張萌，王斌通信作者

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

0 引言

黃芪建中湯，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》： “虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”原方：黃芪一兩半，桂枝、炙甘草各三兩，芍藥六兩，大棗十二枚，膠飴一升，為小建中湯加黃芪組成。小建中湯證多脾胃虛寒，黃芪建中湯證則是在虛寒基礎(chǔ)上，脾胃虧虛更明顯一些，甚則有中氣下陷之義，所謂“清氣不升，濁氣不降”。藥方中藥只七味，精簡平和，輕清靈動，黃芪升清降濁，走肌表而實胃氣；桂枝調(diào)和一身陰陽；芍藥、甘草酸甘化陰，且芍藥加倍用量，取其緩急止痛之義；大棗、膠飴健運中氣。全方靜中有動，動中有靜，動而不妄，靜而不守，安內(nèi)攘外。

1 病因病機

糖尿病在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸屬為“消渴病”，各代醫(yī)家在臨證中對消渴伴胃腸癥狀早有體會，《圣濟總錄》云：“未能傳食者，必發(fā)腦疽背瘡；不能食者，必傳中滿鼓脹?！币罁?jù)患者表現(xiàn)的不同癥狀，將其歸屬為“痞滿”、“嘈雜”、“胃痛”、“嘔吐”、“泄瀉”、“便秘”等范疇。

現(xiàn)代醫(yī)家對其病因病機有了新的認(rèn)識，呂仁和教授認(rèn)為糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變是由于“脾升胃降功能失調(diào)”導(dǎo)致的，臨床分“三期九度”辨證治療，即“虛損”、“虛勞”、“虛衰”三期，每期又分為“早、中、晚”三度[1]。馮建華教授認(rèn)為糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變常見于糖尿病中后期，臨床注重氣機的調(diào)治，應(yīng)健脾氣、降肺氣、疏肝氣、補腎氣，使氣機升降有常[2]；仝小林教授將其核心病機歸結(jié)為“中焦氣機升降逆亂”，采用“辛開苦降，燮理中焦”的基本治法，同時臨床辨證為寒熱虛實錯雜者用瀉心湯類、胃熱氣逆者用蘇葉黃連飲、腸道濕熱者用葛根芩連湯、中焦虛寒者用黃芪建中湯、下焦虛寒者用附子理中湯等[3]?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為本病病位在胃腸，與肝脾腎密切相關(guān)，基本病機是脾胃升降功能失調(diào)，氣機逆亂，虛實夾雜，發(fā)病多由飲食失節(jié)、脾胃虛弱、木盛土壅、腎陽不足等所致。

2 病案舉隅

患者男性，72歲，離退休人員，2型糖尿病病史10年，血糖控制欠佳。慢性胃炎病史10年，高血壓病史12年。于2020年1月6日來診，患者自訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部不適，胃部空虛伴寒涼感，形容猶如冬日空腹食生蘿卜后般冰冷疼痛，喜溫喜按，時有饑餓難忍，且發(fā)作時心情煩躁不堪言，需立即進(jìn)食，后在一旁獨自靜臥休息方可好轉(zhuǎn)?？滔略\：口干，頭暈頭痛，夜尿頻、大便2-3次/天，量可，成形，寐欠安，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。外院行電子胃鏡示：慢性胃炎，胃底體炎，胃竇多發(fā)脂質(zhì)斑，Barrett食管。西醫(yī)診斷：糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴病、嘈雜。辨證為脾胃虛寒證，治宜補益脾氣，溫運中陽。王斌主任處以黃芪建中湯合補中益氣湯加減，生黃芪15g，炙黃芪15g，桂枝15g，白芍30g，干姜6g，大棗3枚，山藥30g，黨參15g，炒白術(shù)20g，川芎10g，柴胡8g，升麻10g，甘草10g，每日1劑，水煎服，早晚分服，共3劑。

2診：患者于2020年1月9日復(fù)診，自訴胃部寒涼且疼痛感較前明顯好轉(zhuǎn)，尤在午飯后至晚飯前胃部空虛感明顯減輕，頭暈、睡眠均好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少至1次/天，口干癥狀未見減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。守方將炙黃芪增至20g，加生石膏20g(先煎)，每日1劑，水煎服，早晚分服，共3劑。

