楊博，劉汝專，魏紀(jì)湖，羅恒，李任成，熊海鳳

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥(osteoporotic，OP)的老年人群，是骨質(zhì)疏松性骨折中常見的一種[1]。由于椎體骨量流失，骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加，日常生活中輕微的損傷甚至沒有明顯外力的作用即可發(fā)生骨折[2]。隨著我國人口老齡化的到來，OVCF的發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，作為老年人的常見病及多發(fā)病，其急慢性腰背痛、脊柱后凸畸形等癥狀嚴(yán)重影響著老年人的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量[3]。近年來隨著微創(chuàng)觀念的進(jìn)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其圍手術(shù)周期短、手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛效果迅速等優(yōu)勢(shì)，更容易獲得老年患者和家屬觀念上的接受，已逐漸成為治療OVCF的主要臨床治療途徑。本文就PVP治療OVCF的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床應(yīng)用與治療機(jī)制

1.1 臨床應(yīng)用

PVP最早見于1984年，由Galibert等[4]在治療椎體浸潤性血管瘤中操作完成。之后被美國介入科醫(yī)生應(yīng)用在OVCF的治療并于1997年向世界進(jìn)行首次病例報(bào)道[5]。由于該項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高、止痛效果迅速等優(yōu)勢(shì)，在國內(nèi)外得到迅速的推廣，逐漸成為治療OVCF的主要手段之一。與傳統(tǒng)保守治療相比較，PVP能明顯緩解患者腰背部疼痛，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)并恢復(fù)正常生活，避免長(zhǎng)期臥床所出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。吳永恒[6]等研究表明，經(jīng)PVP術(shù)后患者可迅速緩解腰背部疼痛，加固骨折椎體的穩(wěn)定性，經(jīng)骨水泥加固后的椎體在患者下床活動(dòng)后，未見明顯因接受應(yīng)力而導(dǎo)致的Cobb角數(shù)值的變化。同時(shí)丁磊[7]等通過對(duì)90例患者行PVP和保守治療的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PVP可以早期迅速緩解疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)早期干預(yù)、減緩脊柱后凸進(jìn)展也有一定的作用。

1.2 治療機(jī)制

國內(nèi)外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后疼痛的緩解多與加固椎體強(qiáng)度使椎體獲得即刻穩(wěn)定性和骨水泥特有的生物化學(xué)效應(yīng)滅活神經(jīng)末梢活性相關(guān)[8-10]。當(dāng)椎體發(fā)生骨折后，骨折產(chǎn)生的間隙及微小骨折使傷椎穩(wěn)定性變差，斷端的微活動(dòng)對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激從而出現(xiàn)痛覺。通過向傷椎灌注骨水泥，流動(dòng)性的骨水泥沿骨折及骨松質(zhì)間隙進(jìn)行滲透，對(duì)傷椎產(chǎn)生即刻的穩(wěn)定性，使斷端的微活動(dòng)消失，減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激。并通過骨水泥加固傷椎，重新恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和支撐力，避免了椎體微骨折的再次發(fā)生；同時(shí)，由于對(duì)疼痛敏感的神經(jīng)末梢多集中在骨折部位，骨水泥注入后，其特有的生物化學(xué)效應(yīng)在固化時(shí)所釋放的熱量和細(xì)胞毒性能有效的滅活斷端末梢神經(jīng)組織，降低末梢神經(jīng)的敏感性，消除神經(jīng)對(duì)痛覺的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的。

2 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：(1)影像學(xué)檢查確診為OVCF，CT及MRI提示椎體后壁完整且不伴有脊髓神經(jīng)癥狀的新鮮或不愈合陳舊性的椎體壓縮性骨折；(2)經(jīng)保守治療后仍存在慢性腰背部疼痛；(3)未浸潤椎體后壁的骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤等；(4)手術(shù)區(qū)域周圍皮膚未見明顯破損及感染等。

禁忌癥：(1)凝血功能異常，具有出血傾向；(2)椎體骨折不穩(wěn)定，骨塊后凸形成明顯椎管內(nèi)占位伴有脊髓神經(jīng)損傷；(3)嚴(yán)重壓縮性骨折，胸椎壓縮比超過50%，腰椎壓縮比超過75%；(4)椎體及周圍附件骨折情況復(fù)雜或畸形不能建立工作通道及合并需要手術(shù)治療同部位病變。

