劉海燕

（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

急診科作為收治急危重病患人群的主要場(chǎng)所，它的臨床護(hù)理操作是極為繁雜的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在急診系統(tǒng)患者搶救過(guò)程中科學(xué)、合理、有效的開展急診護(hù)理流程優(yōu)化不僅能有效的提升院前、院內(nèi)搶救的有效性，還能起到優(yōu)化臨床護(hù)理效果的作用。急診護(hù)理流程優(yōu)化作為常規(guī)護(hù)理流程的整合、重建、刪減、改造，它在患者搶救中所發(fā)揮的作用是無(wú)可替代的[1]。但在實(shí)際工作中，怎樣才能更好的發(fā)揮急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應(yīng)用價(jià)值，提升搶救成功率，更安全、有效的為患者的生命安全保駕護(hù)航則成了當(dāng)前急診護(hù)理流程優(yōu)化的重要使命，也是每位一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待的事。借此，本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行研究與探討，為急診系統(tǒng)搶救提供相應(yīng)的理論支持與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下所述。

1 胸痛的相關(guān)性分析

在心胸外科診治過(guò)程中，胸痛（Chest Pain）是一種常見且危及患者生命的病癥。雖然該病患者在常規(guī)情況下沒有生命之虞，但病情時(shí)好時(shí)壞，遷延不愈，不僅給患者造成了極大的痛苦，也嚴(yán)重的影響了患者的正常生活、學(xué)習(xí)與工作。

1.1 中醫(yī)理論中的胸痛

根據(jù)《素問(wèn)·脈解篇》記載，系統(tǒng)同，證名，胸部正中或偏側(cè)作痛的臨床表現(xiàn)，它的發(fā)生多與人體心、肺、肝三臟器異常存在較大關(guān)系。如在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中有這樣的記載：心病者，胸中痛。這說(shuō)明了胸痛與心臟之間的密切的關(guān)系。清代醫(yī)學(xué)家何夢(mèng)瑤在他的名著《醫(yī)碥·胸痛》中這樣論述胸與肺的關(guān)系：五臟及膽、心包絡(luò)七經(jīng)，筋脈俱至胸，是諸經(jīng)之邪，皆得為胸痛[2]。而胸者，肺之部分，則其痛尤多屬肺可知。這時(shí)的胸痛多與氣滯有關(guān)，氣滯則痰飲亦停，因此在治療時(shí)宜以行氣除飲作為本病治療的前決條件。而在清代醫(yī)學(xué)家沈金傲的內(nèi)科著作《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》中這樣記載了肝異常時(shí)引起胸痛的治療極為有效的方法為六味丸加首烏、牛膝[3]。這與胸者，肝之分，肺心脾肝膽腎心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛，故屬肝病是息息相關(guān)的。而在明代醫(yī)學(xué)家李中梓撰于1637年的名著《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》[4]中還指出：胸痛即膈痛。這些闡述都間接或直接的闡述了胸與心、肺、肝、膈等的關(guān)系。但應(yīng)引起重視的是，雖然在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對(duì)胸痛的治療相對(duì)成熟，但由于受各種不確定因素的影響，導(dǎo)致目前中醫(yī)治療胸痛的臨床研究報(bào)道相對(duì)較少，因此在臨床治療時(shí)應(yīng)引起重視，正如乾隆時(shí)的太醫(yī)吳謙編修的負(fù)責(zé)編修《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》第20卷記載的那樣：胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。因此在臨床治療時(shí)還應(yīng)根據(jù)胸痛患者的不同的癥狀制定相應(yīng)的治療措施，提高胸痛的臨床治療效率[5]。

1.2 西醫(yī)理論中的胸痛

從目前胸痛的臨床治療情況來(lái)看，胸痛的檢出率是極低的，一是在本病發(fā)生前期患者心臟不會(huì)出現(xiàn)器質(zhì)性病理改變，患者基本上不會(huì)有生命之虞，因此長(zhǎng)期得不到足夠重視，研究報(bào)道也相對(duì)貧乏；二是由于當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中對(duì)本病缺乏有效的診斷手段和治療措施，往往出現(xiàn)漏診和誤治，嚴(yán)重的阻礙了臨床醫(yī)學(xué)對(duì)該病的有效探索。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胸痛出現(xiàn)少量早搏或ST-T改變時(shí)，如果檢測(cè)者不對(duì)其進(jìn)行更深層次的排查，常會(huì)將本病視作病毒性心肌炎或冠心病等，若針對(duì)這樣的誤診或漏診進(jìn)行治療的話，其結(jié)果是適得其反的[6]。胸痛作為常見且危及患者生命的病癥，其發(fā)生原因相對(duì)復(fù)雜，有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）、氣胸、心包填塞和食管破裂等在內(nèi)的癥狀都是誘發(fā)胸痛的重要因素，其中尤以ACS的占比最高。在北京最新的急性胸痛注冊(cè)研究中發(fā)現(xiàn)，在合計(jì)入選的5666例患者中，急診中的胸痛患者就診率高達(dá)4%，其中占比最高者為ACS（27.4%），PE（0.2%）次之，而主動(dòng)脈夾層異常則占0.1%。另外，有的學(xué)者在其最新的研究數(shù)據(jù)中指出，除了上述因素會(huì)誘發(fā)胸痛外，非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、流行性肌痛、縱隔炎、胸主動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征[7]等也是誘發(fā)胸痛的重要因素，只是這些病癥在胸痛中的占比相對(duì)較少以及臨床診斷技術(shù)的限制而未能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和采取治療措施。

