中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會皮膚激光醫(yī)療美容學(xué)組

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中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會激光學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會激光美容學(xué)組、皮膚美容學(xué)組

1 射頻的定義

射頻（radiofrequency，RF）是介于調(diào)幅、調(diào)頻無線電波之間的高頻交流變化電磁波，其能量以電或磁的形式（波）在空間存在并傳播。其頻率范圍很廣，可以在數(shù)百kHz到數(shù)百MHz的范圍內(nèi)。RF通過電熱作用對組織進行切割、切除、電灼、消融及電凝等，從而達到去除病灶、治療疾病的目的。RF作用于真皮甚至皮下組織，產(chǎn)生柱狀的熱損傷帶，引起膠原纖維的即刻收縮，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷后修復(fù)反應(yīng)，是RF應(yīng)用于皮膚美容與治療領(lǐng)域的基礎(chǔ)[1]。

2 射頻的基本原理和參數(shù)

耦合到人體組織的電磁場，可以對其產(chǎn)生加熱效應(yīng)。射頻加熱的機制主要取決于射頻的工作頻率，其加熱機制有以下兩種：一是通過在交變電磁場中帶電粒子的位移產(chǎn)生離子電流；二是交流電磁場中極性水分子的旋轉(zhuǎn)。這兩種現(xiàn)象均會對受影響的粒子與生物組織產(chǎn)生相互作用，這種相互作用導(dǎo)致電磁能量的體積耗散，從而加熱和升高生物組織的溫度。在較低頻率下，主要的加熱機制是離子電流，而在10 MHz以上的頻率，造成水分子旋轉(zhuǎn)機制逐步起主導(dǎo)作用，并且在30～40 MHz以上的頻率下，這種機制開始產(chǎn)生比離子電流更多的熱量。機體眼睛和睪丸對RF特別敏感[2]。

RF可選擇性向真皮和皮下組織傳遞熱能，治療即刻出現(xiàn)短期的原發(fā)性的膠原收縮，隨后可逆性熱損傷啟動皮膚的修復(fù)機制，上調(diào)Ⅰ型膠原mRNA的表達，引起新的膠原纖維合成，并導(dǎo)致膠原重塑，這一過程發(fā)生于RF治療后2～6個月，持續(xù)時間較長[1]。

RF的作用主要有兩個特點：①與皮膚色素關(guān)系不大，治療深膚色人群時具有優(yōu)勢。②RF穿透深，可加熱至真皮深層乃至皮下脂肪，促使纖維隔膜收縮，從而能有效治療皮膚松弛[3]。

射頻場由電場和磁場組成，通常用每平方米的瓦特數(shù)（W/m2）來表達電場的大小，而用每平方米的安培數(shù)（A/m2）來表達磁場的大小。另外還可以用功率密度（power density）來精確記錄一個遠離發(fā)射源的區(qū)域中的能量大小。實驗顯示機體對非輻射源處RF能量的吸收頻率以80～100 MHz最好[2]。

3 射頻分類

3.1 單極射頻

3.1.1 有回路單極射頻（monopolar RF） 有回路單極射頻使用接觸皮膚電極和接地電極傳遞電流[4]。當(dāng)電流傳到皮膚，會對真皮進行容積加熱，通過即刻和長期熱效應(yīng)改善皮膚松弛[5]。代表性儀器頻率為6.78 MHz。它可在皮膚3～6 mm的可控深度處產(chǎn)生65℃～75℃的治療區(qū)間，并通過冷卻裝置保護表皮[5,6]。

3.1.2 無回路單極射頻（unipolar RF） 無回路單極射頻沒有接地電極，代表性儀器頻率為40.68 MHz，它可對真皮、脂肪等組織產(chǎn)生容積加熱[7]。

