崔良慧，楊佳，張曉冉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)婦科，北京101121；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京100029；3.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海200942

細(xì)菌性陰道炎是一種常見的婦科感染性陰道病，老年人由于卵巢功能、免疫機(jī)能、陰道分泌機(jī)能下降，使得該病在老年人群中具有遷延不愈、容易反復(fù)的特點(diǎn)[1-2]。細(xì)菌性陰道炎如一年發(fā)病超過3～4 次及以上則稱為復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎，其臨床癥狀為外陰瘙癢灼痛、陰道分泌物增加、陰道及小陰唇黏膜充血甚至潰瘍及尿痛等[3]，此病除嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量外，還是宮頸癌、不良妊娠結(jié)局等疾病的高危因素[4]。西醫(yī)治療本病以局部應(yīng)用抗細(xì)菌藥物為主，可以短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，但不乏停藥后易復(fù)發(fā)及患者多次復(fù)診的報(bào)告，且反復(fù)發(fā)作后用藥可能會(huì)出現(xiàn)多重耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)[5]。老年細(xì)菌性陰道炎在中醫(yī)屬于“帶下病”、“陰癢”范疇，脾虛肝郁[6]為其常見證型之一，基于此，本研究嘗試在局部用藥的基礎(chǔ)上辯證口服完帶湯治療，來觀察內(nèi)外同治后的臨床療效，為治療該病提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月—2018年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)門診治療的老年復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各42 例。觀察組年齡60～80歲，平均年齡（68.2±5.5）歲，病程1～3年，平均病程（1.6±0.6）年；對(duì)照組年齡62～77 歲，平均年齡（67.5±6.1）歲，病程1～3年，平均（1.5±0.8）年。2組患者的年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）以外陰瘙癢、灼痛，尿痛或性交痛、尿頻，白帶增多等臨床癥狀就診；（2）體征：外陰部見水腫或潮紅，有皴裂、抓痕，陰道內(nèi)分泌物呈均勻一致的稀薄白帶；（3）陰道PH值>4.5；（4）陰道分泌物鏡檢可見線索細(xì)胞；（5）胺試驗(yàn)（+）；（6）近一年內(nèi)發(fā)作≥3～4 次。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（脾虛肝郁型）[7]：主癥為陰道干澀疼痛或瘙癢，帶下量多，質(zhì)稀薄，色白或淡黃色，帶下有味或無味；次癥為納少便溏，怠倦乏力，腰膝酸軟等；舌質(zhì)淡、邊有齒痕、脈弦細(xì)。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年女性患者；（2）年齡≥60 歲；（3）患者或家屬均知情同意。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有霉菌性陰道炎、盆腔炎等其他婦科炎癥者；（2）合并有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病患者；（3）近期接受過抗菌藥物治療者；（4）對(duì)研究藥物過敏；（5）精神障礙。具備上述任意1 選項(xiàng)者不納入本研究。

1.4 治療方法 2 組均以甲硝唑凝膠（廠家：山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20057598；規(guī)格：2 0 g∶0.15 g/支）治療，每日1次，每次置入陰道內(nèi)37.5 mg。使用方法：清潔外陰后，平臥于床上，戴手套將甲硝唑凝膠放置于陰道深部，7 d 為1 療程，連續(xù)用藥2 個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以完帶湯口服，方藥組成為：炒白術(shù)30g，山藥30 g，黨參15g，炒白芍15g，車前子9g，蒼術(shù)9 g，甘草6 g，陳皮6 g，黒芥穗6 g，柴胡6 g。每日1 劑，分2 次早晚溫服，口服方藥7 天為1 療程，連續(xù)用藥2 個(gè)療程。囑咐患者在治療期間不使用其他廣譜抗生素，避免性生活，注意衛(wèi)生。

