陳曉恒

（貴港市人民醫(yī)院胸心外科/疼痛科，廣西 貴港）

0 引言

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）目前已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，不少患者從中受益，但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如相關(guān)感染、血栓形成等，不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。血栓形成是指血液中形成的、能夠貼附在血管壁上或者脫落隨血管流動(dòng)的成分，可部分甚至完全堵塞血管，從而造成血流瘀滯、血流速度減慢等一系列不良后果。PICC相關(guān)靜脈血栓形成，尤其是深靜脈血栓形成，會(huì)增加肺栓塞等疾病的發(fā)生率，部分患者表現(xiàn)為無癥狀性栓塞，增加日后患病的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，其他主要并發(fā)癥包括繼發(fā)感染和深靜脈血栓后綜合征等。這不僅使治療復(fù)雜化，還會(huì)增加醫(yī)療成本和患者病死率。由此可見，深入了解PICC相關(guān)血栓的相關(guān)知識(shí)，重視PICC相關(guān)血栓形成的防治具有重要的意義，現(xiàn)綜述如下。

1 PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素

1.1 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

PICC相關(guān)血栓的形成，部分是患者自身的原因所致，若患者既往伴隨有血栓栓塞病史、腫瘤等血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變的基礎(chǔ)疾病，則PICC相關(guān)血栓發(fā)生的概率則會(huì)較正常人明顯增高；患有終末期腎病的患者，其PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率也會(huì)有所提高，這和終末期腎病的全身性改變有關(guān)；另有研究報(bào)道，患有糖尿病、肥胖癥、慢性阻塞性肺疾病等患者，也會(huì)增加PICC相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；年齡因素也需要考慮，相較于年輕人，老年人發(fā)生PICC相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)性更高，這和老年人的機(jī)體老化有關(guān)[2]。此外，由細(xì)菌感染所引起的相關(guān)炎癥反應(yīng)會(huì)影響血栓的形成，在PICC導(dǎo)管置入后24h內(nèi)，導(dǎo)管周圍會(huì)形成纖維蛋白鞘，易于細(xì)菌定植，進(jìn)一步增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 置入導(dǎo)管因素相關(guān)原因分析

PICC導(dǎo)管置入過程中，導(dǎo)管作為一種外源性物質(zhì)，在提供靜脈通道便捷性的同時(shí)，也會(huì)帶來導(dǎo)管阻滯等風(fēng)險(xiǎn)。靜脈內(nèi)留置的導(dǎo)管，有可能會(huì)導(dǎo)致血流速度減慢等血流動(dòng)力學(xué)的變化，甚至?xí)斐裳軆?nèi)皮細(xì)胞受損，通過一系列反應(yīng)，從而形成血栓，可分為有癥狀血栓和無癥狀血栓。PICC導(dǎo)管分為單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管和多腔導(dǎo)管，有研究發(fā)現(xiàn)，相較于單腔導(dǎo)管，雙腔導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管的PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。部分PICC置入導(dǎo)管可承受高壓注射器等特殊用途，這種特殊的導(dǎo)管，也會(huì)增加PICC相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。另外，PICC相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，還和置入導(dǎo)管的直徑有關(guān)，有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率和導(dǎo)管的直徑成反比[3]。

除了導(dǎo)管本身的因素，導(dǎo)管內(nèi)輸注的藥物也會(huì)有一定的影響，如抗生素中的萬古霉素、頭孢曲松等，會(huì)導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率升高[4]；部分患者經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注甘露醇或血管擴(kuò)張劑等藥物時(shí)，推測(cè)可能會(huì)導(dǎo)致PICC靜脈血栓形成[5]；促紅細(xì)胞生成素激動(dòng)劑、氟尿嘧啶等化療藥物輸注，也會(huì)增加PICC相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；另外有研究報(bào)道，輸注藥物的物理化學(xué)特性，如PH值、濃度和滲透壓等因素，均可能和PICC相關(guān)血栓形成有關(guān)[6]。

1.3 醫(yī)源性危險(xiǎn)因素分析

有研究發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管尖端位于血管中的位置和血栓形成有關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈近端1/3處或者胸廓入口處時(shí)，血栓的發(fā)生率較導(dǎo)管尖端位于遠(yuǎn)端者明顯升高，因此建議在PICC置入后進(jìn)行尖端位置的調(diào)整。隨著相關(guān)研究的不斷深入，新的PICC定位方法，如采用電磁等新技術(shù)，可幫助減少血栓形成。

2 PICC相關(guān)血栓形成臨床表現(xiàn)

當(dāng)發(fā)生PICC相關(guān)血栓形成時(shí)，部分患者可無癥狀，但也有患者可出現(xiàn)靜脈受損的表現(xiàn)，表現(xiàn)為手臂、頸部或胸部等位置腫痛等不適，或外觀表現(xiàn)類似淺表性血栓性靜脈炎征象，出現(xiàn)沿著靜脈穿刺位置蔓延的紅、腫、熱、痛等，嚴(yán)重者疼痛較劇，且可因伴發(fā)血栓性靜脈炎而需要拔除導(dǎo)管。有報(bào)道提到，PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率雖然低于下肢深靜脈血栓形成，但危重患者出現(xiàn)PICC相關(guān)血栓時(shí)，常最終導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，發(fā)生率可達(dá)13-20%[7]。