2 急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應(yīng)用情況分析

2.1 急診護(hù)理流程優(yōu)化的基本概念闡述

流程管理（Process Management, PM）最早誕生于上世紀(jì)90年代的企業(yè)管理領(lǐng)域，它包括規(guī)范流程、優(yōu)化流程和再造流程3個(gè)層面的內(nèi)容，作為一種新的管理思想與管理方法，隨著臨床社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變也逐漸被引入導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)管理、護(hù)理中來(lái)[8]。衛(wèi)生部在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)中曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)護(hù)理運(yùn)行安全管理，開展緊急預(yù)案，推進(jìn)急救模擬演練，建立關(guān)鍵流程，加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)臨床護(hù)理及相關(guān)工作中存在過(guò)于繁瑣或不符合實(shí)際操作的各項(xiàng)護(hù)理與管理內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、合理、有效的修改、補(bǔ)充和完善，使臨床護(hù)理中的各項(xiàng)事宜均能體現(xiàn)出方便患者，尊重患者的基本內(nèi)涵同時(shí)，同時(shí)護(hù)理及相關(guān)流程能更便捷合理，提高操作者效率，有效實(shí)現(xiàn)護(hù)理流程與服務(wù)流程的整合，在簡(jiǎn)化護(hù)理與服務(wù)流程的同時(shí)給患者提供更加舒適的就醫(yī)環(huán)境，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中必須解決的問(wèn)題，尤其是在急診護(hù)理流程優(yōu)化方面更該如此。從這段引述中我們可以看出，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)急診護(hù)理流程優(yōu)化的重視程度和目前臨床醫(yī)學(xué)所面臨的嚴(yán)重考驗(yàn)[9]。

2.2 急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應(yīng)用

通常情況下，所謂院前急救主要是指在醫(yī)院以外的各種不確定環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中救護(hù)的統(tǒng)稱。院前急救作為醫(yī)院走向院外第一現(xiàn)場(chǎng)的一種搶救活動(dòng)，它不僅能有效的提高傷病患者的搶救成功率，還能有效的減少傷殘和死亡率。但由于院前急救活動(dòng)帶有明顯的突發(fā)性、緊迫性、艱難性、復(fù)雜性和靈活性，也一定程度的影響了急救的效果。李紅濤等[10]通過(guò)對(duì)142例急診胸痛患者實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理流程護(hù)理，對(duì)135例急診胸痛患者實(shí)施優(yōu)化急診護(hù)理流程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的搶救時(shí)間、開始治療時(shí)間、平均住院時(shí)間等與前者相比更優(yōu)，且后者搶救后住院期間內(nèi)的不良發(fā)生率為56.4%，前者則為88.7%，后者明顯高于前者（P＜0.05），后者搶救成功率為96.30%，前者為85.46%，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。學(xué)者李國(guó)英[11]、范丹丹等[12]在通過(guò)選取703例急診胸痛患者進(jìn)行搶救效果及預(yù)后影響研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理組的死亡率、患者滿意率與優(yōu)化急診護(hù)理流程組對(duì)比死亡率更高，患者滿意率更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），同時(shí)常規(guī)護(hù)理組搶救成功率為95%，優(yōu)化急診護(hù)理流程組位99%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明，優(yōu)化急診護(hù)理流程在急診胸痛患者的搶救中的搶救成功率與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比更高。與此同時(shí)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化急診護(hù)理流程還能有效的降低胸痛患者住院和搶救時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，給患者創(chuàng)造更加良好的就診與康復(fù)環(huán)境。諸薇薇等[13]對(duì)50例急診胸痛患者實(shí)施優(yōu)化急診護(hù)理流程后發(fā)現(xiàn)，2h內(nèi)ST段下降、胸痛緩解時(shí)間、12h血管再通率，搶救后生活質(zhì)量分值、日常生活能力及并發(fā)癥發(fā)生率與采用常規(guī)護(hù)理管理的50例急診胸痛患者相比效果更優(yōu)（P＜0.05），提示優(yōu)化急診護(hù)理流程在改急診胸痛患者遠(yuǎn)期心肌梗死預(yù)后效果佳。結(jié)合上述案例來(lái)看，優(yōu)化急診護(hù)理流程的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①優(yōu)化護(hù)理流程能使急診胸痛搶救過(guò)程中的工作量與時(shí)間保持在更短但更有效的區(qū)域內(nèi)，通過(guò)統(tǒng)籌安排各個(gè)環(huán)節(jié)上的搶救醫(yī)護(hù)人員的工作，加上事先流程培訓(xùn)與流程管理等都有效的確保了急診胸痛搶救過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的有條不紊，提升搶救效率[14]。②與常規(guī)護(hù)理相比，優(yōu)化急診護(hù)理流程更加程序化、規(guī)范化，再加上合理的急診搶救分工以及護(hù)理內(nèi)容的科學(xué)性、可靠性，對(duì)加快患者臨床康復(fù)和縮短康復(fù)時(shí)間都是極有幫助的。③優(yōu)化急診護(hù)理流程良好的預(yù)見性，即在急診胸痛未發(fā)生前便根據(jù)這些事件中特點(diǎn)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，當(dāng)發(fā)生上述不良事件時(shí)能保證在第一時(shí)間發(fā)車急救，外加事先做好的急診流程準(zhǔn)備，使傳統(tǒng)護(hù)理中的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為主動(dòng)護(hù)理，給急診胸痛患者開辟了更有效的救治途徑[15]。④優(yōu)化急診護(hù)理在實(shí)際的護(hù)理活動(dòng)開展前，通過(guò)主動(dòng)聯(lián)系急診胸痛患者家屬，使急救護(hù)理能得到提前或及時(shí)規(guī)范，避免胸痛患者病情的進(jìn)一步惡化，給急癥搶救創(chuàng)造更多的時(shí)間，這對(duì)改善預(yù)后是極為有效的[16]。