3.1.3 雙聚能單極射頻（D-focused RF） 聚焦單極射頻在內(nèi)部調(diào)整頻率40.68 MHz不變的前提下，通過提高外部調(diào)制頻率，壓縮射頻正弦波波形，并通過波相匹配技術(shù)，調(diào)整正弦波傳播方向，使射頻波震蕩中心熱作用更集中，能量更聚焦，可使靶組織溫度達到55 ℃～65℃。高頻射頻移相器的使用實現(xiàn)了射頻波的相位調(diào)整，精準(zhǔn)控制相位移動在皮下1.5、2.5，3.5、4.5 mm 深度，解決了傳統(tǒng)射頻穿透深度不可控的問題[8]。

3.2 雙極射頻 （bipolar RF）

雙極射頻由兩個對稱正負電極組成，穿透深度大約是兩個電極之間距離的一半，因此穿透深度較淺[5]。由于其作用有限，目前在臨床上已較少單獨使用。

3.3 多極射頻（multipolar RF）

多極射頻由3個或3個以上電極構(gòu)成，所有電極交替互換正負電荷，在任意兩個電極間形成電流回路，多條電流回路使治療能量聚集，故使用相對低的功率就能獲得足夠的能量，從而能夠迅速提高治療區(qū)域皮膚組織溫度[9]。此外，多級射頻治療時患者不需要佩戴電極板或電極墊片，多個電極正負極交替互換，不僅增加了治療頭的作用面積，還能使皮膚組織加熱更為均勻，可以有效節(jié)省治療時間，增強治療安全性及舒適度。

3.4 點陣射頻（fractional RF）

點陣射頻通過陣列式排布雙極射頻電極產(chǎn)生電流，點陣模式加熱局部真皮層，形成微小的熱損傷帶，具有表皮損傷小，創(chuàng)面愈合快的優(yōu)勢。根據(jù)作用機制，點陣射頻分為非侵入性點陣射頻及侵入性點陣射頻（即微針射頻）[10]。

3.4.1 非侵入性點陣射頻 通過矩陣式排列的正/負電極直接接觸皮膚發(fā)射能量，電極接觸部位的表皮形成微剝脫，真皮可見不連續(xù)加熱區(qū)域，單個加熱區(qū)域由淺至深是剝脫-凝固-壞死及亞壞死組織的連續(xù)變化，形成上窄下寬的水滴型，能量越高剝脫比例越多，反之則凝固壞死和亞壞死的比例越多。非侵入性電極治療時需保持治療區(qū)域皮膚干燥，因潮濕的皮膚阻抗極低，能量發(fā)射時可以在正負電極之間的皮膚表面直接形成回路，對表皮造成損傷。

3.4.2 侵入性微針點陣射頻 又稱微針點陣射頻，利用點陣式分布的絕緣或非絕緣微針將射頻能量直接傳遞至靶組織，具有射頻加熱和微針機械損傷的雙重作用。這類射頻微針分為兩類：一類是絕緣微針，它通過表皮刺入至真皮乳頭層，針尖發(fā)射射頻，由于針體絕緣，故熱效應(yīng)可以有效集中于真皮層；另一類是半絕緣微針，它刺入真皮后的針體能發(fā)射射頻能量，盡管它產(chǎn)生的熱損傷區(qū)域較大，但是它主要利用了表皮和真皮之間阻抗的差異，使射頻電流更容易通過真皮，故對表皮的損傷依然很小。通常，射頻能量大小、作用的時間和微針的深度均可以調(diào)節(jié)，微針的深度和射頻作用的時間主要影響射頻所導(dǎo)致的熱損傷組織學(xué)改變，而能量大小可能與真皮熱損傷的密度有關(guān)。

3.5 混合系統(tǒng)

射頻技術(shù)在解決皮膚松弛下垂中的作用明確，但皮膚的光老化除了松垂之外還包括皮膚紋理的改變、皺紋、細紋、色素增生以及毛細管擴張等。為此誕生了混合系統(tǒng)，即射頻與其他光電手段包括強脈沖光（intense pulsed light，IPL）、真空系統(tǒng)、脈沖磁場、紅外線（infrared，IR）等的整合[11]。

