盧雪梅，江敬紅

（廣西職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧）

0 引言

矽肺是由于在長(zhǎng)期生產(chǎn)過(guò)程中吸入的矽塵在肺泡里潴留，而引發(fā)的以肺間質(zhì)彌漫性纖維化為主要特征的全身性疾病。即使脫離了矽塵接觸，先前積聚在肺泡和細(xì)支氣管里的矽塵也會(huì)繼續(xù)加劇病情的進(jìn)展，導(dǎo)致晚發(fā)型矽肺及其矽肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（肺結(jié)核、肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、氣胸），影響患者生活質(zhì)量[1]。肺康復(fù)是根據(jù)對(duì)患者病情的全面評(píng)估，從而進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化治療的一種綜合性干預(yù)，其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等。研究表明肺康復(fù)可以減輕矽肺患者呼吸困難和疲勞癥狀，改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能[2-5]。本綜述總結(jié)肺康復(fù)在矽肺患者應(yīng)用情況，以豐富醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)，解答肺康復(fù)是否有效，何時(shí)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)多久以及如何促進(jìn)患者進(jìn)行肺康復(fù)等臨床問(wèn)題，為矽肺患者制定康復(fù)計(jì)劃提供指導(dǎo)。

1 矽肺概述

1.1 矽肺定義及病理機(jī)制

矽肺是由于在長(zhǎng)期生產(chǎn)過(guò)程中吸入的矽塵在肺泡里潴留，而引發(fā)的以肺間質(zhì)彌漫性纖維化為主要特征的全身性疾病。矽肺是由于在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅粉塵，引起肺泡炎癥反應(yīng)，肺泡細(xì)胞和組織的結(jié)構(gòu)反復(fù)損傷與修復(fù)，最終導(dǎo)致大量成纖維細(xì)胞的病理性增生及其細(xì)胞外膠原進(jìn)行性積聚并取代正常的肺組織結(jié)構(gòu)。

1.2 矽肺流行病學(xué)

2017年中國(guó)人群矽肺的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)分別為15380例、6468例，較1990年分別增長(zhǎng)69.6%、15.2%，增幅均高于全球水平[6]。

1.3 矽肺并發(fā)癥及對(duì)生活質(zhì)量影響

即使脫離了矽塵接觸，先前積聚在肺泡和細(xì)支氣管里的矽塵也會(huì)繼續(xù)加劇病情的進(jìn)展，且目前缺乏有效的治療方法。有研究顯示矽肺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與矽塵接觸之間存在顯著的接觸-效應(yīng)關(guān)系，累積矽塵接觸量每升高1 mg/m3-y，則工人的矽肺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高37.5%[7]。因此，對(duì)于發(fā)生矽肺的患者應(yīng)盡快脫離矽塵工作環(huán)境，從而最大程度預(yù)防晚發(fā)型矽肺及其矽肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。砂肺患者作為一個(gè)特殊群體，多數(shù)確診的患者會(huì)在很大程度上影響工作，更有甚者喪失了原有勞動(dòng)能力，需要他人料理日常起居，生活質(zhì)量明顯下降。

2 矽肺肺康復(fù)干預(yù)效果

肺康復(fù)是根據(jù)對(duì)患者病情的全面評(píng)估，從而進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化治療的一種綜合性干預(yù)，其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等，可以減輕呼吸困難和疲勞癥狀，改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能。

2.1 矽肺肺康復(fù)干預(yù)時(shí)間

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)矽肺患者進(jìn)行為期3個(gè)月的肺康復(fù)干預(yù)后，患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)[1秒時(shí)間呼氣肺容積（FEV1）、1秒時(shí)間呼氣肺容積與肺活量百分比（FEV1/FVC%）、每分鐘最大通氣量（MVV）、每秒呼氣峰流速（PEF）]均得到改善，生理健康、心理健康、環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)支持的生活質(zhì)量維度均得到提高。通過(guò)6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練后肺功能得到提高，矽肺患者的咳嗽、咯痰、氣短等癥狀得到緩解[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)短期（6周）[9]和長(zhǎng)期（12個(gè)月）[10]肺康復(fù)干預(yù)均能有效提高矽肺患者的肺功能。

