謝春媛

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

俯臥位機(jī)械通氣是指患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，將患者置于俯臥位，其可以改善頑固性嚴(yán)重低氧血癥的氧合。目前認(rèn)為俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)＜200mmHg(1mmHg=0.133kPa)、Murray評 分＞2.5分、FiO2＞60%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜18mmHg[1]。俯臥位可以增加患者功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比、減少縱隔和心臟對肺的壓迫、改變胸壁的順應(yīng)從而改善氧合[2]?；颊吒┡P通氣時間尚未定，俯臥位通氣復(fù)張肺泡具有時間依賴性，因此建議長時間俯臥位通氣，建議重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期患者俯臥位通氣時間16-20h/d[3]。Mancebo等研究發(fā)現(xiàn),較早開始進(jìn)行俯臥位通氣,并且每天保持適當(dāng)?shù)耐鈺r間可以有效降低患者死亡率。因此，本文就俯臥位機(jī)械通氣患者護(hù)理安全研究進(jìn)展展開綜述。

1 患者實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣前評估和準(zhǔn)備

1.1 實(shí)行俯臥位機(jī)械通氣前評估

患者實(shí)施俯臥位前應(yīng)全面評估，明確俯臥位通氣治療的禁忌癥和并發(fā)癥。血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、脊柱損傷、鎖肋骨骨折、面部骨折、過于肥胖等的患者，建議不要采用俯臥位通氣[4]。一般使用大劑量升壓藥來維持血壓，血壓不穩(wěn)定者暫不予俯臥位通氣。評估患者皮膚及營養(yǎng)狀況，是否有破損、水腫等，哪些部位容易破損，為加強(qiáng)保護(hù)做準(zhǔn)備。加強(qiáng)與患者的溝通，詳細(xì)說明這項治療的具體方法和實(shí)際作用，以及治療過程中可能產(chǎn)生的不適反應(yīng)，使患者能夠心中有數(shù)，避免恐慌，獲得患者的理解配合治療。對患者的鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行評估，Ramsay≥5分，是否需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、肌松等[5]。

1.2 實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣前準(zhǔn)備

患者在進(jìn)行俯臥位通氣前除了評估影響患者安全因素外，還要做好管道管理工作，加強(qiáng)心理護(hù)理。在俯臥位時，長時間使用鎮(zhèn)靜藥可增加胃殘余量；所以要對胃殘余量加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)實(shí)際情況對腸內(nèi)營養(yǎng)速度進(jìn)行調(diào)整；體位翻轉(zhuǎn)前0.5-1.0h暫停腸內(nèi)營養(yǎng),翻轉(zhuǎn)前檢測胃殘余量,抽空胃內(nèi)殘余量，避免在翻動過程中因反流導(dǎo)致誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。對于煩躁不配合的病人應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，俯臥位機(jī)械通氣前靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液2-3mg,后予0.03-0.2mg/(kg·h)維持,或給予羅維庫溴銨首劑0.6mg/kg靜脈注射肌松,后予5-10μg/(kg·min)維持,使患者俯臥位期間保持鎮(zhèn)靜、肌松狀態(tài),降低氧耗,減少ICU不良刺激,使患者感到更加舒適[7]。備好保護(hù)患者受壓部位工具，通常選用有比較柔軟舒適啫哩墊保護(hù)受壓部位，使用美皮康保護(hù)易破或已破皮膚。

2 患者實(shí)施體位變換時監(jiān)測及預(yù)防措施

患者進(jìn)行俯臥位時，需要5個人共同協(xié)助完成，1號位于患者頭側(cè),呼吸治療師負(fù)責(zé)對人工氣道及患者的頭部進(jìn)行固定；2號、3號位于監(jiān)護(hù)儀側(cè),以腹部為分界，2號負(fù)責(zé)維護(hù)患者該側(cè)腹部以上導(dǎo)管,3號負(fù)責(zé)維護(hù)患者該側(cè)腹部以下導(dǎo)管；4號、5號位于監(jiān)護(hù)儀對側(cè),責(zé)任分別與2號、3號相同,4號必須為責(zé)任護(hù)士,觀察患者生命體征并統(tǒng)一指揮。責(zé)任醫(yī)生對患者血流動力學(xué)適宜俯臥位的情況再次確認(rèn),確定各工作人員到位、職責(zé)明確,由責(zé)任護(hù)士發(fā)號施令。檢查各導(dǎo)管、監(jiān)測導(dǎo)線有無牽拉,無牽拉再將患者朝向?qū)?cè)90°正側(cè),責(zé)任護(hù)士觀察患者的各項生命體征并匯報給醫(yī)生，當(dāng)觀察到HR、ABP波動在20%范圍內(nèi)時,撕去患者胸前電極片，在患者背后粘貼新的電極片，連接ECG,肩部放置2個啫喱墊,髖部墊上1個,然后將患者調(diào)整至俯臥位,調(diào)整肩部及髖部啫喱墊,使患者體位舒適,呼吸治療師輔助患者將頭部置于OKL墊上,并偏向一側(cè),受壓側(cè)皮膚外敷美皮康,避免眼球受壓,查看人工氣道刻度,觀察呼吸機(jī)參數(shù)及SpO2,在人工氣道通暢的前提下進(jìn)行1次肺復(fù)張;兩側(cè)工作人員隨時負(fù)責(zé)整理導(dǎo)管及監(jiān)測導(dǎo)線的位置，進(jìn)行及時的整理,2號和4號工作人員協(xié)助患者將雙臂移至頭部兩側(cè),手心朝下,避免造成脫臼等不必要的損傷,雙下肢下方墊上啫喱墊，避免膝部和足尖部位受壓,通過適當(dāng)調(diào)整來避免男性患者陰囊及女性患者乳房受壓。俯臥位前雙眼涂抹金霉素軟膏[8]。俯臥位通氣對患者體循環(huán)和肺循環(huán)的影響較小，病情較輕患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位有可能出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆档龋话愠掷m(xù)較短時間即可緩解，但病情較重的患者在此過程中可能導(dǎo)致血流動力學(xué)波動較大，而需要心肺復(fù)蘇，工作人員要在治療前做好應(yīng)急準(zhǔn)備和必要的防范措施[9]。為了使治療效果滿意，提高患者舒適度，可以采取適當(dāng)?shù)闹w約束，做好監(jiān)測和相關(guān)護(hù)理工作。