3.5.1 光電協(xié)同系統(tǒng)（electro-optical synergy，ELOS）ELOS系統(tǒng)使用的是基于射頻和光學(xué)設(shè)備的協(xié)同效應(yīng)。光學(xué)部分包含400 nm以上可見光到近紅外光范圍的波段光（通常有400～980 nm；580～980 nm；680～980 nm）或單波長激光。射頻和光能同時發(fā)射，在作用部位同時解決多個皮膚問題，同時較低的阻抗使射頻產(chǎn)生預(yù)期效果所需的能量水平會降低，舒適度增加，不良反應(yīng)也隨之降低。

3.5.2 超頻系統(tǒng) 超頻系統(tǒng)即單極射頻和線狀超聲的聯(lián)合。超聲波可以產(chǎn)生機械振蕩作用，從而增加細胞的滲透性，增加血流和促進組織的代謝。另外超聲還能增加組織導(dǎo)電性能，可以協(xié)同射頻能量穿透到更深的位置。

3.5.3 多級射頻和脈沖磁場的聯(lián)合系統(tǒng) 多級射頻和脈沖磁場的聯(lián)合系統(tǒng)是在發(fā)射射頻的同時釋放脈沖磁場（pulsed magnetic field，PMF），脈沖磁場自身并不產(chǎn)生熱量，而是通過置于皮膚上方的線圈，從而誘導(dǎo)磁場穿過皮膚，形成負荷電流（渦流），改變真皮細胞膜上帶電受體的電位，從而影響成纖維細胞表面受體的分布。也可以通過改變環(huán)磷腺苷代謝促進膠原蛋白生成，與多級射頻可以起到更好的協(xié)同作用[12]。

4 射頻的臨床應(yīng)用

4.1 皮膚美容領(lǐng)域

4.1.1 緊膚除皺 目前認(rèn)為單極射頻是非侵入方式治療皮膚松弛的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。它穿透深，穿透力強，治療后1～10個月隨訪顯示80%患者的皮膚松弛仍有改善，55%的患者有皮膚紋理的改善，效果維持持久[14]?；颊呔闯霈F(xiàn)瘢痕、疼痛或脂肪萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。雙極射頻有效穿透深度低于單極射頻，深部組織無法獲得足夠的能量，需要短時間內(nèi)重復(fù)治療以保證療效。點陣射頻在皮膚深層加熱的同時，對表皮存在點狀剝脫效應(yīng)。Dayan等[15]對247例下頜和頸部皮膚松弛患者的治療滿意度達93%，在皮膚紋理的改善上具有明顯效果。微針射頻結(jié)合了微針和射頻的治療模式，能相對安全可控的在皮膚深層進行加熱。Clementoni和Munavalli[16]觀察33例下面部和頸部輕度皮膚松弛患者，治療后6個月發(fā)現(xiàn)患者的頸頦角與頜下角分別降低了28.58°和16.68°，在對下面部和頸部皮膚松弛治療和緊膚提升中存在優(yōu)勢。

4.1.2 射頻溶脂 射頻對脂肪細胞和脂肪代謝存在明確的影響。射頻技術(shù)利用交流電在脂肪細胞中產(chǎn)生離子流和局部熱量，一定程度上改善脂肪和脂肪團的外觀。單極容積式射頻儀可進行更廣泛、更深層的加熱，被推薦用于脂肪和脂肪團的治療[17]。Kennedy等[18]回顧了31個臨床研究，2 937例患者接受了射頻及其他多種技術(shù)減少皮下脂肪或身體輪廓的治療，大多數(shù)患者都獲得了滿意的療效，其中射頻研究的滿意率為71%和97%。射頻溶脂技術(shù)與其他的溶脂技術(shù)相比，療效相當(dāng)，但是在治療的周期、能量、治療方式上缺乏相應(yīng)的共識性研究。