3 手術(shù)操作及入路

PVP多在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，患者多呈俯臥位，經(jīng)影像學(xué)定位確定責(zé)任椎體及穿刺點(diǎn)，調(diào)整穿刺角度，在影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺皮膚將特定工作管道通過椎弓根或椎體旁安全區(qū)域置入椎體內(nèi)前緣，然后緩慢向傷椎內(nèi)注入骨水泥等，達(dá)到緩解疼痛、增加傷椎穩(wěn)定性和強(qiáng)度的目的。目前，PVP手術(shù)操作步驟已十分成熟并完善，但就單、雙側(cè)入路方面尚存有一些爭(zhēng)議。Chen[11]等通過回顧性分析單側(cè)和雙側(cè)入路治療OVCF的臨床治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種入路均能有效緩解疼痛并提高患者生活質(zhì)量，但單側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間和骨水泥注入量更具有優(yōu)勢(shì)。而陳勇[12]等對(duì)不同手術(shù)入路治療OVCF進(jìn)行為期一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)入路可降低遠(yuǎn)期相鄰椎體的再骨折發(fā)生率，分析其原因時(shí)認(rèn)為單側(cè)入路存在注入骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，在軸向應(yīng)力作用下容易出現(xiàn)椎體受力的不均衡而發(fā)生臨近椎體的再骨折。同時(shí)，張志偉[13]等研究也顯示不同手術(shù)入路的臨床治療效果相當(dāng)，從減少骨水泥滲漏及椎體再骨折的角度出發(fā)則建議采用雙側(cè)椎弓根入路。對(duì)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面考慮，可采用單側(cè)椎弓根入路。

4 骨水泥材料及注入劑量

4.1 骨水泥材料

臨床常見應(yīng)用于椎體成形術(shù)的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、磷酸鈣骨水泥(CPC)、硫酸鈣骨水泥(CSC)，其中以PMMA應(yīng)用最為廣泛并成熟。PMMA主要優(yōu)勢(shì)在于粘度低且流動(dòng)性適中，注入椎體后通過骨折及松質(zhì)骨間隙進(jìn)行彌散，固化后能即刻恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，同時(shí)固化所產(chǎn)生的熱量及細(xì)胞毒性可迅速緩解疼痛。然而PMMA在臨床的應(yīng)用也存在諸多的缺陷[14]，如：(1)低粘狀態(tài)下容易出現(xiàn)血管內(nèi)及椎管內(nèi)滲透，形成嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)固化時(shí)所產(chǎn)生的高溫及細(xì)胞毒性可造成骨水泥周圍組織及骨的壞死；(3)固化后力學(xué)強(qiáng)度大，容易發(fā)生鄰近椎體的再骨折；(4)降解且生物活性差，無法與骨組織融合形成一個(gè)整體，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)。CPC具有獨(dú)特的骨傳導(dǎo)性、良好的生物相容性及生物降解性、凝固時(shí)輕微放熱對(duì)周圍組織傷害小等優(yōu)點(diǎn)[15]。但CPC漿料粘合力較弱，與血液接觸后容易解體難以固化，同時(shí)其脆性及力學(xué)強(qiáng)度較差，無法有效滿足臨床應(yīng)用要求。CSC優(yōu)點(diǎn)與CPC相似，與CSC相比具有較高的力學(xué)強(qiáng)度，但其止痛效果不明顯，降解速度快無法與骨形成過程相匹配，在臨床應(yīng)用中仍具有一定的局限性[16]。

4.2 骨水泥注入劑量

目前臨床上關(guān)于骨水泥注入劑量尚無確切的數(shù)據(jù)。早期研究者普遍認(rèn)為，骨水泥注入量越大越能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度并緩解疼痛癥狀，但隨著相關(guān)研究的深入，發(fā)現(xiàn)過量骨水泥的注入會(huì)增加骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折的幾率。沈永樂[17]等通過觀察PVP術(shù)中不同劑量骨水泥的治療效果發(fā)現(xiàn)，不同劑量的骨水泥通過彌補(bǔ)骨折裂痕恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性，均能減輕患者疼痛癥狀，但小劑量的骨水泥更能降低滲漏情況的發(fā)生。宗寶憲[18]等研究同樣證實(shí)不同劑量骨水泥的臨床治療效果相一致，且骨折椎體的強(qiáng)度可隨著注入劑量的增大而增強(qiáng)，但隨著注入劑量的加大，鄰近節(jié)段椎體再骨折的發(fā)生率也會(huì)增長(zhǎng)。李楠[19]等認(rèn)為在PVP手術(shù)時(shí)，不必苛刻追求骨水泥的注入量，骨水泥的彌散分布更有助于緩解患者疼痛癥狀，恢復(fù)椎體生物學(xué)的穩(wěn)定性。