1.5 療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，分泌物鏡檢線索細(xì)胞（-）、胺試驗(yàn)（-），白帶PH 值≤4.5。顯效：臨床癥狀及體征顯著改善＞60%，分泌物鏡檢線索細(xì)胞減少、胺試驗(yàn)（-），白帶PH 值≤4.5；有效：臨床癥狀及體征顯著改善20%～60%，分泌物鏡檢線索細(xì)胞減少、胺試驗(yàn)（+），白帶PH 值≤4.5；無效：臨床癥狀及體征顯著改善<20%，分泌物鏡檢線索細(xì)胞無變化或增多、胺試驗(yàn)（+），白帶PH 值無變化或增加?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 采用中醫(yī)癥候積分[9]評(píng)估2 組臨床癥狀改善情況，6 項(xiàng)主癥(外陰瘙癢，陰道內(nèi)干澀灼熱，帶下量、色、質(zhì)、氣味異常) 根據(jù)嚴(yán)重程度記為0～6 分；3 項(xiàng)次癥（食少便溏、怠倦乏力、腰膝酸軟）根據(jù)嚴(yán)重程度記為0～3 分，主癥積分與次癥積分共為45 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。記錄2 個(gè)療程結(jié)束后2 組患者主要癥狀緩解時(shí)間（外陰瘙癢、外陰/陰道疼痛、白帶異常的消失時(shí)間）。觀察2 組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并回訪統(tǒng)計(jì)2 組2 個(gè)療程結(jié)束后至一年內(nèi)（3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月）的復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。P<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 2 個(gè)療程結(jié)束后，觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2 組中醫(yī)證候總評(píng)分比較 治療前2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2 個(gè)療程治療后2 組中醫(yī)證候總評(píng)分均較同組治療前降低，且觀察組的評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2 組主要臨床癥狀緩解時(shí)間比較 治療結(jié)束后，觀察組在外陰瘙癢、外陰陰道疼痛、白帶異常3 項(xiàng)主要臨床癥狀減輕的天數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2 組復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束后，觀察組在3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪復(fù)發(fā)率均明顯要低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2 組不良反應(yīng)比較 治療后2 組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎是婦科臨床常見病，目前發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多考慮與陰道微生態(tài)失衡、陰道細(xì)菌生物膜形成、陰道局部免疫改變等因素有關(guān)[10]。其中陰道微生物失衡作為主要原因，處于優(yōu)勢(shì)地位的乳桿菌明顯減少，導(dǎo)致表皮葡萄球菌和大腸埃希氏菌等有害細(xì)菌不斷滋生。特別對(duì)于老年人群而言因免疫功能低下或陰道微生態(tài)平衡紊亂后更容易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染[3]。目前，臨床治療方案多選用2015年美國CDC關(guān)于BV 診治規(guī)范中推薦方案：甲硝唑口服，甲硝唑凝膠涂藥器陰道內(nèi)給藥克林霉素乳睡前陰道上藥聯(lián)合用藥，主要以殺傷或抑制病原微生物為目標(biāo)的對(duì)抗性治療方法，已在臨床中療效得以廣泛證實(shí)[11]。但其抗生素合理應(yīng)用率低、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等弊端突顯出來。因此如何有效的避免上述弊端已逐漸成為亟待解決的問題。

中醫(yī)古今醫(yī)家均認(rèn)為帶下病病因病機(jī)主要與腎、脾、肝三臟及任、帶二脈有關(guān)，以脾虛證、腎虛證、肝郁證、濕熱證、濕熱邪毒證為多見。而細(xì)菌性陰道病作為帶下病的一種類型，多見魚腥味樣稀薄狀白帶，多因脾虛濕盛所致。因此，完帶湯作為中醫(yī)婦科治療帶下病的名方，出自《傅青主女科》，具有補(bǔ)脾疏肝、化濕止帶之功，已被歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)生所廣泛使用治療帶下病之中。

表1 2 組療效比較

表2 2 組中醫(yī)證候總評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組中醫(yī)證候總評(píng)分比較（±s，分）

