蔡海燕，胡令娟，沈雷芳

上海市虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200080

人口老齡化已成為全球性和戰(zhàn)略性問(wèn)題，在這一背景下，臨終關(guān)懷（hospice care）[1]護(hù)理服務(wù)以老年人為主要目標(biāo)群體，致力于提高其生命最后階段的生存質(zhì)量，最大程度減輕其軀體、心理乃至靈性上的痛苦。靈性照護(hù)（spiritual care）[2]是臨終關(guān)懷中的1 項(xiàng)重要的服務(wù)內(nèi)容，可幫助臨終患者在靈性層面提升其生命末期的生存質(zhì)量并達(dá)到善終。目前，我國(guó)的靈性照護(hù)工作主要集中于專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或社區(qū)護(hù)理[3]。本文基于優(yōu)劣勢(shì)分析法（SWOT）概述社區(qū)靈性照護(hù)開(kāi)展的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，以期為其相關(guān)護(hù)理工作及科學(xué)研究提供參考。

1 社區(qū)靈性照護(hù)開(kāi)展現(xiàn)狀

社區(qū)護(hù)理[4]是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的重要組成部分，護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展要求基于醫(yī)療服務(wù)需求及模式優(yōu)化創(chuàng)新，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行亞組化，培養(yǎng)一專(zhuān)多能的護(hù)理工作者，適應(yīng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才儲(chǔ)備。隨著人口老齡化，各類(lèi)疾病死亡率趨勢(shì)變化，加之社會(huì)發(fā)展、文明進(jìn)步中人們對(duì)于生死觀的改變，靈性照護(hù)服務(wù)需求日趨上升[5]。靈性照護(hù)的公益性及社會(huì)性良好，已逐漸在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展，重心下沉到社區(qū)。靈性照護(hù)相對(duì)側(cè)重護(hù)理服務(wù)和精神支持。2012年，上海市政府年度實(shí)事工程納入臨終關(guān)懷，在社區(qū)推出臨終關(guān)懷（安寧療護(hù)）項(xiàng)目[6-7]，并初步構(gòu)建了具有本土化特色的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。目前，社區(qū)護(hù)理及相關(guān)研究尚未聚焦“靈性照護(hù)”，而相對(duì)集中于軀體功能和心理健康等臨終關(guān)懷服務(wù)。

1.1 臨終關(guān)懷和靈性照護(hù) 臨終關(guān)懷（hospice care），又稱(chēng)“安寧療護(hù)”[8]，針對(duì)臨終患者及其家屬，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式（multiple discipline team approach,MDT），開(kāi)展癥狀控制（疼痛等）、身心護(hù)理、社會(huì)支持等服務(wù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）定義[9]，安寧療護(hù)服務(wù)于患有危及生命疾病的患者和家庭，旨在提高其生活質(zhì)量及面對(duì)危機(jī)能力的系統(tǒng)方法。在安寧療護(hù)早期識(shí)別患者的痛苦和疼痛，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估和有效的管理，滿足患者及家庭的所有需求（包括心理和精神等方面）。臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)患者及家屬的“全人照顧”——身體、心理、社會(huì)、靈性4 個(gè)方面，以幫助患者平靜、安寧地度過(guò)生命終點(diǎn)，提升其生命末期的生活質(zhì)量并協(xié)助其達(dá)到善終[10]。

靈性照護(hù)（spiritual care）是臨終關(guān)懷的重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容，是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（主要包括醫(yī)生、護(hù)士、社工、牧師和心理治療師等）幫助患者特別是處于生命末期的患者發(fā)現(xiàn)生命意義、減輕孤獨(dú)與恐懼、維護(hù)信仰和給予希望等的照護(hù)行為[11]。任何人都有接受靈性照護(hù)的權(quán)利，無(wú)論他們有無(wú)信仰、有何種信仰。有研究[12]提出，靈性照護(hù)是護(hù)理人員或相關(guān)照護(hù)者通過(guò)陪伴、表達(dá)尊重和關(guān)心被照護(hù)者從而滿足其希望和尋求生命意義等人道主義行為。

1.2 社區(qū)護(hù)理相關(guān)現(xiàn)狀 2015年中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理分會(huì)成立、中華護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)學(xué)組成立，上海市自2012年在社區(qū)推出安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目[13]。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷開(kāi)展的服務(wù)內(nèi)容[14]主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理（藥物治療和非藥物治療）以及對(duì)患者和家屬進(jìn)行死亡教育。然而，不同地區(qū)的社區(qū)護(hù)理中，對(duì)靈性照護(hù)的專(zhuān)科化認(rèn)識(shí)和職能分配情況不一，整體服務(wù)類(lèi)別基本相似，但在照護(hù)模式、前后相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)等方面存在不同程度的欠缺，如缺乏專(zhuān)業(yè)工作者和教育輔助資源等[15]。

2 社區(qū)靈性照護(hù)SWOT 分析

SWOT 分析綜合內(nèi)外部條件下態(tài)勢(shì)，以?xún)?yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weaknesses）、機(jī)會(huì)（opportunities）和威脅（threats）4 個(gè)方面矩陣式呈現(xiàn)結(jié)果，通過(guò)系統(tǒng)分析的思想，總結(jié)相應(yīng)的系列結(jié)論以供發(fā)展戰(zhàn)略或計(jì)劃決策參考。SWOT 分析的內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)靈性照護(hù)開(kāi)展的SWOT 分析