3診：患者于2020年1月12日再診，訴胃部癥狀已消大半，但口干仍未明顯緩解，舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。守方將柴胡增至12g，生石膏增至30g(先煎)，每日1劑，水煎服，早晚分服，共3劑。

4診：患者于2020年1月15日欣然來診，訴胃部寒涼疼痛癥狀已大減，幾乎未再反復(fù)，口干稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄干，脈弦細(xì)，此病已三去其二，遂加甘淡滋陰之品以收全功，原方去生黃芪、黨參，加太子參15g，陳皮15g，北沙參15g，山藥增至60g，白芍減至15g，每日1劑，水煎服，早晚分服，共3劑。

按：患者慢性胃炎病史10年余，病程遷延不愈，久病必虛，腹部喜溫喜按，屬虛屬寒，予生黃芪升提中氣，炙黃芪溫中補虛。張錫純云：“黃芪既善補氣又善升氣”，且重劑起沉疴，脾胃氣虛明顯，需速補峻補，若藥力不足，則杯水車薪，貽誤病情；桂枝白芍用量1:2，嚴(yán)格遵守古方配伍，凸顯緩急止痛之效；去飴糖加山藥，運脾和中，疏通中焦積滯，使脾胃氣機得以流動；白芍、甘草化生陰液以充營陰，使脾陰得復(fù)，胃躁自難；少量干姜通陽，配伍大棗顧護(hù)胃氣?；颊吒怪锌湛?，饑餓難忍，心煩躁亂，正如李東垣所言：“心火者，陰火也”，此乃脾胃虛弱生濕生濁，與下焦之火相撞反成陰火上沖于心，此火需甘溫辛散，切忌苦寒直折，予補中益氣湯加減補氣升陽，甘溫除煩。遣方用藥升降有序，寒熱得當(dāng)，用量得體。

2診：患者胃部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍有怕涼空虛感，炙黃芪增至20g，加強溫補中焦之功，一步到位；且患者訴口渴未見緩解，舌苔薄黃，表明胃內(nèi)余熱未清，繼守原方，加少許生石膏，既甘寒清熱養(yǎng)陰，又能佐制大量黃芪致陽氣升發(fā)浮越。

3診：患者腹部涼痛癥狀已消大半，整體均有好轉(zhuǎn)，表明辨證無誤，此方有效，故守方將柴胡用量增至12g，疏轉(zhuǎn)氣機，通達(dá)表里上下之通路。

4診：患者癥狀基本全消，未再反復(fù)，故逐漸將益氣升提之品減量，去生黃芪、黨參，白芍減至15g，取其養(yǎng)血斂陰之效，而非止痛之功；將黨參易為太子參、沙參，則是顧護(hù)脾胃陰液，使脾陰胃陽各復(fù)其位；再加大劑量山藥，滋補脾陰，調(diào)和脾胃陰陽，斡旋中焦。

傳統(tǒng)認(rèn)為消渴病病機是“陰虛內(nèi)熱”，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但消渴日久，陰損及陽，致后期陰陽兩虛。糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變病位多在脾、胃、肝、腎，常兼雜氣滯、痰飲、血瘀、食積等病理因素，屬本虛標(biāo)實證，以脾虛為本，寒、熱、濕、食、瘀錯雜互結(jié)為標(biāo)。此患者消渴日久，耗傷脾胃之氣，脾胃虛弱，運化無力，升降失常，臨床表現(xiàn)為虛證、寒證，治療時應(yīng)溫中補虛，調(diào)和脾胃陰陽。王斌主任用黃芪建中湯治療證屬中氣不足的病患時，生、炙黃芪共用，且量大力專，既升提中焦之氣，又溫補脾陽不足，但后期要兼顧脾陰胃陽的動態(tài)平衡，用藥需動靜結(jié)合、陰陽濟濟，脾陰胃陽得復(fù)，中焦氣機斡旋有常。