4.2 皮膚治療領(lǐng)域

4.2.1 瘢痕 盡管激光是瘢痕治療的一線選擇，但是由于射頻的獨特優(yōu)勢，使其在瘢痕治療上占有重要地位[19]。射頻的靶基是極性水分子和帶電粒子，不依賴皮膚靶色基，可以實現(xiàn)體積性或點陣模式加熱，通過電熱作用刺激、損傷/破壞瘢痕組織，啟動機體創(chuàng)傷后的自我修復(fù)機制，促進真皮膠原纖維、彈性纖維的增生及重排，從而修復(fù)瘢痕[20,21]。其中，微等離子體射頻利用單極射頻發(fā)射能量，將惰性氣體（如氮氣、氬氣等）激發(fā)為等離子狀態(tài)，后者具有高溫和高能量的性質(zhì)，當(dāng)其接觸皮膚后，能量迅速傳遞給治療區(qū)域的皮膚組織，在皮膚表面形成微剝脫，同時熱量傳導(dǎo)至真皮層，通過表皮剝脫重建和真皮加熱重塑，獲得瘢痕的彈性、平整度和色差等的改善[22,23]。另外點陣射頻、射頻微針等也可以用于瘢痕治療[24]。近來，低溫等離子體（non-therma plasma，NTP）也嘗試用于瘢痕的治療。在動物實驗中，NTP促進傷口愈合，可能通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor，TGF-β1）/ Smad2 / Smad3信號通路并調(diào)節(jié)α-SMA和Ⅰ型膠原的水平發(fā)揮其降低瘢痕形成的作用[25]。對于瘢痕疙瘩，NTP還可以下調(diào)表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）的表達，抑制成纖維細胞的遷移[26]。

4.2.2 黃褐斑 射頻治療黃褐斑的具體機制不清，推測可能是由于射頻能量可以穿透真表皮基膜帶，作用于真皮層，故能促使基膜帶及真皮膠原和彈性纖維新生。同時射頻的熱刺激可能加快了老化的不健康的黑素細胞代謝和分解，所以臨床上可用單極射頻和點陣/微針射頻來治療黃褐斑[27]。前者配合1%曲酸導(dǎo)入可以有效治療黃褐斑[28]。點陣射頻和微針射頻也可用于黃褐斑的治療，一般采用低密度的剝脫和深穿透能量的方式來治療[29]。另外，微針射頻聯(lián)合低劑量的調(diào)Q Nd:YAG激光治療也是安全有效的[30]。但是目前臨床并未常規(guī)使用射頻設(shè)備來治療黃褐斑。

4.2.3 皮膚敏感 利用射頻治療皮膚敏感的主要機制可能是：首先，射頻電流作用于皮膚，通過電離滲透作用使皮膚表面水分子電解為離子狀態(tài)，迅速通過細胞間離子通道至基底層，補充水分；其次，射頻技術(shù)產(chǎn)生的能量可刺激修復(fù)角質(zhì)形成細胞功能的恢復(fù)、重建皮膚磚墻結(jié)構(gòu)。上述作用可修復(fù)受損的皮膚屏障，提高皮膚對外界刺激的耐受性[32,33]。目前多應(yīng)用高頻低能量多極射頻進行治療，一般每周治療1次，需6～10次治療。

4.2.4 炎癥性皮膚病

射頻治療炎癥性皮膚病的機制主要包括以下3個方面：①射頻微針可對痤瘡膿腫部位和周圍皮脂腺進行選擇性破壞；②射頻產(chǎn)生的熱刺激可使局部的血液循環(huán)改善，提高皮膚組織的新陳代謝；③熱刺激后還可減輕痤瘡的炎癥反應(yīng)，激活自身的抗炎作用[34]。由于其他炎癥性皮膚病常也伴有皮脂腺異常、免疫功能紊亂等因素，因此射頻技術(shù)同樣可改善除痤瘡?fù)獾钠渌装Y性皮膚病，但其有效性及安全性還需進一步的研究。

4.3 黏膜治療

目前臨床上主要使用單極射頻和雙極射頻來治療陰道黏膜疾患。主要適應(yīng)于陰道松弛干澀、萎縮性陰道炎、輕度尿失禁、外陰硬化苔蘚、外陰松弛變形與色素沉著、與陰道環(huán)境相關(guān)的性功能障礙、輕中度壓力性尿失禁[35,36]。治療時不同儀器參數(shù)設(shè)置不同，以個人能耐受為準(zhǔn)。1個療程一般3～5次，治療間隔時間2～4周，可以維持6～12個月。每次治療后，患者能夠立即恢復(fù)所有正?；顒?，包括性生活[35]。