3 患者實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣中監(jiān)測及預(yù)防措施

患者實(shí)施俯臥位通氣時，受體位引流作用影響，呼吸道分泌物有一定程度的增加，所以定時清理呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢是非常有必要的。據(jù)Mounier等9年2409例大樣本報道,體位改變時，機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率并未降低，生存率沒有改變,但能增加住院病人的生存時間。具體的措施為俯臥位期間實(shí)施高頻振動排痰8h/次,每次20min,左右側(cè)肺部交替放置充氣口,清除呼吸道分泌物可使用密閉式吸痰管,根據(jù)實(shí)際需要可以遵醫(yī)囑采取體位引流,4-6h監(jiān)測人工氣道氣囊壓力1次。每班定期檢查患者氣管導(dǎo)管及引流管的刻度并記錄，聽診患者兩肺的呼吸音是否對稱等情況并記錄，防止氣管導(dǎo)管移位導(dǎo)致單側(cè)肺通氣形成肺氣壓；密切觀察患者引流管的引流情況，并標(biāo)注管道刻度,若患者引流液突然變少，謹(jǐn)慎引流管是否打折、堵管、脫出，做好管道脫落應(yīng)急預(yù)案。肺復(fù)張過程中，需要監(jiān)測患者循環(huán)氧合變化情況，當(dāng)出現(xiàn)如下情況則終止RM:①動脈收縮壓降低到90mmHg或較基礎(chǔ)值下降30mmHg;②心率增加到140次/min,或較復(fù)張前增加20次/min;③心律失常,血壓下降;④脈搏氧飽和度降低至90%或較復(fù)張前降低幅度＞5%[10]?；颊吒┡P期間也要加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，施腸內(nèi)營養(yǎng)一般速度20ml/h，每4h檢查一次胃殘留量，若胃殘留量＞150ml,應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)可改靜脈營養(yǎng)，預(yù)防嘔吐引起吸入性肺炎或窒息等不良情況發(fā)生。俯臥位會使患者身體前部受壓較大，可能對皮膚造成損傷，應(yīng)4h調(diào)整一次體位，并且由于俯臥位使面部位置較低，面部可能會由于重力作用出現(xiàn)水腫，為了盡量避免這種情況發(fā)生，可以將患者頭部墊起15°-30°；為了使患者各關(guān)節(jié)保持舒適，可在患者各關(guān)節(jié)處放置啫哩墊，并定時幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱龟P(guān)節(jié)保持功能位，同時使肌肉保持活力[11]。注意觀察患者末梢血運(yùn)及皮溫，防止血栓形成，每1-2h更換受壓器官（男性陰囊，女性乳房）的部位，預(yù)防器官缺血壞死。俯臥位期間要時刻關(guān)注患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài),根據(jù)不同狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑用量,慎重使用間斷喚醒。嚴(yán)格掌握終止俯臥位通氣指證：（1）俯臥位通氣4h后指脈氧未改善；（2）心臟驟停；（3）嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（4）可疑的氣管導(dǎo)管移位；（5）惡性心律失常；（6）恢復(fù)仰臥位后PaO2/FiO2：＞150mmHg(PEEP＜10cmH2O)[12]。

4 小結(jié)

一般來說，俯臥位通氣的安全性較高，但仍有上述影響患者安全的因素。雖然發(fā)生上述嚴(yán)重意外事件的可能性較低，但是意外事件的影響很大，一旦發(fā)生，將造成嚴(yán)重后果，所以在護(hù)理時要格外重視。Messerole等建議在俯臥位通氣前做好充足的準(zhǔn)備，比如評估患者可能存在的禁忌證，制定詳細(xì)實(shí)施步驟等，將意外發(fā)生率降到最低[13]。俯臥位機(jī)械通氣已成為ARDS、頑固性低氧血癥、常規(guī)呼吸機(jī)治療無效時被廣泛接受的肺保護(hù)治療策略,俯臥位通氣的護(hù)理安全因素可成為護(hù)理研究重要因素[14,15]。