原敏，侯玉鐸

（1山西中醫(yī)藥大學，山西 太原；2山西省針灸醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

不寐，又稱為失眠，在中醫(yī)古籍中多稱為“夜不瞑”“臥起不安”等。失眠是指患者對睡眠質(zhì)量和（或）睡眠時間不滿足，并且影響日常社會功能的一種主觀體驗，患者的主要表現(xiàn)有入睡困難、早醒及睡眠維持障礙等。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，人們的工作和生活壓力極劇增加，失眠患者日漸增多，據(jù)報道，我國每年約33%的成年人正在被失眠所困擾[1]。本病病程較長且易于反復(fù)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學多使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠，雖確有療效，但副作用也較為顯著，包括耐藥性及成癮性，故不推薦長期使用[2]。中醫(yī)治療失眠歷史悠久，運用整體觀念，辨證施治，療效確切且毒副作用較之西藥少，因此包括中藥、針灸在內(nèi)的替代療法愈發(fā)受到患者的垂青。導(dǎo)師侯玉鐸擅長針藥結(jié)合治療各種內(nèi)科疾病，對失眠的治療有自己獨到的見解。筆者跟隨導(dǎo)師臨床學習2年余，獲益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師以脾胃為樞紐論治失眠經(jīng)驗總結(jié)如下，共饗同道。

1 病因病機辨析

古之醫(yī)家多認為，失眠的主要病位在心，與脾胃、肝膽及腎的關(guān)系亦密不可分。脾胃因位居中焦，上接心肺，下連腎命，旁鄰肝膽，心火之下交，腎水之上濟，肝之升發(fā)與肺之肅降，其正常運轉(zhuǎn)皆有賴于脾胃的正常運轉(zhuǎn)，故為交通之要塞，亦為人體氣血、氣機升降的樞紐。《素問·禁刺論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！标P(guān)于其中的“使”與“市”，張琦在《素問釋義》中理解為：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之而左升，火金因之而右降，”脾胃之“使與市”可引申為“轉(zhuǎn)樞”之意，該句說明人體氣機之正常升降出入有賴于脾胃之轉(zhuǎn)樞[3]。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中將失眠病因分為陰虛、水停、氣虛、痰滯及胃不和，說明古人早就發(fā)現(xiàn)不寐與脾胃病關(guān)聯(lián)甚密。侯師臨證之際亦參考古之先賢，對于不寐的治療以“胃不和則臥不安”為病機基礎(chǔ)，以調(diào)理脾胃為總的治療原則?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“陽明者胃脈也……陽明逆不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》中首次提出“胃不和則臥不安”的理論。在《素問·病能論》中亦有云：“帝曰：人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：“臟有所傷……故人不能懸其病也?！鄙鲜鲋饕U述了足陽明氣逆致喘而不能安臥的癥狀。從經(jīng)絡(luò)來看，胃足陽明之脈，自上而下，從首走足，則經(jīng)氣上行而為逆。正常情況下，脾升、胃降，脾胃居中州，為人體氣機升降出入之樞紐。如若有情志內(nèi)傷或外感六淫而導(dǎo)致脾胃升降的功能失調(diào)，使得胃氣上逆迫肺，肺之肅降失司，最終導(dǎo)致喘息，臥而不能。由此可見，“胃和”為“安臥”之前提，脾胃共處中州，二者須燥濕相濟，升降相因，協(xié)調(diào)共運，才可達陰平陽秘，精神乃治。

2 分型論治

金代李杲提出：“百病皆由脾胃衰而生也?！鼻宕谱诤！⒃煺鸷嗉疤拼鷮O思邈分別從痰熱擾心、脾虛濕盛、脾胃虛寒論治不寐。侯師在繼承前世醫(yī)家之論述，結(jié)合其在臨床上以脾胃為樞紐論治不寐的經(jīng)驗，將其分為以下四個證型選穴用藥。

2.1 痰熱內(nèi)擾證

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”脾為生痰之源，若因情志或飲食而致脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，濕邪不去而生痰濕，郁而生熱，子病及母，痰火上擾心神而致不寐。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中說：“蓋衛(wèi)氣主降，若痰火阻痹則煩擾不寐也?！闭f明此類失眠多伴有心煩不安、躁擾不寧。此外，苔白膩微黃，脈滑數(shù)為辨證要點所在，兼有胸悶痰多嘔惡為其或然癥。吾師治療此類失眠多用溫膽湯加減化裁，此方有清化痰熱，和中安神之功。方中竹茹、半夏化痰和胃、除煩止嘔，陳皮、枳實理氣導(dǎo)滯、化痰除痞，茯苓滲濕健脾，大棗、生姜和中調(diào)胃。針刺治療失眠時，除選取百會、神門等鎮(zhèn)靜安神的腧穴外，對以痰濕為主的患者，選穴亦包括豐隆、陰陵泉、天樞等穴，以祛濕化痰，安神效果更佳。

