（樂清市第二人民醫(yī)院 婦產科，浙江 樂清325600）

宮腔鏡子宮肌瘤剜除術（transcervical resection of myoma，TCRM）是一種廣泛應用于治療黏膜下肌瘤和部分肌壁間肌瘤的婦科微創(chuàng)手術，其具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[1]。TCRM 屬于經女性生殖道的有創(chuàng)操作技術，女性生殖道與外界交聯(lián)，且容易發(fā)生陰道毛滴蟲和真菌等典型病原體感染，組織較薄弱[2]，常導致生殖道醫(yī)源性感染。絕經后婦女陰道微生物和陰道生理微環(huán)境發(fā)生改變、陰道壁萎縮、上皮細胞內糖原含量減少、局部抵抗力減弱，易發(fā)生萎縮性陰道炎[3]。絕經后婦女雌激素減少，考慮以保守治療為主[4]，但由于絕經后患者發(fā)生生殖道感染的風險更高，術后發(fā)生陰道宮頸感染時應得到更多的重視。圍絕經期或絕經后期子宮肌瘤患者可能合并異常子宮出血，手術方式以TCRM為主，與絕經前期患者有所不同[5-6]。筆者認為，絕經前后的子宮肌瘤患者TCRM術后感染發(fā)生率及其危險因素可能存在差異。本研究通過回顧性分析，分析絕經前后期患者TCRM術后生殖道感染的發(fā)生率是否存在差異，同時探究發(fā)生感染的獨立危險因素，為臨床宮腔鏡有創(chuàng)操作后的抗生素治療和并發(fā)癥管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2018年6月在本院進行經陰道TCRM術的患者1 068例，絕經前期747例，平均年齡（41.30±10.43） 歲，絕經后期321例，平均年齡（56.71±7.82）歲。根據(jù)是否有月經史分為絕經前期患者和絕經后期患者。兩組患者在腫瘤直徑、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、多發(fā)肌瘤和Haarlem 肌瘤類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。絕經前期患者的陰道分泌物pH 值和行TCRM 聯(lián)合宮腔鏡下子宮內膜切除術（hysteroscopic transcervical resection of endometriectomy，TCRE）的比例低于絕經后期患者，同時合并功能性子宮出血和糖尿病的比例也均低于絕經后期患者；但既往生殖道感染史、血清雌激素水平、術前合并貧血、宮內節(jié)育器安置率均高于絕經后期患者。兩組患者一般資料比較見表1。相關臨床資料和數(shù)據(jù)來源于樂清市第二人民醫(yī)院存檔電子病歷系統(tǒng)，本研究符合臨床研究赫爾辛基宣言，并已通過樂清市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查和批準。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：有TCRM手術適應證，包括黏膜下或肌壁間子宮肌瘤經保守治療后無法緩解且合并貧血的患者，術后病理提示子宮平滑肌瘤。

排除標準：術前合并外陰陰道及宮頸部位的生殖道感染、生殖內分泌紊亂、卵巢疾病、使用免疫抑制劑藥物、合并宮頸病變、急性宮頸炎癥和宮頸息肉的子宮肌瘤患者，疑似合并子宮腺肌癥的患者。

1.3 主要終點事件

主要終點事件為TCRM術后隨訪15 d內為生殖道部位出現(xiàn)典型的病原體感染?；颊咝栌型怅幉筷幍谰植堪Y狀，包括：瘙癢、灼痛、陰道流液增多和陰道刺激癥狀等。同時陰道分泌物檢查發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲、白色念珠菌或異常革蘭式陰性球狀桿菌（李斯特菌）等典型生殖道感染病原體。陰道分泌物標本采集嚴格按照無菌操作，陰道分泌物取自陰道穹窿部，取材前未服用激素類藥物，也未局部外用抗生素和進行陰道灌洗，取材后立即檢查。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗；計量資料以構成比和率表示，行χ2檢驗。Logistic回歸分析用于檢驗多個變量對于是否為最終臨床終點事件的獨立危險因素，采用雙側檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 絕經前期與絕經后期TCRM術后感染發(fā)生率比較

絕經后期患者TCRM術后生殖道典型病原體感染發(fā)生率18.07%（58/321），絕經前期患者TCRM術后生殖道典型病原體感染發(fā)生率13.12%（98/747），χ2檢驗顯示，絕經后期患者術后感染率明顯高于絕經前期患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.41，P=0.004）。見表2。

表2 兩組TCRM術后生殖道感染發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence of genital tract infection after TCRM between the two groups