5 射頻和其他醫(yī)學(xué)美容治療的聯(lián)合應(yīng)用

將射頻治療與其他醫(yī)學(xué)美容治療進行聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)重點關(guān)注不良反應(yīng)是否存在疊加、彼此間是否存在沖突等問題。因此，聯(lián)合治療應(yīng)安排好合理的順序和間隔時間[37]。

5.1 與光電設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用

總的原則是，優(yōu)先安排無創(chuàng)性治療，在短暫而且合理的間隔時間之后，再進行有創(chuàng)性治療。當(dāng)無創(chuàng)性射頻與有創(chuàng)傷性激光設(shè)備聯(lián)合或者有創(chuàng)性射頻與無創(chuàng)性激光設(shè)備聯(lián)合治療時，建議先進行無創(chuàng)性治療，間隔2周之后再進行有創(chuàng)性治療。

如果使用無創(chuàng)性射頻與其他無創(chuàng)性激光設(shè)備進行聯(lián)合應(yīng)用，沒有明確先后順序。在確保無明顯不良反應(yīng)疊加的情況下，可以在同一天內(nèi)先后完成治療。兩次治療之間間隔數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，具體根據(jù)治療后的反應(yīng)決定。

如果使用有創(chuàng)性射頻與其他有創(chuàng)性激光設(shè)備進行聯(lián)合應(yīng)用，一般根據(jù)治療需求安排先后順序，不同治療之間間隔1～3個月。如果均為刺激膠原增生類的有創(chuàng)治療，間隔時間應(yīng)延長至3個月以上。

5.2 與微整形技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

微整治療常需使用到A型肉毒毒素、透明質(zhì)酸、可吸收線材、納米脂肪或脂肪膠等制劑或材料，與射頻聯(lián)合治療時需要考慮不同治療間的先后順序。盡管目前研究已證實，射頻治療不會影響A型肉毒毒素的彌散，但是如果選擇射頻治療與肉毒毒素注射在同一天同一部位進行時，應(yīng)優(yōu)先完成射頻治療，間隔數(shù)分鐘至數(shù)小時，待皮膚組織冷卻后，再根據(jù)患者的需求和耐受情況，進行肉毒毒素注射；如果先注射了肉毒毒素，則建議間隔2周后再進行同部位的射頻治療。射頻治療后當(dāng)天即可以進行透明質(zhì)酸的注射；對于已完成透明質(zhì)酸注射的患者，需要根據(jù)透明質(zhì)酸分子量和交聯(lián)程度不同而區(qū)別對待，2周～3個月以后再進行射頻治療[38]。射頻治療后當(dāng)天待皮溫恢復(fù)正常即可進行埋蛋白線治療；如果已經(jīng)進行了埋蛋白線治療，一般需要間隔3個月以上再進行射頻治療[39,40]。對脂肪填充而言，可以先進行射頻治療再進行脂肪填充，如已脂肪填充推薦3～6個月后進行射頻治療。

5.3 與手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

射頻治療與手術(shù)進行聯(lián)合應(yīng)用時，一般先進行有創(chuàng)的手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)給予手術(shù)治療充分的恢復(fù)時間，一般需要等待1～2個月，手術(shù)創(chuàng)傷愈合以后再進行射頻治療。

5.4 與微針聯(lián)合治療

根據(jù)患者不同情況，如需與射頻（除外點陣微針射頻）聯(lián)合治療，可采取先進行滾輪微針治療，而后2周進行射頻治療；也可先進行無創(chuàng)射頻治療，當(dāng)天無創(chuàng)射頻治療后待皮膚溫度恢復(fù)正常后即刻進行滾輪微針治療。