2.1 優(yōu)勢(shì)分析 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相較綜合醫(yī)院等更為便捷，通常距離居住地近、就診流程簡(jiǎn)易，對(duì)于患者而言可節(jié)省往返就醫(yī)的時(shí)間精力，獲得相對(duì)廉價(jià)、方便的專(zhuān)業(yè)健康照護(hù)。對(duì)于靈性照護(hù)，一般而言會(huì)控制對(duì)于軀體結(jié)構(gòu)與功能的醫(yī)療干預(yù)，而側(cè)重于精神層面的關(guān)懷，可在一定程度上避免過(guò)度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療資源。社區(qū)靈性照護(hù)可為患者提供相對(duì)放松的適宜環(huán)境，為護(hù)理人員了解患者靈性需求及針對(duì)性服務(wù)提升可行性和覆蓋率[16]。

2.2 劣勢(shì)分析由于“靈性”概念[17]涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)和宗教等，綜合了對(duì)靈性需求的考量，直接影響靈性照護(hù)的開(kāi)展。但目前尚無(wú)指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的靈性照護(hù)內(nèi)涵和規(guī)范等，因此對(duì)于靈性照護(hù)的認(rèn)識(shí)仍待完善。護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展進(jìn)程中，靈性照護(hù)發(fā)展剛剛起步，其相關(guān)護(hù)理流程有待規(guī)范化，護(hù)理人員尚待專(zhuān)業(yè)化，并期待基于實(shí)踐總結(jié)的循證依據(jù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計(jì)優(yōu)化[18]。

2.3 機(jī)會(huì)分析 我國(guó)人口老齡化已成為醫(yī)療服務(wù)改革的重要影響因素，部分疾病死亡率的趨勢(shì)特點(diǎn)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)在各類(lèi)疾病各個(gè)病程階段中介入的傾向性[19]，都提示了開(kāi)展社區(qū)靈性照護(hù)的必要性、可行性、福利性、社會(huì)性。在社會(huì)發(fā)展的進(jìn)程中，人們除了物質(zhì)需求，還越來(lái)越重視精神需求，對(duì)于臨終的選擇也逐漸發(fā)生改變，全人觀念和生命意義逐漸被關(guān)注。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)人文[20]也在不斷進(jìn)步。生物－心理－社會(huì)模式（Biopsychosocial Model）[21]下的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)具備全人全程醫(yī)療護(hù)衛(wèi)的理念，服務(wù)身心，敬畏生命。

2.4 威脅分析 中國(guó)傳統(tǒng)生死觀念[22]更趨于“生”，加之“孝道”等文化影響，對(duì)于臨終患者的醫(yī)療決策比較側(cè)重于通過(guò)可行的醫(yī)療資源，延長(zhǎng)生命周期，而對(duì)于生存質(zhì)量、靈性需求的關(guān)注和考慮相對(duì)欠缺。由此，靈性照護(hù)的宣教、死亡醫(yī)學(xué)的科普等，比較難推廣。在實(shí)際的臨床環(huán)境中，容易在醫(yī)患溝通及臨床決策制定過(guò)程中引起爭(zhēng)議甚至矛盾沖突，在一定程度上限制了相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)以及專(zhuān)業(yè)工作的開(kāi)展[23]。此外，在醫(yī)療資源配置中，各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有相對(duì)集中的針對(duì)群體，由此社區(qū)護(hù)理服務(wù)傾向于基層醫(yī)療，在疾病初期或輕癥疾病的干預(yù)及居家康復(fù)、慢病管理和老年護(hù)理等方面有較多涉及，而針對(duì)臨終關(guān)懷及其核心的靈性照護(hù)服務(wù)相對(duì)粗淺，也受當(dāng)前的行業(yè)保障、監(jiān)管制度及社會(huì)支持等多因素限制，尚待完善。

3 社區(qū)靈性照護(hù)與社區(qū)護(hù)理

健康保障發(fā)展是當(dāng)前國(guó)家規(guī)劃中倡導(dǎo)的重要路線，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和健康服務(wù)需求，護(hù)理臨床實(shí)踐已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)科化護(hù)理作為發(fā)展戰(zhàn)略[24]。臨終關(guān)懷是全人全程醫(yī)療護(hù)衛(wèi)的終端需求[25]，在社區(qū)開(kāi)展臨終關(guān)懷相對(duì)符合患者需求及醫(yī)療資源配置優(yōu)化。靈性照護(hù)是臨終關(guān)懷的重要服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建靈性照護(hù)的規(guī)范，有利于相關(guān)護(hù)理體系專(zhuān)業(yè)化，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的專(zhuān)科化，并提高護(hù)理人員對(duì)于身心照護(hù)的整體意識(shí)。

4 小結(jié)

社區(qū)靈性照護(hù)是臨終關(guān)懷服務(wù)的核心組成，在當(dāng)前人口老齡化等社會(huì)背景下，對(duì)基層醫(yī)療資源的利用以及各級(jí)醫(yī)療服務(wù)在生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式中的聯(lián)動(dòng)十分有益[26]。關(guān)于靈性照護(hù)，尚存在內(nèi)涵、規(guī)范和體系等理論架構(gòu)待完善，有待未來(lái)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)、優(yōu)化軟硬件配置、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)理念提升，進(jìn)而助力社區(qū)靈性照護(hù)發(fā)展。同時(shí)，可促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)科化進(jìn)程，培養(yǎng)具備身心全面照護(hù)能力的護(hù)理人才。將人文關(guān)懷注入護(hù)理事業(yè)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步。