2.2 矽肺肺康復(fù)效果

矽肺病程不可逆轉(zhuǎn)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸惡化。由于反復(fù)炎癥和纖維化，矽肺患者的病情可發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病，患者肺功能加劇惡化，嚴(yán)重時(shí)患者可發(fā)生呼吸衰竭。一旦合并慢性阻塞性肺疾病，矽肺患者的氧分壓、血氧飽和度及肺功能較單純矽肺患者更差[11]，在吸煙等因素的誘導(dǎo)下更易發(fā)展為呼吸困難甚至呼吸衰竭[12]。矽肺合并慢性阻塞性肺疾病患者在進(jìn)行肺康復(fù)2個(gè)月后，其肺功能、氧分壓明顯提高，6分鐘步行能力增強(qiáng)以及二氧化碳分壓下降[13]，有研究表明長(zhǎng)期肺康復(fù)鍛煉12個(gè)月的患者的炎癥因子和肺纖維化相關(guān)因子較干預(yù)6個(gè)月時(shí)更低，這提示我們堅(jiān)持長(zhǎng)期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解矽肺進(jìn)展有一定的積極作用。因此，矽肺患者應(yīng)盡早開始并長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉，以改善呼吸狀況，延緩矽肺及其并發(fā)癥進(jìn)展。

3 肺康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 患者肺康復(fù)干預(yù)的認(rèn)識(shí)

為了了解矽肺患者對(duì)呼吸操的認(rèn)知及鍛煉情況，有學(xué)者對(duì)300名矽肺患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，矽肺患者對(duì)原發(fā)矽肺病認(rèn)知水平低，且缺乏對(duì)呼吸操康復(fù)治療的認(rèn)知與理解對(duì)呼吸操的認(rèn)知，這與其文化水平、社會(huì)影響及年齡有關(guān)。盡管患者表明肺康復(fù)鍛煉有助于緩解胸悶、氣喘等癥狀，然患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間為2～3年，且僅有60%的調(diào)查人員愿意了解肺康復(fù)的作用和用途[14]。說(shuō)明矽肺患者對(duì)肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不夠，可能與社會(huì)對(duì)其宣傳力度不夠有關(guān)。醫(yī)療人員及社區(qū)衛(wèi)生工作人員應(yīng)加大力度對(duì)矽肺患者的知識(shí)宣教，尤其對(duì)年齡大、文化水平低的患者。對(duì)愿意了解并進(jìn)行肺康復(fù)的患者，應(yīng)給予支持和鼓勵(lì)，監(jiān)督患者堅(jiān)持每天進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。未來(lái)衛(wèi)生醫(yī)療人員的工作中心應(yīng)加大對(duì)矽肺患者或矽肺高危人群的肺康復(fù)知識(shí)宣教和康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 矽肺肺康復(fù)方法

3.2.1 居家肺康復(fù)

矽肺病程遷延不愈，患者即便已經(jīng)脫離矽塵環(huán)境，但殘留在肺內(nèi)的矽塵仍對(duì)肺組織進(jìn)行損傷，最終導(dǎo)致慢性阻塞性肺病等并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭和死亡。因此，矽肺患者在肺泡灌洗和藥物等治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早開展并持續(xù)進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。然而，患者出院后難以長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練。研究表明矽肺患者希望肺康復(fù)項(xiàng)目回歸于家庭，以便隨時(shí)隨地均可鍛煉。研究證實(shí)以家庭為中心的肺康復(fù)訓(xùn)練可有效提高慢性阻塞性肺病患者的依從性，保證患者有效而持續(xù)地進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)改善患者呼吸功能、生活質(zhì)量和疾病預(yù)后具有重要作用[15-17]。對(duì)于易發(fā)生呼吸衰竭的患者，聯(lián)合家庭氧療和肺康復(fù)訓(xùn)練可有效改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)[18]。