5.5 與聚焦超聲聯(lián)合治療

聚焦超聲在臨床上可用于面部緊致提升，也可用于減脂塑形。它可通過在皮下組織中形成高能聚焦，產(chǎn)生熱凝固點，達到面部緊致提升作用。與射頻聯(lián)合治療，可有減脂并增加緊致提升的協(xié)同效果，根據(jù)求美者個體情況，可進行不同順序方案選擇，如先行射頻治療，待皮膚溫度降至正常即可在同一天進行聚焦超聲治療；而若先進行聚焦超聲治療，建議至少間隔2周后再進行射頻治療。但考慮到避免熱凝固區(qū)堆積，熱效應(yīng)過高而易引發(fā)不良反應(yīng)的可能，兩者間隔一定時間的治療要比無間斷序貫治療更安全。

減脂塑型方面，高能聚焦超聲主要包括聚焦非熱能型超聲和聚焦熱能型超聲。當(dāng)與射頻聯(lián)合治療時，可先用射頻治療所需部位15～20 min增加局部血液循環(huán)，這可能會增強聚焦超聲的機械效應(yīng)[41]，而后再進行聚焦超聲治療破壞脂肪細胞；若先進行聚焦超聲治療，建議可在1周后進行射頻治療，加速脂肪代謝并收緊皮膚。

6 射頻治療的不良反應(yīng)及臨床注意事項

總體而言，射頻治療相對于其他能量美容技術(shù)更為安全，不良反應(yīng)較少。其不良反應(yīng)多數(shù)是暫時的，一過性的。嚴(yán)重不良反應(yīng)常與治療參數(shù)設(shè)置過高，使用了偽劣的設(shè)備和（或）治療頭等有關(guān)。疼痛是最常見的不良反應(yīng)，但是疼痛在一定程度內(nèi)與療效成正比；調(diào)整治療等級或停止治療后即可緩解[42]。一過性紅斑，大部分24 h內(nèi)消退。水腫，治療后即刻即可出現(xiàn)，一般1～3 d可自行消退。Ⅱ度燒傷，治療后可觀察到持續(xù)性紅斑，形狀大小與治療頭接觸區(qū)域近似，之后出現(xiàn)清晰的結(jié)痂或小水皰，初始治療后6 d或7 d 消退。一過性皮膚凹陷，罕見。皮膚較薄區(qū)域更容易出現(xiàn)，由于治療能量過高，脈沖重復(fù)疊加，深層組織過度加熱導(dǎo)致脂肪萎縮和纖維間隔的過度收縮。一般1～3個月可自行恢復(fù)[42]。脂肪壞死和脂肪萎縮非常罕見，可能是由于在局部過度操作而產(chǎn)生的脂肪液化變性。一過性色素沉著，偶見于點陣射頻，等離子體射頻等，與操作能量、密度有關(guān)[43]。少見有皮下結(jié)節(jié)、血腫。一般治療過程中能量密度設(shè)置過大、未及時增加適當(dāng)?shù)睦淠z等引起。少見有治療區(qū)域皮膚麻木，一般沿著神經(jīng)分布，可自行消退，無需特殊處理。偶見瘢痕形成，多因治療頭接觸不完全引起，也可因水皰發(fā)生后處理不當(dāng)所致。

醫(yī)用射頻屬于醫(yī)學(xué)治療范疇，需要有正規(guī)資質(zhì)醫(yī)生進行操作，治療前應(yīng)去除患者身體所佩戴的金屬飾物。治療過程中不建議使用鎮(zhèn)靜劑，局部阻滯劑或麻醉性止痛藥，會影響熱感覺反饋，增加不良事件的風(fēng)險。治療操作時治療頭應(yīng)與皮膚貼合緊密，部分技術(shù)需要使用規(guī)范網(wǎng)格紙，避免脈沖疊加。適當(dāng)?shù)牡湍芰?，多次覆蓋可以達到很好的效果，同時避免超高能量帶來不良反應(yīng)的風(fēng)險。在皮下組織較薄部位(顴骨、下頜、顳部、前額)需減低能量[44]。近年來的治療方案已發(fā)展出一種新的模式，即采用較低能量、重復(fù)多遍治療以及基于患者熱感覺反饋的治療終點，可消除或減輕難以接受的不良反應(yīng)，并顯著改善治療相關(guān)的疼痛，使得大多數(shù)治療可在非麻醉狀態(tài)下實施[17]。