何成玉

（青海省湟源縣人民醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

深靜脈穿刺置管術(shù)是臨床搶救危急重癥患者的重要技術(shù)，在臨床應(yīng)用十分廣泛，其價值也受到臨床重視。深靜脈血流速度快、管腔大，可在短時間內(nèi)建立靜脈通路，通過深靜脈穿刺置管還能有效監(jiān)測患者血流動力學(xué)改變及中心靜脈壓變化[1]。本次研究選擇近年來我院收治的危重癥患者作為一般對象，對其進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)建立靜脈通路，收到了較為理想的臨床效果，相較于外周靜脈建立靜脈通路而言，深靜脈穿刺術(shù)能有效提升搶救成功率，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2020年4月我院急診科收治的120例危重癥患者作為本次研究一般對象，疾病類型：上消化道大出血48例，心肺復(fù)蘇搶救45例，低血容量性休克17例，感染性休克10例。按照不同的靜脈穿刺置管方式進(jìn)行分組，其中60例進(jìn)行普通外周靜脈建立靜脈通路的患者納入對照組中，另60例行深靜脈穿刺建立靜脈通路的患者納入觀察組中。對照組中，男性34例，女性26例，年齡24～72歲，平均（42.36±5.77）歲。觀察組中，男性31例，女性29例，年齡23～78歲，平均（44.36±8.64）歲。兩組患者上述資料納入統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究程序與內(nèi)容完全符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會審批同意后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者（或家屬）對本次研究知情同意，并簽署相關(guān)文件，同意研究。②無認(rèn)知、語言功能障礙，能配合研究順利開展。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中途退出研究。②臨床資料不完整或中途失訪。

1.2 方法

危重患者通常伴隨心率紊亂、呼吸不規(guī)律或停止呼吸、心跳停止等情況，需及時進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)恢復(fù)患者正常呼吸，同時給予胸外按壓和電除顫方式進(jìn)行心肺功能復(fù)蘇以及建立靜脈通道。本次研究中對照組患者進(jìn)行外周靜脈置管，采用留置針或普通針頭給予藥品和補(bǔ)液[2]。觀察組行深靜脈穿刺建立靜脈通道，根據(jù)患者具體情況選擇穿刺部位：①頸內(nèi)靜脈，患者取平臥位，保持肩枕過伸位，將頭部轉(zhuǎn)向穿刺部位的對側(cè)，無特殊情況一般選擇右側(cè)穿刺，定點(diǎn)鎖骨、胸骨頭、鎖骨頭三角區(qū)的頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚常規(guī)消毒鋪巾，取1%利多卡因行局部浸潤麻醉，針頭與矢狀面平行進(jìn)行試探性穿刺，使其與冠狀面呈30°夾角，向下后方偏外處進(jìn)針，進(jìn)針同時做抽吸動作，觀察回血情況，回血明顯則提升成功進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，移除注射器后置入導(dǎo)絲鋼絲，將穿刺針退出后將靜脈留置導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入15 cm左右，將導(dǎo)絲退出后接入輸液導(dǎo)管，取紗布覆蓋進(jìn)針點(diǎn)并進(jìn)行固定[3]。②鎖骨下靜脈，患者取平臥位或頭低肩高位，頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)對側(cè)，以鎖骨重點(diǎn)或內(nèi)側(cè)1/3處下緣作為穿刺點(diǎn)，穿刺區(qū)消毒鋪巾，利多卡因局麻，低濃度肝素沖洗穿刺針管，針尖與胸骨縱軸呈45°夾角，與皮膚呈15°～30°角，從選定穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖抵向鎖骨后回撤，將針尾抬高，負(fù)壓下沿著鎖骨下緣進(jìn)針4～5 cm，如抽出暗紅靜脈血表穿刺成功，進(jìn)行置管，置管與上述方法同[4]。③股靜脈，患者取仰臥位，膝部稍曲，使髂關(guān)節(jié)外展40°～50°，一般選擇右側(cè)股靜脈作為穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上肚臍方位，與皮膚呈30°夾角，從選定進(jìn)針點(diǎn)穿刺，置管方式與上述方法同，同時需進(jìn)行局部壓迫24 h[5-6]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者一次穿刺成功率、搶救成功率。同時觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并對比其并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)SPSS 18.0對患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功率與搶救成功率