2.2 Logistic多因素回歸分析絕經前期TCRM術后感染的獨立危險因素

納入腫瘤直徑（T：直徑≤6 cm，n=1；直徑＞6 cm，n=2）、手術方式（O：單純TCRM，n=1；TCRM 聯(lián)合TCRE，n=2）、Haarlem 肌瘤類型（M：Haarlem 0至2型，黏膜下肌瘤，n=1；Haarlem 3至4型，肌壁間肌瘤，n=2）、是否合并糖尿?。―：合并糖尿病，n=1；不合并糖尿病，n=2）、術前有無合并貧血（A：血紅蛋白＜120 g/L，n=1；血紅蛋白≥120 g/L，n=2）、宮頸分泌物pH 值（P：pH 值＜5，n=1；pH值≥5，n=2）、術后抗生素使用情況（Anti：術后使用抗生素，n=1；術后未使用抗生素，n=2）、既往生殖道感染炎癥史（HI：無，n=1；有，n=2）等二分類變量，進行Logistic 多因素回歸分析，提示：術前陰道分泌物pH 值和手術方式是絕經前期TCRM 術后發(fā)生感染的獨立危險因素。見表3。

2.3 Logistic多因素回歸分析絕經后期TCRM術后感染的獨立危險因素

納入上述二分類變量，對絕經后期TRCM術后感染臨床終點事件進行Logistic多因素回歸分析，提示：腫瘤直徑、術前合并貧血、術前合并糖尿病和術后抗生素使用是絕經后期TRCM 術后感染的獨立危險因素。見表4。

表3 Logistic回歸分析絕經前期TCRM術后生殖道感染的獨立危險因素Table 3 Regression analysis of independent risk factors for genital tract infection after TCRM in premenopausal patients

表4 Logistic回歸分析絕經后期TCRM術后生殖道感染的獨立危險因素Table 4 Regression analysis of independent risk factors for genital tract infection after TCRM in postmenopausal patients

3 討論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖道良性腫瘤。約四分之一的育齡期婦女在婦科經腹或經陰道多普勒超聲檢查中被檢查出存在單個或多發(fā)子宮肌瘤[7]。子宮肌瘤會導致月經過多、貧血、下腹部疼痛不適、不孕和各種產科并發(fā)癥。近年來，隨著宮腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，TCRM 作為一種成熟、安全、微創(chuàng)的婦科手術，已廣泛用于黏膜下和部分肌壁間子宮肌瘤患者的外科治療。宮腔鏡外科手術也存在如子宮穿孔、出血、術后宮腔粘連和生殖道感染等臨床并發(fā)癥，導致患者醫(yī)源性損害[8]。其中生殖道感染最為常見，宮頸感染和宮內感染如果處理不及時，將會導致慢性宮頸炎、慢性盆腔炎和宮腔粘連加重[9]。因此，辨別宮腔鏡手術后引起生殖道感染的高危因素并及時干預，在TCRM術后并發(fā)癥的預防中顯得尤為重要。

國外有文獻[10]報道，子宮腔鏡手術和有創(chuàng)操作的發(fā)生率約為1.42%，其中包括診斷性刮宮等宮腔鏡下有創(chuàng)操作，但尚缺乏關于腔鏡下子宮肌瘤手術后感染發(fā)生率的報道。本研究回顧性分析單中心5年內TCRM術后發(fā)生生殖道感染患者的臨床資料，系統(tǒng)評價絕經前期和絕經后期患者接受宮腔鏡下子宮肌瘤手術后感染的發(fā)生風險，結果提示：絕經后期患者術后生殖道感染率明顯高于絕經前期患者，絕經后期患者術后使用抗生素與術后感染率降低相關。可見，術后預防性使用抗生素可能有助于預防術后感染。絕經后期患者術后感染率較高的主要原因可能為：絕經后期患者體內激素水平改變，宮頸和陰道組織細胞在內分泌環(huán)境改變下會出現(xiàn)一些特性，包括上皮糖原含量減少、生殖道分泌物pH值增加、易患老年性陰道炎和生殖道易感染等，同時絕經后期患者隨著年齡增長，糖尿病等全身性疾病發(fā)病率逐漸增高[10-11]。因此，對絕經后期患者更應該推薦術后預防性使用抗生素。本研究還發(fā)現(xiàn)，絕經后期患者術前的全身狀態(tài)與術后感染相關，術前應該糾正貧血和血糖過高等全身問題，這對于預防術后感染可能有所幫助。而對于絕經前期接受TCRM的患者，術后是否預防性使用抗生素與感染風險的降低無關，主要與生殖道分泌物生理pH值和手術方式有關。生殖道的偏堿性環(huán)境可能反映了術前生殖道的微生物菌群失衡，從而手術成為生殖道感染的誘因[12]。雖然對于絕經前期患者，術后預防性使用抗生素并不會明顯降低感染風險，但對于這些絕經前期存在術后高危感染因素的患者，預防性使用抗生素是否會降低術后感染的發(fā)生風險，應該是下一步考慮和研究的問題。

綜上所述，本研究分析了單中心TCRM術后感染的發(fā)生率，同時表明絕經前期和絕經后期在術后生殖道感染風險和相關獨立危險因素上存在差異，這對于指導臨床TCRM術后感染的防控、規(guī)范合理的預防性抗菌藥物使用，具有一定的指導意義。