2.2 心脾兩虛證

楊上善曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也。”這說明從經(jīng)絡(luò)來看，心脾兩經(jīng)關(guān)系密切，氣血生化之源乃脾胃，唯血脈充盈，則心有所主。以氣血的角度來看，心脾經(jīng)脈相連，母子相依，協(xié)同相濟，脾在志為思，憂思過度則傷脾，若因思慮過度，或因食飲勞倦損胃而致脾胃虛弱化源不足，子病及母，心血虧虛，心失所奉養(yǎng)，遂發(fā)為不寐。癥見神疲健忘、心悸氣短、多夢易醒、面色萎黃，舌淡苔薄，脈緩或弱?！皠谡邷刂瑩p者益之”，治當補益心脾，養(yǎng)血寧心。余師臨床喜用歸脾湯加減治療。本方以補脾為主且心脾同治，使得氣血生化之源漸旺，心血得養(yǎng)，諸癥自除。針刺治療時選用心俞、脾俞、氣海等穴補益心脾，驗之臨床，效果顯著。筆者發(fā)現(xiàn)，此證臨床多見于從事腦力勞動者，以學生和教師多見。

2.3 胃腑不和證

胃為倉廩之官，以通降為和順，宜瀉不宜藏，若飲食不節(jié)，食滯內(nèi)停，則胃通降失常，亦影響腸道傳導(dǎo)之功，而致腑氣不通，濁氣上行，上擾心神，遂發(fā)為不寐。該癥見脘腹脹滿、夜臥不寧、噯腐厭食、便而不爽，舌苔厚膩，脈滑。治當消食導(dǎo)滯、理氣和胃。程鐘齡在《醫(yī)學心悟·不得臥》中處之以保和湯治療“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”。侯師臨床多用保和丸、枳術(shù)丸等加減治療。方中多用焦三仙、雞內(nèi)金、陳皮、枳實、半夏、白術(shù)、茯苓、萊菔子、竹茹等。若癥兼大便秘結(jié)不通者，多加木香、厚樸之屬，用以理滯氣而通便。針刺治療失眠時除選取安神定志的穴位外，還應(yīng)包括上巨虛、公孫、中脘等，可加強泄?jié)嵬ǜΑ?/p>

2.4 中焦痞結(jié)證

唐容川在《血證論》中云：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎而上注于肺，其間運行上下者脾也。”該句亦說明脾胃為溝通上下陰陽之樞紐，升降相因，則機體如常運轉(zhuǎn)。若因脾胃氣虛，中氣虛弱，升降失常，寒熱錯雜，治以半夏瀉心湯，該方清溫并用，辛開、甘補、苦降、散結(jié)、除痞，平調(diào)寒熱，斡旋中州升降，而心下痞證可愈[4]。癥見胃脘脹滿，雖滿而按之無痛，嘔吐、腸鳴或下利，苔膩而微黃。全方由辛開之半夏和干姜，甘補之人參、大棗及炙甘草，苦降之黃連和黃芩三類藥物所組成，具有升降相伍、寒溫并用、調(diào)暢氣機的特點。侯師臨床多宗其法，隨證加減。針刺治療可選用天樞、中脘、足三里調(diào)中和胃，配合四神聰、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴，則安神定志療效更佳。

3 驗案舉隅

王某某，女大學生，20歲，2019年12月18日初診。主訴：失眠5年，加重3d?；颊咦栽V5年前因升入高中學習壓力大而出現(xiàn)失眠，入睡困難，眠淺易醒，多夢。近3日由于臨近考試，學習緊張，徹夜不寐，整夜呈清醒狀態(tài)，晚上時出虛汗，胸部煩悶不安且胃脘脹滿不適，平素頭暈倦怠，胃納欠佳，食后欲嘔，畏涼，喜食熱飲。月經(jīng)周期常提前1周，經(jīng)期2-3日，量少，色紅，大便不成形。舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為中焦痞結(jié)，寒熱錯雜。治法：平調(diào)寒熱，和中消痞。處以中藥聯(lián)合針刺治療。方用：半夏瀉心湯合生脈飲加減，藥用：姜半夏15g、黃芩9g、黃連6g、黨參10g、干姜6g、大棗6g、炙甘草6g、麥冬9g、五味子6g、當歸12g、生地10g、遠志10g、茯神10g，共5劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。聯(lián)合針刺，取穴：四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、中脘、天樞。二診：自述服藥當晚胸悶心煩及胃脹明顯減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可睡5h左右，但白日睡意較濃且仍有汗出，舌淡，苔少，脈細數(shù)。效不更方，前方茯神、遠志均減為6g，加酸棗仁10g，增強補益心脾，斂汗安神之功。7劑，水沖服，每日1劑，夜晚睡前2h服用，配合針刺治療，取穴如前。三診：患者諸恙皆好轉(zhuǎn)，夜晚可安然入睡。繼服上藥10劑，聯(lián)合針刺治療。1個月后隨訪，夜眠基本正常。

