南方周末記者　黃思卓

天津腫瘤醫(yī)院的專家正在為患者診療。國內龐大的腫瘤患者群體和沉重的經濟負擔，讓國家醫(yī)保目錄談判格外牽動人心。

視覺中國?圖

幾個月的準備時間里，企業(yè)會搜集各種信息和材料，反復針對談判現(xiàn)場可能出現(xiàn)的場景進行模擬演練。談判的那3天，有企業(yè)早早來到現(xiàn)場門外等待，“觀察形勢，向其他企業(yè)打聽談判情況”。

爸爸周末開專車攢錢、媽媽為5塊錢停車費爭執(zhí)不休、奶奶說要賣房給孫子治病……這是2021年元旦爆款電影《送你一朵小紅花》里的情節(jié)，男孩的腦部腫瘤讓整個家庭都蒙上了陰影。

現(xiàn)實中，為腫瘤所困的家庭數以百萬計。國家癌癥中心2019年發(fā)布的數據顯示，2015年全國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費超過2200億。

一邊是龐大的患者群體和沉重的經濟負擔，另一邊是昂貴的抗腫瘤藥物，正因此，每年的國家醫(yī)保目錄談判格外牽動人心。

2020年12月28日，最新一輪醫(yī)保目錄調整工作結果公布。此次，共有37種抗腫瘤藥物及免疫調節(jié)劑進入醫(yī)保。

“以價換量”進醫(yī)保

2020年初春，百濟神州大中華區(qū)首席商務官吳清漪就率領團隊，開始了醫(yī)保談判的前期準備工作。

彼時，這家本土創(chuàng)新藥企業(yè)在國內上市的首個自研產品、抗癌藥替雷利珠單抗（PD-1）剛剛上市不久，但企業(yè)已經開始考慮醫(yī)保支付的問題。“如果能進入醫(yī)保，將大大提高患者的支付水平和藥物可及性?！眳乔邃魧δ戏街苣┯浾哒f。

9個月的準備之后，2020年12月16日，吳清漪和同事們踏入了全國人大會議中心的醫(yī)保談判現(xiàn)場。之前的兩天，百濟神州4輛商務車的“陣容”一直等在現(xiàn)場門外，“是同事們在觀察形勢，向其他企業(yè)打聽談判情況”。

這是百濟神州第一次參加國家醫(yī)保談判?！八行畔ξ覀儊碚f都非常寶貴?！眳乔邃艋貞?，9個月的準備時間里，百濟神州團隊搜集了各種信息和材料，還反復針對各種可能出現(xiàn)的場景進行模擬演練。

對于企業(yè)而言，如果談判成功，那意味著一塊巨大的市場蛋糕在招手。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部的一篇文獻指出，在南京地區(qū)34家醫(yī)院中，2016和2017年前兩輪國家談判涉及的15種抗腫瘤藥，銷售金額從2016年約1億元增至2018約2.4億元，增幅為145.78%。

除了追求市場和利潤外，同業(yè)競爭的壓力也一直如影子般緊緊跟隨著抗腫瘤藥賽道上的企業(yè)們。

抗腫瘤藥中，PD-1/PD-L1免疫抑制劑向來是患者和業(yè)界最關心的一類產品。腫瘤免疫治療也被稱為繼化療、靶向治療后，腫瘤治療中的“第三次革命”。因為受益人群廣、相對副作用小，且療效可能長期持續(xù)，這類藥物的降價格外牽動人心。

目前，中國共有8款PD-1/PD-L1上市，有7款參與了此次醫(yī)保談判。

對于百濟神州、君實生物、信達生物來說，PD-1是這些本土創(chuàng)新藥企業(yè)目前最主要收入來源之一。而帕博利珠單抗（俗稱K藥）超百億美元的銷售額，已經占到跨國藥企默沙東近1/4的銷售收入。根據國信證券2019年6月發(fā)表的一份研報，國內PD-1的市場空間超過400億元。

2019年，信達生物的信迪利單抗降價63.73%，成為當年唯一被納入醫(yī)保目錄的PD-1產品?！耙詢r換量”的效果讓人眼紅——2020年上半年，信迪利單抗的銷售收入達9.21億元，僅第三季度就超過了6億元。

就在同一年，君實生物的PD-1特瑞普利單抗也參加了國家醫(yī)保談判，最終落選。在回應上交所問詢函時，君實生物給出的原因是，“降價進入醫(yī)保無益于當前已獲批適應癥病患增量”和“同類藥品競爭壓力不強”。

