何梓陽(yáng)，陳信生

臨床資料

患者，女，44歲。因掌跖反復(fù)紅斑、丘疹、膿皰20 d，于2018年7月就診?；颊邚?qiáng)直性脊柱炎病史12年，期間間斷服用塞來昔布膠囊改善疼痛癥狀，病情穩(wěn)定。9個(gè)月前，患者因強(qiáng)直性脊柱炎癥狀加重行常規(guī)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療，療效欠佳；4個(gè)月前，排除禁忌證后，患者接受注射用英夫利西單抗（商品名：類克，瑞士 Cilag AG公司，規(guī)格：100 mg/支 ）300 mg，分別于0、2、6、12周靜脈輸注，共4次。治療過程中，停用其他所有藥物。經(jīng)治療，強(qiáng)直性脊柱炎病情明顯改善，但20 d前，手足開始出現(xiàn)散在紅斑、丘疹和膿皰。

系統(tǒng)查體：一般情況良好，心、肺、腹等查體未見異常。皮膚科情況：雙手、雙前臂、雙足散在浸潤(rùn)性紅斑、丘疹及綠豆大小膿皰，局部成簇狀分布，上覆鱗屑及痂皮，右足內(nèi)側(cè)膿皰融合（圖1a）。否認(rèn)家族遺傳病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，肝、腎功能均正常。右手大魚際紅斑膿皰處行組織病理檢查：棘層上部可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成膿皰，棘層肥厚，上皮腳下延，真皮淺層血管叢周圍淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。診斷：膿皰性銀屑?。ㄓ⒎蚶鲉慰拐T發(fā)）。治療：停用英夫利西單抗，塞來昔布膠囊200 mg每日1次、阿維A膠囊10 mg每日1次、甲氨蝶呤10 mg每周1次、復(fù)方甘草酸苷50 mg每日3次口服。2周后，手足膿皰逐漸收斂干涸，強(qiáng)直性脊柱炎控制穩(wěn)定，但紅斑、鱗屑仍存在；繼續(xù)治療3個(gè)月后，患者所有皮損完全消退（圖1b），停用復(fù)方甘草酸苷和阿維A膠囊，維持塞來昔布膠囊、甲氨蝶呤治療，以控制強(qiáng)直性脊柱炎癥狀。隨訪6個(gè)月，皮膚損害未復(fù)發(fā)。

圖1 英夫利西單抗誘發(fā)膿皰性銀屑病患者手足皮損及治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 英夫利西單抗誘發(fā)膿皰性銀屑病患者手部皮損組織病理（HE染色）

討論

腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑是治療免疫誘導(dǎo)的炎癥性疾病的新型藥物，同時(shí)也是治療銀屑病的有效藥物[1]。然而，越來越多的臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，使用TNF-α拮抗劑本身也可以誘發(fā)銀屑病，尤其是膿皰性銀屑病[2,3]。TNF-α拮抗劑誘發(fā)銀屑病與經(jīng)典銀屑病的發(fā)病相比有其特點(diǎn)：首先，TNF-α拮抗劑可誘發(fā)出各種類型的銀屑病。大部分患者皮損形態(tài)相對(duì)單一，最常見的是斑塊型占44.8%，掌跖膿皰型占36.3%，少數(shù)可見點(diǎn)滴型、反向型等改變，但也有26.9%患者出現(xiàn)2種以上皮損形態(tài)[2,4]。其次，此類銀屑病可以在使用TNF-α拮抗劑治療過程中的任一時(shí)間點(diǎn)發(fā)生，但根據(jù)目前報(bào)道病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大部分均發(fā)生在初始治療的1年內(nèi)。再者，不同類型的TNF-α拮抗劑治療不同炎癥性疾病過程中均可誘發(fā)銀屑病。根據(jù)Brown[2]的研究數(shù)據(jù)，阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普等幾種不同類型的TNF-α拮抗劑在治療克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等疾病中均有報(bào)道誘發(fā)，其中以英夫利西單抗最常見，其次為依那西普和阿達(dá)木單抗?；仡櫛纠颊?，在單純接受英夫利西單抗治療強(qiáng)直性脊柱炎約3個(gè)月后開始出現(xiàn)掌跖膿皰病性銀屑病皮損，在誘發(fā)藥物、發(fā)病時(shí)間及臨床表現(xiàn)模式等方面均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

治療方面，針對(duì)此病的確切療法仍不明確，尚無文獻(xiàn)支持此類型銀屑病在治療上的特殊性，故常規(guī)治療銀屑病的方法均有效[5]。在治療過程中，停用生物制劑是最重要的措施，部分患者僅停用生物制劑就能獲得滿意的效果，如不能停藥，改用其他種類的生物制劑也能獲得比較理想的療效。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者停藥后病情改善不理想甚至加重，此時(shí)則需要系統(tǒng)治療。阿維A和甲氨蝶呤是比較理想的系統(tǒng)治療藥物，本例患者在停用生物制劑基礎(chǔ)上，針對(duì)掌跖膿皰病使用阿維A膠囊和甲氨蝶呤治療，臨床效果肯定。

本病具體的病理生理機(jī)制尚不明確，相關(guān)的研究揭示了白細(xì)胞介素-23（IL-23）受體的多態(tài)性可能是誘發(fā)本病的關(guān)鍵[6,7]。但是越來越多的證據(jù)表明IL-23/IL-17軸在其中扮演了重要的角色[8]。因此，針對(duì)本病可能的發(fā)病機(jī)制和本例患者強(qiáng)直性脊柱炎病史的特點(diǎn)，治療上除停用英夫利西單抗外，改用IL-17拮抗劑治療也是另一種選擇，且有報(bào)道也可收到理想療效[5]。