3.2.2 同伴教育提高肺康復(fù)的依從性

主要是為新患者和榜樣患者之間建立聯(lián)系，鼓勵(lì)同伴之間每日利用微信互相交流病情、對(duì)身體的影響及肺功能鍛煉的心得體會(huì)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的參與意識(shí)及興趣。研究表明，采用同伴教育聯(lián)合心肺康復(fù)治療老年慢性阻塞性肺病患者可顯著提高臨床療效，改善患者肺功能，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高生存質(zhì)量[19]。矽肺作為一種慢性病，受累的主要是大多從事有色金屬、礦石開采等男性體力勞動(dòng)者，患者甚至喪失了勞動(dòng)能力，需要他人料理日常起居，導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)矽肺治療康復(fù)。以同伴教育和家庭為中心的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃不僅提高患者的參與意識(shí)、信心及興趣，還有助于隨時(shí)隨地開展鍛煉，有效地提高患者的依從性，促使患者持續(xù)地進(jìn)行肺康復(fù)。

3.2.3 肺康復(fù)的措施

肺康復(fù)訓(xùn)練不僅包括?？坪粑?xùn)練干預(yù)即腹式呼吸、縮唇呼吸等，非?？坪粑?xùn)練干預(yù)包括全身有氧運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等。有氧運(yùn)動(dòng)要求全身主要肌群參與，有益于增強(qiáng)心肺耐力。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純有氧訓(xùn)練改善矽肺患者的肺通氣功能及增加6 min步行實(shí)驗(yàn)距離。矽肺早期常缺乏典型臨床癥狀，隨著病情加重，其肺呼吸功能逐步下降，并伴有免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肺功能和免疫功能的提高。

4 肺康復(fù)在改善矽肺患者肺功能和預(yù)后的推廣前景

肺康復(fù)最早源于國(guó)外的呼吸康復(fù)，發(fā)展到現(xiàn)今，已經(jīng)不僅僅局限于呼吸訓(xùn)練，還擴(kuò)展到營(yíng)養(yǎng)、全身有氧運(yùn)動(dòng)、健康宣教等環(huán)節(jié)，主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、肺部手術(shù)、肺間質(zhì)病、肺纖維化、肺高血壓等各種肺部及呼吸系統(tǒng)疾病。以上研究證明，短期及長(zhǎng)期肺康復(fù)均可提高矽肺患者的肺功能、氧分壓，降低二氧化碳分壓，緩解胸悶、氣喘等臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后，并且以長(zhǎng)期干預(yù)效果更佳。美國(guó)在肺康復(fù)領(lǐng)域的研究已經(jīng)逐步走向穩(wěn)定發(fā)展，主要涉及COPD、肺手術(shù)、肺動(dòng)脈高壓、肺間質(zhì)病、肺纖維化等內(nèi)容，運(yùn)用個(gè)性化、家庭化和科技手段對(duì)病人進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)肺康復(fù)剛剛起步，較少有矽肺患者主動(dòng)尋求肺康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練，病人整體的依從性也不高。在互聯(lián)網(wǎng)信息資源發(fā)達(dá)的情況下，結(jié)合本土中醫(yī)藥醫(yī)療特點(diǎn)，可適當(dāng)考慮開發(fā)中醫(yī)結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)療”等肺康復(fù)模式對(duì)矽肺患者開展持續(xù)長(zhǎng)久的干預(yù)。

綜上所述，肺康復(fù)通過(guò)呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、全身有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高矽肺患者的肺功能、氧分壓，降低二氧化碳分壓，緩解胸悶、氣喘等臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后，以長(zhǎng)期干預(yù)效果更佳。然而，矽肺患者對(duì)于肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)欠缺，對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練依從性較差。基于互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展的大環(huán)境，采取家庭為中心、同伴教育、社區(qū)等多種肺康復(fù)干預(yù)模式，可促進(jìn)矽肺患者主動(dòng)參與并持之以恒地進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，從而提高其生活質(zhì)量和改善患者疾病預(yù)后。