但一年過后，君實生物接受了醫(yī)保談判的談判價格?！耙饬现??！本龑嵣顲EO李寧對南方周末記者指出，2020年，特瑞普利單抗只有黑色素瘤這一個適應癥，對應的國內患者人數僅一兩千。到了2021年，樂觀估計產品會有3個適應癥獲批，覆蓋人群會增加。這意味著整體成本的相對降低、回報增加。

談判現(xiàn)場“壓力很大”

2020年12月28日，央視一段“靈魂砍價”的視頻，披露了醫(yī)保談判中PD-1等產品的博弈情況。眼尖的網友發(fā)現(xiàn)，視頻中的企業(yè)談判代表正是君實董事長熊俊，君實生物的報價從最初的1123.08元開始，經過兩輪報價和兩輪磋商，最終報出了906.08元的價格。

“確確實實壓力還是很大?！本龑嵣镎张c商務及市場準入部負責人陳巍向南方周末記者回憶，縱使做了很多準備，現(xiàn)場氛圍還是讓他感到緊張。

談判之前，君實生物針對產品目前的定位，通過建模分析出企業(yè)所能承受的底價。談判現(xiàn)場，企業(yè)的前兩輪報價若落在醫(yī)保局“信封價”115%的區(qū)間之內，就可以進入磋商環(huán)節(jié)，直到和醫(yī)保局的談判專家達成共識。

陳巍回憶，從進入房間到談判結束，30分鐘的時間“意料之外地快”，“很多同行都說他們談了很久，有的甚至超過1小時”。談判結果倒是在陳巍的意料之中，“經過我們和醫(yī)保方的測算，這個價格是雙方都認同的”。

坐在桌前的談判專家看似巧用話術，善用眼神和微笑，“逼”得藥企代表拼命摁計算器報價。但對于藥物經濟學組和醫(yī)?；饻y算組的專家們而言，談判組手中的“信封價”是根據理論和實際一點一點計算出來的。

藥物經濟學組組長、北京大學全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩教授告訴南方周末記者，國家醫(yī)保局把一百多個入圍談判的藥物隨機分給37位藥物經濟學組專家后，每個專家通過藥物經濟學的標準進行測算，需考慮該藥物和競爭藥物在療效、副作用和綜合費用（包括單藥、輔助檢查和住院費用等）上的差異后，形成一個底價。

“我們在測算抗腫瘤藥物價格時，會留有更大的余地和上下浮動的空間?！眲髡J為，如果用同一把尺子衡量所有藥物的投入產出比，抗腫瘤藥物和罕見病藥物很難進入醫(yī)保。

醫(yī)?；饻y算組組長、北京市醫(yī)保中心鄭杰主任也表達了類似的立場?！皩鼓[瘤藥物，我們給予了單獨的精細處理，一是考慮到患者需求非常迫切，二是考慮到價格非常昂貴?！?/p>

鄭杰透露，在制定底價時，該組12位專家會從廣度和深度兩個方面去考量。廣度指該藥品在國內各省市的中標零售價格（受物流、倉儲等多種因素有浮動），以及在國際上的零售價和進口稅率、當前可替代藥物的價格等。深度指結合醫(yī)?；鸾曛С龅内厔?，計算談判藥品一旦進醫(yī)保后對基金的影響。

在正式談判前向醫(yī)保局遞交的材料中，包括企業(yè)的意向價格?！敖^大多數企業(yè)是有社會責任感的，申報的價格大幅降低，基本和我們的測算相差不多。”鄭杰說。

價格“大跳水”

本輪醫(yī)保談判，恒瑞、百濟神州和君實生物的3款國產PD-1大獲全勝，加之2019年進入目錄的信達生物產品信迪利，目前醫(yī)保目錄中的4款PD-1均為國產。而默沙東、百時美施貴寶、阿斯利康、羅氏這四家跨國藥企的產品均鎩羽而歸。

南方周末記者聯(lián)系了阿斯利康，希望了解談判詳情，對方婉拒了采訪。

由于保密協(xié)議等因素，這輪新進目錄的抗腫瘤藥品的降幅，大多處于秘而不宣的狀態(tài)。在國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會現(xiàn)場，所有媒體都在迫切詢問抗腫瘤藥的降價情況，“三家PD-1肯定比信達低?！毙芟溶娫诮邮苎胍暡稍L時透露，這3款降價幅度非常大，“基本上在80%左右”。