觀察組與對照組一次穿刺成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），搶救成功率方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 穿刺并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

深靜脈穿刺置管術(shù)具備快速補(bǔ)液、為搶救爭取時間的優(yōu)勢，可避免反復(fù)穿刺，既能減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，提升工作效率，也能減少患者痛苦，因此在臨床危重癥患者的搶救工作中得到了廣泛應(yīng)用。本次研究結(jié)果提示，行深靜脈穿刺置管術(shù)的觀察組搶救成功率明顯高于對照組，這可歸結(jié)于深靜脈穿刺置管術(shù)的以下優(yōu)勢：①深靜脈穿刺置管術(shù)操作簡便易行，能在較短時間內(nèi)開放靜脈通路，深靜脈管腔粗大，血流較快能夠確保輸液快速及暢通，對于短時間內(nèi)需要大量補(bǔ)液的患者（如失血性休克）而言，能快速擴(kuò)充其血容量，并及時糾正貧血狀態(tài)[7]。②一次穿刺成功率高，雖然深靜脈置管時間略長與外周靜脈置管時間，但能有效避免反復(fù)穿刺帶來的穿刺并發(fā)癥，如紅腫、靜脈血栓等，能有效減輕患者痛苦，還可提升其治療依從性。③可對中心靜脈壓進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，對于血容量不足和心功能不全的患者來說，行深靜脈穿刺置管術(shù)能對其病情發(fā)展情況的判斷有重要意義，此外，通過靜脈監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整補(bǔ)液速度可有效提升臨床治療效果。④深靜脈穿刺置管成功后，不會限制患者活動，對于無需臥床休養(yǎng)的患者來講，能有效降低壓瘡、墜積性肺炎以及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

深靜脈穿刺置管盡管作為成熟技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但在置管過程中，受到操作技術(shù)以及不同置管路徑的影響，有出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險，本次研究中，主要并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)感染、高熱以及局部血腫等。為防范和減少并發(fā)癥的發(fā)生，在進(jìn)行置管操作時需要注意：①預(yù)防感染：中心靜脈管與穿刺口污染時引起感染的主要因素，對于長期置管的患者而言，預(yù)防感染十分重要，在置管時必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每日觀察穿刺局部情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)滲液、紅腫、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)必須立刻采取處理措施[8]。②預(yù)防血栓：在進(jìn)行輸液前需要回抽注射器，確保導(dǎo)管未在血管內(nèi)發(fā)生凝集，不可強(qiáng)行將液體推注進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)部，輸液完成后及時用肝素鈉鹽水進(jìn)行加壓封管。③預(yù)防局部血腫：導(dǎo)管阻塞可能引起局部血腫，置管完成后必須妥善固定導(dǎo)管，嚴(yán)防脫落和阻塞，一旦有滴速不暢的情況要考慮導(dǎo)管阻塞，但不可強(qiáng)行沖洗，用注射器吸入少量生理鹽水后對導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，若能順利回血提示導(dǎo)管暢通，而抽吸不暢則表明導(dǎo)管阻塞，要及時拔管并處理。

綜上所述，深靜脈穿刺置管術(shù)是臨床搶救危重癥患者的重要技術(shù)，具備操作簡單、組織損傷小、補(bǔ)液速度快等優(yōu)點(diǎn)，能有效提升搶救成功率，但操作不當(dāng)可引起一定并發(fā)癥，因此在進(jìn)行置管時，要求操作者熟練掌握操作技術(shù)，確保一次穿刺成功，并注重對留置管的管理，預(yù)防并發(fā)癥。