按：患者因長期學業(yè)壓力過大而致氣機壅滯于中焦，故而胃納欠佳，中焦又為人體的升降之樞，進一步必會導(dǎo)致升降紊亂，寒熱錯雜，故可見胃脘脹滿、食后欲嘔、喜食熱飲、畏涼及大便不成形，遂發(fā)為失眠。又見平素頭暈倦怠，夜出虛汗，查脈見細數(shù)，觀舌紅而苔黃膩，總屬寒熱錯雜，中焦痞結(jié)。半夏瀉心湯源自醫(yī)圣仲景之方，主治半上半下樞機不和之證。其病機為寒熱錯雜，氣機不暢。寒邪客于脾，熱邪郁于胃。其主要功效為平調(diào)寒熱，開結(jié)除痞。脾與胃互為表里，同居膈下，共處中州，所謂心下，指的是脾和胃脘，邪留于心下，應(yīng)疏瀉心下之氣機，故稱瀉心；痞者，滿而不痛也，此因氣機升降失調(diào)，壅塞不暢而致也。又因脾胃虛弱，客邪乘虛而入，寒熱留戀，氣機升降失調(diào)，故致上為嘔吐，致下為腸鳴而下利。該方本證因客邪內(nèi)陷，所以不可從汗泄，又因滿而不實，故又不能從下奪。關(guān)于治法，《內(nèi)經(jīng)》中提出“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”。半夏，辛苦溫，辛以散結(jié)氣，苦以泄熱，“主傷寒寒熱，心下堅，胸脹咳逆，腸鳴，下氣，止汗”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）；張錫純曰：“半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也?！盵5]。黃芩，氣味苦寒，可清熱、燥濕、解毒。陳修園提出黃芩中空似胃腸，胃為足陽明，腸為手陽明，故可泄腸胃諸熱。黃連，氣寒，味苦，《藥類法象》言其為“瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐，必用藥也?！狈街悬S芩、黃連用其苦寒以泄中焦之熱。干姜，氣味辛溫，與半夏合用以辛溫散其結(jié)。人參，方中取其安神益智之力，與炙甘草、大棗合用可甘溫益氣，補益脾土。針刺治療取百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、中脘、天樞。神門有安神寧心、清心涼營之功。三陰交有健脾胃、補肝腎、通氣滯之功。神門與之相配，可加強滋陰安神之效。百會居于巔頂，為元神之府，太陽經(jīng)與督脈交匯于此，針刺該穴可有清熱開竅、醒腦益智的功效。四神聰在頭部，善調(diào)元神之氣機，腦為髓海，因此針刺四神聰，有醒腦開竅，鎮(zhèn)靜安神之功。足三里不僅為本經(jīng)土合穴，又為本腑下合穴，因“合治內(nèi)腑”，因此有健脾和胃之功。內(nèi)關(guān)，此穴能開胸內(nèi)膈關(guān)之阻塞，如內(nèi)藏之關(guān)隘，除有寧心安神之功外，亦有寬胸理氣、降逆和胃之效。中脘為胃之募穴，有升清降濁、順達中州氣機之力。天樞，位居天地二氣之間，通于中焦，為天地之氣升降的樞紐，故名天樞，此穴有理氣健脾、調(diào)中和胃之功[6]。中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里合用，既能健脾和胃，又能寧心安神。關(guān)于針刺治療失眠的機制，目前已有研究證實[7]，針刺治療失眠的機制可從兩部分考慮：一部分為針刺對中樞神經(jīng)所產(chǎn)生的刺激通過各種傳入機制抵達疼痛中樞，并向痛覺感受器反饋而鎮(zhèn)靜助眠；第二部分因失眠導(dǎo)致相關(guān)感覺腦區(qū)功能受損，針刺刺激使得相應(yīng)腦區(qū)出現(xiàn)功能代償，從而助眠。現(xiàn)代研究已證實，中藥方劑及針灸可以調(diào)整人體植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能，聯(lián)合運用更可起到雙重疊加作用[8]。

4 小結(jié)

因社會節(jié)奏加快，人們的生活壓力愈加增大，睡眠時間減少，飲食無規(guī)律，甚則暴飲暴食而損后天之本，從而暗耗陰液，損傷陽氣，陰陽失交，導(dǎo)致失眠患者增多。綜上所述，失眠與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，以脾胃為樞紐針藥結(jié)合治療不寐，往往能取得較好的療效。但侯師亦強調(diào)，失眠緣由諸多，不能泥于脾胃，于臨證之際，本病較為復(fù)雜，需根據(jù)實際情況精準辨證[9]，對證選方、取穴，除上方外，酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯、滋水清肝飲亦為吾師臨床常用方。此外，失眠與七情密切相關(guān)，調(diào)攝情志亦不可忽視，加之順應(yīng)四時，則有利于獲得一個好睡眠。