“沒有醫(yī)保局說的那么多。”李寧用“適中”形容此次降幅，“在我們可以接受的范圍內”。

吳清漪同樣沒有透露PD-1的降幅，“醫(yī)保局專家的測算很嚴謹，最后我們能夠簽字，就表示認同這個價格，也希望未來能和患者、政府達到多方共贏?！?/p>

“據我所知，降到比信達低20%-50%左右?！惫枮I血液病腫瘤研究所所長馬軍教授告訴南方周末記者，談判后的PD-1已是“白菜價”，他國外的醫(yī)生同行都說想來中國買藥。

這意味著，醫(yī)保報銷之后，患者的年自付費用或僅為1萬-3萬元。

這在幾年前幾乎不可想象?？鼓[瘤藥需要投入大量的研發(fā)成本，剛上市時幾乎就是天價?！拔也×巳?，4萬塊一瓶的正版藥，我吃了三年，房子被吃沒了，家人被我吃垮了?！彪娪啊段也皇撬幧瘛防锏倪@句臺詞聽起來格外心酸，卻也是事實。

2018年6月和7月，百時美施貴寶的“O藥”和默沙東的“K藥”率先在中國獲批上市，贈藥政策前，年費用分別約為47.9萬和60.9萬元，是當年中國人均可支配收入的十多倍。而這已經遠低于國際市場價格了——K藥在美國的年治療費用高達114萬元。

2019年唯一談判成功的PD-1，信達生物的信迪利，年費用由談判前的28萬元陡降至約9.6萬元，成為PD-1在中國市場的“第二塊天花板”。而此次談判結果，成為“第三塊天花板”。

“這也是必然的結局，如果三四個藥物在同適應癥上競爭，往往價格都會降到很低，就像抗癌藥納米白蛋白紫杉醇一樣，從幾千塊降到幾百塊。”馬軍認為，降價對醫(yī)生和患者來說都是好事。

值得注意的是，雖然此次默沙東K藥未進醫(yī)保，但醫(yī)保談判結果官宣的當天下午，企業(yè)就推出了最新贈藥計劃——從2021年1月1日起，患者只需自費4個療程，花費14萬元，就可以獲得K藥全程的援助用藥。以往，K藥在慈善援助后每年費用近30萬元。

不少腫瘤患者擔心，藥物進入醫(yī)保后企業(yè)是否會取消慈善贈藥，導致自付費用或將比進醫(yī)保前還要高。對此吳清漪解釋，“這一點請放心，我們會有相應的‘橋接方案來保障患者?！?/p>

能否成為平價藥？

國產PD-1的適應癥之爭才剛剛開始。目前，國內仍有數十個PD-1在研，激烈的價格戰(zhàn)下，后來者或將面臨嚴酷的生存環(huán)境。

在吳清漪看來，進入醫(yī)保后，PD-1企業(yè)將要面臨更加激烈的比拼，不只是獲批更多適應癥、驗證安全性和療效，對生產工藝、產能和整個商業(yè)化能力也是一場大考。

“PD-1始終是藥效為王，而不是價格為王。”李寧對南方周末記者說，藥物最根本目的還是延長生存時間、改善生存質量。同一適應癥下，安全性和有效性更好的產品，優(yōu)勢會更加明顯。

一位醫(yī)藥行業(yè)分析師向南方周末記者分析，少部分對價格相對不敏感、追求外企品質的患者，可能會堅持使用4家外企的產品，更多的患者或將選擇國產產品。

可以肯定的是，中國的腫瘤患者將有更多的藥物選擇?！拔覀冾A測，3-5年后，PD-1會成為廣覆蓋的腫瘤免疫治療藥物?！崩顚幷f。

當然，抗腫瘤藥的價格不可能無限降低。研發(fā)、生產等各方面的成本，以及維持繼續(xù)創(chuàng)新研發(fā)的利潤，就是他們的“地板價”?？鐕幤筮€需考慮全球價格體系的平衡，無法單為中國市場“開綠燈”。

馬軍很關注醫(yī)藥創(chuàng)新，“這次進醫(yī)保的PD-1都不是首創(chuàng)藥，我覺得首創(chuàng)藥在短期內不應降價，這樣才能鼓勵企業(yè)投入到首創(chuàng)藥的研發(fā)和生產中去?！?/p>

除此之外，企業(yè)還面臨抗腫瘤藥物流通“最后一公里”的困難，比如藥品進醫(yī)院慢、在部分省市受到醫(yī)?？刭M的壓力。

新版醫(yī)保目錄將于2021年3月1日起正式實施，“從進醫(yī)保到醫(yī)保方案落地，還有兩個月左右的時間，希望配套政策可以更加完善?！眳乔邃粽f。