3 PICC相關(guān)血栓的診斷

診斷PICC相關(guān)血栓形成，多采用影像學(xué)檢查方法。最簡單、安全、常用的方法是行彩超檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈中的血栓表現(xiàn)，為其直接征象，能夠提供血栓的位置、大小等信息，以及測(cè)量血管內(nèi)徑、血流速度等指標(biāo)；伴隨血栓形成的靜脈，較正常血管常表現(xiàn)出不可壓縮性；在多普勒超聲或彩超下，可發(fā)現(xiàn)血栓區(qū)域無靜脈血流。有研究報(bào)道，行彩超評(píng)價(jià)PICC相關(guān)血栓形成的敏感性、特異性分別達(dá)56%-100%、94%-100%不等。

除了超聲，還可以采用靜脈造影的方法進(jìn)行診斷，不過靜脈造影雖然一度被認(rèn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是一種有創(chuàng)性檢查方法，而且費(fèi)用較為昂貴，主要應(yīng)用于臨床可疑但是超聲檢查沒有辦法確診的情況下。近年來，CT血管成像和MRI血管成像技術(shù)，可通過注射造影劑的方式行血管成像，以觀察血管內(nèi)血栓形成情況，雖然存在一定的假陰性可能，但由于其無創(chuàng)、直觀等優(yōu)勢(shì)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。同時(shí)，臨床醫(yī)師可行實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)D-二聚體，其對(duì)診斷靜脈血栓形成的敏感性較高，但特異性有限，另外易受感染，如腫瘤患者，或者發(fā)生感染時(shí)，都有可能導(dǎo)致D-二聚體升高[8]。由此可見，對(duì)于PICC相關(guān)血栓的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查手段還有待于進(jìn)一步研究。

4 PICC相關(guān)血栓的治療

4.1 全身抗凝治療

行全身性抗凝治療時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于腫瘤患者出現(xiàn)的PICC相關(guān)血栓，可采用低分子肝素進(jìn)行初始治療；對(duì)于非腫瘤性患者，或者對(duì)低分子肝素不耐受的患者，可采用華法林行全身抗凝治療。對(duì)于全身性抗凝的時(shí)限，應(yīng)至少堅(jiān)持3個(gè)月，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)延長時(shí)間[9]。

4.2 拔除PICC導(dǎo)管

PICC是將外源性導(dǎo)管置入體內(nèi)，可成為PICC相關(guān)血栓形成的一個(gè)誘因，當(dāng)出現(xiàn)血栓時(shí)，應(yīng)考慮是否將導(dǎo)管移出患者體內(nèi)，以起到去除誘因的作用。

現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)排除其他原因，考慮PICC相關(guān)血栓時(shí)，應(yīng)考慮PICC是否是必須存在的，以及PICC的通暢性以及是否定位良好等問題，若上述問題都是肯定的答案，則可不必須立即拔除PICC導(dǎo)管；相反，若答案都是否定的，且沿著導(dǎo)管置入位置出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，則應(yīng)考慮去除PICC導(dǎo)管[10]。

4.3 選擇性行溶栓和介入治療

有研究報(bào)道，早期行抗凝治療和溶栓治療，能有效改善靜脈通暢程度，但是相應(yīng)也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；介入治療可降低靜脈血栓形成后造成的嚴(yán)重后果，不過其對(duì)PICC相關(guān)血栓形成的作用還有待于更多的臨床研究。

5 如何預(yù)防PICC相關(guān)血栓形成

目前有不少關(guān)于PICC血栓形成的研究，可通過應(yīng)用低血栓性血管通路設(shè)備降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行置管，放置PICC導(dǎo)管的尖端位置，能夠有效地避免多次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)靜脈壁的損傷，降低血栓發(fā)生率。

有學(xué)者認(rèn)為，可行早期預(yù)防血栓形成的藥物治療，以降低PICC相關(guān)血栓形成的發(fā)生率，但是也有部分研究結(jié)果顯示，早期少量應(yīng)用華法林，并沒有起到明顯降低PICC相關(guān)深靜脈血栓形成的效果。另外，也有報(bào)道提出，可采用抗血小板聚集藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，如阿司匹林、氯吡格雷等，但還缺乏明確的臨床實(shí)驗(yàn)支持[11]。因此，目前尚無明確的指南推薦早期預(yù)防性抗栓治療。

目前認(rèn)為，對(duì)行PICC置入的患者，定期行彩超隨訪，是比較安全可靠的檢出血栓形成手段，能在一定程度上起到預(yù)防的作用，幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)的血栓形成[12]。

綜上所述，本文通過研究國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就PICC相關(guān)血栓形成的原因、診斷、治療和預(yù)防等方面進(jìn)行了論述。相信通過學(xué)習(xí)總結(jié)，將理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐，重視PICC置管后的各個(gè)步驟，做到防治結(jié)合，能夠有效降低PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率，讓更多的患者受益。