5 并發(fā)癥及預(yù)防

5.1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP常見的并發(fā)癥，液態(tài)狀的骨水泥可向椎體周圍多個(gè)方向進(jìn)行滲漏，臨床以椎體周圍及椎間盤滲漏多為常見，這些部位的滲漏一般不會(huì)引起明顯癥狀。如果滲漏發(fā)生在椎間孔或椎管內(nèi)，會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)造成一定的損傷和壓迫并出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[20]。此外，較為稀薄的骨水泥可以通過椎旁靜脈回流至肺動(dòng)脈，出現(xiàn)肺部塞，引發(fā)呼吸困難等一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[21]。造成骨水泥滲漏的原因有很多，其中主要與是椎體壓縮及周壁破裂程度以及骨水泥粘稠度、注射方式有關(guān)[22]。

諸多學(xué)者的研究顯示通過小幅度的添加和改進(jìn)手術(shù)操作，有效減少滲漏情況的發(fā)生。文豪[23]等在PVP骨水泥灌注前向椎體內(nèi)填充明膠海綿，明顯降低了骨水泥的滲漏率。曾逸文[24]等通過向周壁骨皮質(zhì)不完整的椎體先注射高粘度骨水泥，再注射低粘度骨水泥，有效的防止骨水泥外漏。張洋[25]等將低溫技術(shù)處理后的骨水泥注入人體，通過骨水泥迅速的固化，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Zhang[26]等一項(xiàng)回顧性分析顯示，高粘度骨水泥可降低OVCF骨水泥滲漏的發(fā)生率，尤其是椎間盤和靜脈的滲漏，并提倡以高濃度骨水泥進(jìn)行椎體內(nèi)注射。劉濤[27]等通過彎角套管單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體，進(jìn)行多點(diǎn)連續(xù)低壓注入骨水泥，使骨水泥均勻的分布于傷椎椎體，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間并減少骨水泥的滲漏。

5.2 椎體再骨折

術(shù)后椎體再骨折包括傷椎、臨近和非臨近椎體骨折，通過向椎體注射骨水泥，人為的改變了椎體的生物力學(xué)，隨著骨質(zhì)疏松程度的進(jìn)一步加重，容易出現(xiàn)椎體的再骨折。Bae[28]等對(duì)293例接受PVP手術(shù)患者的回顧性分析顯示，造成椎體骨折的因素主要為骨水泥分布不均及骨水泥滲漏進(jìn)入椎旁臨近組織。及時(shí)的糾正骨質(zhì)疏松有助于避免椎體再骨折的發(fā)生。Li[29]等研究則表明過度的追求椎體高度的恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致椎體應(yīng)力的不平衡，對(duì)鄰近節(jié)段造成額外的負(fù)荷而出現(xiàn)相應(yīng)的損傷。此外，骨水泥分布不均勻的患者也有較高的椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。Liu[30]等分析顯示術(shù)后再骨折發(fā)生率與椎體骨折數(shù)量呈正相關(guān)，術(shù)前椎體骨折數(shù)量越多，術(shù)后越容易出現(xiàn)椎體的再骨折，同時(shí)出院后患者低水平活動(dòng)也是導(dǎo)致椎體的再骨折的一項(xiàng)因素。Hu[31]等則表示骨水泥體積比和性別與椎體再骨折顯著性相關(guān)，建議術(shù)前可以根據(jù)影像學(xué)資料估算骨水泥用量，推注骨水泥的總量不能超過椎體的40.5%，并建議發(fā)生OVCF的女性患者在術(shù)后應(yīng)積極的抗骨質(zhì)疏松治療。

在椎體再骨折預(yù)防方面，應(yīng)盡可能避免手術(shù)操作所造成的影響，同時(shí)也要進(jìn)一步提高老年人對(duì)本病的認(rèn)知，避免不必要跌撲外傷。術(shù)后給予規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療及加強(qiáng)營養(yǎng)，配合適當(dāng)?shù)墓庹蘸瓦\(yùn)動(dòng)鍛煉，調(diào)整不良生活作息方式。

6 結(jié)語

隨著我國人均壽命的日漸增長(zhǎng)，OVCF的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。PVP作為OVCF的主要措施之一，雖然治療效果顯著，但也存在著一些并發(fā)癥。在實(shí)際臨床治療中應(yīng)從患者的實(shí)際情況出發(fā)，嚴(yán)格把控好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)已發(fā)生OVCF的患者，應(yīng)制定相適宜的抗骨質(zhì)疏松治療措施，減少骨量流失，提高骨密度，避免椎體再骨折的發(fā)生。