組別 治療前 治療2 療程images/BZ_193_2048_2007_2073_2031.png觀察組（ =42）對(duì)照組（ =42）images/BZ_193_257_2187_285_2211.png/2images/BZ_193_257_2237_282_2261.png15.21±2.34 15.38±2.10 0.350 0.727 2.45±1.67 5.86±2.02 8.432 0.001-28.765-21.174 0.001 0.001

表3 2 組主要臨床癥狀緩解時(shí)間比較（±s，d）

表3 2 組主要臨床癥狀緩解時(shí)間比較（±s，d）

組別 外陰瘙癢 外陰/陰道疼痛 白帶異常觀察組（ =42）對(duì)照組（ =42）images/BZ_193_257_2615_285_2639.png/2images/BZ_193_257_2665_282_2689.png5.0±0.5 7.5±0.8 17.134 0.001 4.0±1.5 7.8±1.0 13.661 0.001 6.0±0.7 8.4±0.9 13.642 0.001

表4 2 組復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

本次研究結(jié)果顯示單用甲硝唑凝膠能有效緩解老年復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎臨床癥狀，甲硝唑是臨床常用的抗菌藥物，其抗菌發(fā)揮作用的主要機(jī)制是在不影響乳酸桿菌生長的前提下，能抑制梭形桿菌以及脆弱桿菌，在陰道給藥后還原為中間活性物質(zhì)，能進(jìn)一步改善陰道微生態(tài)[12-13]，因此可快速緩解外陰瘙癢、疼痛癥狀，無明顯不良反應(yīng)，近期效果顯著。但也有報(bào)道顯示單一、重復(fù)使用甲硝唑凝膠存在復(fù)發(fā)率較高、產(chǎn)生多重耐藥菌株的問題[14]。本次研究中相對(duì)于對(duì)照組，觀察組的短期療效更優(yōu)，臨床癥狀緩解時(shí)間更短，且復(fù)發(fā)率更低。復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“帶下病”、“陰癢”范疇。《沈氏女科輯要》曰：“若狀如米泔，或臭水不黏者，乃脾家之物，氣虛下陷使然?！薄陡登嘀髋啤隆吩唬骸鞍讕Ф嗍怯善⑻?，肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物?！笨梢姳静〔C(jī)多為正氣不足，脾虛濕盛，帶脈失約。濕邪為患，纏綿黏滯，故本病反復(fù)發(fā)作遷延難愈，因此治療重在健脾祛濕，扶正去邪。本方重用白術(shù)、山藥為君，以健脾祛濕；人參補(bǔ)中益氣，增強(qiáng)補(bǔ)脾之力；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，增強(qiáng)祛濕化濁之力；車前子利濕清熱，令濕濁從小便而出；白芍、柴胡疏肝柔肝，使肝木條達(dá)而脾土自??；陳皮、荊芥穗理氣使補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥，全方重在健脾化濕，培土抑木。所以本方除能改善主癥外，還能改善患者食少便溏、怠倦乏力、腰膝酸軟等兼癥問題。另外現(xiàn)代藥理學(xué)研究上述藥物具有抗炎，殺菌，促進(jìn)細(xì)胞免疫，促進(jìn)DNA、RNA 以及細(xì)胞蛋白的合成，促進(jìn)微循環(huán)，抑制血小板聚集等作用[15-16]，說明完帶湯聯(lián)合甲硝唑凝膠治療復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎實(shí)現(xiàn)了內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧的目的。

綜上所述，完帶湯聯(lián)合甲硝唑凝膠可有效改善老年復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道炎的中醫(yī)證候積分，短期內(nèi)緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，安全性較高，臨床可以在局部用藥基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辯證方藥來提高整體療效。但本研究也存在一定缺陷，存在樣本量小，無法排除綜合治療的心理積極暗示等混雜因素對(duì)結(jié)局的產(chǎn)生影響的問題。