2.3 急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的各個(gè)環(huán)節(jié)中的價(jià)值分析

胸痛是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率相對(duì)較高的疾病，急診護(hù)理流程優(yōu)化作為臨床醫(yī)學(xué)中常見的優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)，它不僅是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式的簡(jiǎn)單照搬，而是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式的改良與新創(chuàng)[17]。有研究指出，傳統(tǒng)護(hù)理模式在急診胸痛中雖然能清晰的概括胸痛發(fā)病初期的搶救過(guò)程，但由于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在胸痛護(hù)理過(guò)程中始終處于相對(duì)被動(dòng)的狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員分工不明確，醫(yī)護(hù)合作意識(shí)不強(qiáng)和對(duì)病情的發(fā)展情況未進(jìn)行科學(xué)、合理、有效的預(yù)測(cè)處理以及缺乏搶救環(huán)節(jié)。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道指出，協(xié)作形式下的急救護(hù)理流程在處理急救中的重要環(huán)節(jié)是所耗費(fèi)的時(shí)間與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比更短，且急救效果提升率，特別是短期急救效果提升率明顯增高，且緩解胸痛的效果也更明顯[18]。有研究指出，通過(guò)優(yōu)化院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)中心護(hù)理流程，根據(jù)患者胸痛患者的實(shí)際情況立即予以吸氧，不僅能有效的緩解胸痛患者心肌疼痛，還能起到縮短疼痛緩解時(shí)間，避免延長(zhǎng)搶救時(shí)的等待時(shí)間，與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比更優(yōu)（P＜0.05）[19]；同時(shí)通過(guò)院前聯(lián)系院內(nèi)護(hù)士對(duì)胸痛急救所需器械、設(shè)備等進(jìn)行事先準(zhǔn)備既能避免胸痛患者入院后因等待而消耗大量時(shí)間，通過(guò)院內(nèi)護(hù)士之間的有效的交接，更能為胸痛患者創(chuàng)造更加良好的搶救環(huán)境，降低不良事件發(fā)生率，這與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比依舊更優(yōu)（P＜0.05）[20]。從以上各個(gè)環(huán)節(jié)的急診護(hù)理流程優(yōu)化情況來(lái)看，無(wú)論是整體還是單項(xiàng)搶救環(huán)節(jié)工作的開展，實(shí)施急診護(hù)理流程優(yōu)化聚能有效的縮短胸痛患者搶救時(shí)的操作時(shí)間，這對(duì)抑制病情的進(jìn)一步惡化和提升搶救短期療效都有一定幫助。

綜上所述，急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診搶救中，特別是在急診胸痛搶救中的應(yīng)用價(jià)值極高，不僅能為患者創(chuàng)造更加良好的搶救環(huán)境，還能有效的縮短搶救時(shí)間，給患者開辟更快、更有效的救治通道，繼而全面提升短期救治效果和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然目前急診護(hù)理流程優(yōu)化在急診胸痛搶救中已取得良好的成效，但由于各種不確定因素，如搶救不及時(shí)、搶救操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录琅f存在，因此在實(shí)際搶救中必須給急癥搶救創(chuàng)造更加安全、有效、合理的途徑。