”形黏骨膜瓣Fig.1 Make a“U”shape mucoperiosteal flap

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者手術(shù)后給予抗生素連續(xù)治療5 d，局部抗生素滴眼液點眼，用激素及生理鹽水噴鼻6～8 周；術(shù)后5～7 d 鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂、分泌物和肉芽，觀察淚道通暢情況，單純造口組同時進行淚道沖洗，之后每周1 次。1 個月后依黏膜恢復(fù)情況確定隨訪間隔時間至痊愈。聯(lián)合淚道置管組置管1個月后取出，期間不進行淚道沖洗。

圖2 淚囊造口Fig.2 Dacryocystostomy

1.3 療效和患者滿意度

1.3.1 療效判定參考標(biāo)準(zhǔn)治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，寬敞，造瘺口緣上皮化，淚道沖洗通暢，臨床癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，上皮化但較狹窄，淚道沖洗欠通暢；無效：臨床癥狀無改善，淚囊造口閉鎖，癥狀無緩解[1]。治愈及好轉(zhuǎn)均計入有效。

1.3.2 患者滿意度（傷口疼痛和眼部不適程度）判定標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2-3]進行評估：分為0～10 分，0 分為無眼異物感及脹痛，10分為嚴(yán)重疼痛、眼不適異物感。1～3分為輕微疼痛，可以忍受；4～6分為中度疼痛，但還可以忍受；7～10 分為逐漸強烈的疼痛，難以忍受。

1.4 術(shù)后隨訪

兩組患者術(shù)后隨訪6～12個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

單純造口組：治愈13眼，好轉(zhuǎn)14眼，無效3眼，總有效率90.0%；聯(lián)合淚道置管組：治愈12眼，好轉(zhuǎn)12 眼，無效2 眼，總有效率92.3%；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有無效者均為小淚囊。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups

2.2 兩組患者VAS比較

單純造口組：0 分20例，1 分3例，2 分3例，3分2例，4 分以上0例；聯(lián)合淚道置管組：0 和1 分0例，2 分1例，3 分4例，4 分6例，5 分8例，6 分5例，7 分以上0例；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.76，P=0.001）。

3 討論

慢性淚囊炎是由鼻淚管堵塞或解剖結(jié)構(gòu)異常所致，臨床上多主張采用手術(shù)治療。但傳統(tǒng)鼻外入路手術(shù)有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多和恢復(fù)緩慢等缺點。鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊開放術(shù)，能很好地解決傳統(tǒng)手術(shù)存在的問題，且療效確切，得到了廣大醫(yī)學(xué)工作者的認(rèn)可，手術(shù)方式包括鼻腔淚囊造口、置管法、鼻黏膜瓣及淚囊瓣銀夾鉗夾法和改良黏膜瓣等[4]。

本文單純造口組總有效率為90.0%，與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者[5-9]報道的手術(shù)效果相當(dāng)。本研究無效者均為小淚囊，失敗的主要因素為吻合口再閉鎖。劉夫玲等[10]認(rèn)為，術(shù)中放置合適的擴張管支撐，可有效防止造孔口閉鎖，還能擴張淚道，以提高手術(shù)成功率。但本研究中，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者[11]指出，吻合口再閉鎖是由術(shù)后瘢痕形成和肉芽增生引發(fā)，其中難以避免的原因為暴露出骨質(zhì)創(chuàng)面、黏膜缺失和異物刺激等。若聯(lián)合淚道置管，很可能因長期管壁摩擦使吻合口處肉芽增生，導(dǎo)致再閉鎖。謝楊楊等[12]研究中，所有病例均行淚道引流管置入，效果顯著，但仍有6.0%的患者因淚總管開口周圍肉芽組織增生再發(fā)溢淚癥狀，且所有患者術(shù)后均有不同程度的眼部異物不適，甚至傷口疼痛，患者疼痛會持續(xù)1周或者更長。而單純造口手術(shù)完成后無需于吻合口處置入特殊材料，不會導(dǎo)致因異物刺激出現(xiàn)的組織芽肉增生阻塞，也不會引發(fā)術(shù)后不適和材料脫垂等，手術(shù)完成后無需拔管，降低了治療成本。

手術(shù)成功與否很大程度取決于術(shù)者對此項技術(shù)的熟悉程度。筆者認(rèn)為，手術(shù)中要盡量充分開放淚囊，淚囊有2/3 位于中鼻甲腋部上方，開窗造口上界須達中鼻甲腋部上方5至6 mm，最好能暴露淚總管開口，下界不留骨槽，避免形成兜底而發(fā)生潴留，或引起炎癥肉芽增生導(dǎo)致堵塞和復(fù)發(fā)。電刀切開淚囊的優(yōu)勢是不易出血，但淚囊壁易攣縮，有可能因熱損傷而形成肉芽，若采用銳性切開淚囊前壁向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，并與預(yù)留的黏膜瓣貼合、固定，此時切開的淚囊壁切緣更光整，可減少肉芽形成，術(shù)中不必置管，術(shù)后不易發(fā)生粘連和閉鎖。但對于初學(xué)者來說，不熟練的操作易引起黏膜損傷而導(dǎo)致黏膜粘連和瘢痕加重，常需放置擴張管支撐，以防止造孔口攣縮或閉鎖。筆者早期病例多采用造口后聯(lián)合淚道置管術(shù)，而后期病例多采用單純造口術(shù)，只有復(fù)發(fā)、小淚囊或曾有外傷等病史的患者才采用聯(lián)合淚道置管術(shù)。

綜上所述，治療慢性淚囊炎若采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口聯(lián)合淚道置管術(shù)，術(shù)后可致患者明顯眼部異物不適感，并增加耗材費用。單純行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)就可達到預(yù)期的臨床療效，患者滿意度更高，操作簡單、省時、經(jīng)濟。