吳國民,陳胤珍,劉堂義

(1.上海市閔行吳涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201109;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院中醫(yī)工程學(xué)教研室,上海201203)

火罐療法歷史悠久,古稱“角法”,是利用獸角直接吸拔在治療部位進(jìn)行治療的一種外治法。在中國火罐的歷史發(fā)展可簡單分為 6個時期,①先秦時期,即“角法”罐具材料主要是獸角,最早出處是湖南馬王堆漢墓出土的古醫(yī)書《五十二病方》。②晉唐時期,東晉到隋唐罐具發(fā)生了變化,竹罐逐漸替代獸角。王燾的《外臺秘要》中有多處對竹罐做了詳細(xì)介紹,“以墨點上記之。取三指大青竹筒,長寸半,一頭留節(jié),無節(jié)頭削令薄似劍。煮此筒數(shù)沸,及熱出筒,籠墨點處按之”。即為現(xiàn)在南方某些地區(qū)還在使用的煮罐法。③宋金元時期,竹罐已完全替代獸角,操作方法也發(fā)生了變化,竹罐藥煮后備用,需要時再次置于水中煮沸,趁熱吸拔在穴位上。④明代,直接藥罐法出現(xiàn),即治療時將竹罐放入特配的中藥藥液中煮沸,取出直接吸拔在穴位上,又稱“藥筒”,多用于吸拔膿血,可治療癰腫。⑤清代,“火罐”名字開始出現(xiàn),即用陶土燒制成陶罐,因使用投火法拔罐,而稱為“火罐”。⑥現(xiàn)代,為罐具、拔罐方法的多樣化時期,在傳統(tǒng)火罐的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了很多新型火罐,如抽氣罐、硅膠罐、電動抽氣罐、磁療罐、遠(yuǎn)紅外拔罐等[1-2],極大提高了拔罐的安全性和穩(wěn)定性,并逐漸向數(shù)字化、參數(shù)化方向發(fā)展[3]。

在世界傳統(tǒng)醫(yī)療史上也出現(xiàn)過罐療法,如公元400年,埃及就有火罐和放血療法;中世紀(jì)罐療法曾在意大利盛行,文藝復(fù)興時期罐療法被傳入到歐洲其他國家[4]。直到 19世紀(jì)中期,傳統(tǒng)的西方醫(yī)學(xué)逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取代,罐療法逐漸退出醫(yī)療領(lǐng)域,但在 20世紀(jì)50年代火罐仍被用來治療一些疾病。進(jìn)入21世紀(jì),火罐療法作為替代療法,在歐洲再次被引起重視[5]。

臨床上應(yīng)用罐療法,主要考慮的參數(shù)為負(fù)壓及治療時間。另外,“溫度”參數(shù)也日益引起人們的重視,關(guān)于“溫度”參數(shù),有兩個方面的問題需要討論。①拔罐是否必須用“熱”的方式?即所謂的拔火罐。②拔罐過程中,治療部位(穴位)處的局部溫度變化,這可能與效應(yīng)有關(guān)。為探討以上物理參數(shù)對罐療法的影響,本文通過對文獻(xiàn)的回顧研究,為罐療法的客觀化研究提供必要的理論依據(jù)。

1 罐療法參數(shù)量化研究的技術(shù)

工欲善其事,必先利其器。對火罐療法進(jìn)行客觀化研究,必須發(fā)展相應(yīng)的技術(shù)和方法。目前,常用的方法是研發(fā)一種數(shù)字化的火罐,即在火罐治療的過程中,通過相關(guān)的電子技術(shù),將火罐治療過程中的有關(guān)參數(shù)進(jìn)行實時、動態(tài)的檢測,以了解火罐療法有關(guān)參數(shù)特征。有學(xué)者[6]研發(fā)一種“中醫(yī)數(shù)字化程控電動拔罐器”,通過單片機及反饋控制,可在罐內(nèi)形成負(fù)壓和正壓,通過反復(fù)的正壓與負(fù)壓切換,不斷起到傳統(tǒng)罐療法的作用,并在一定程度上模仿推拿療法。這種裝置可以檢測負(fù)壓的大小,但其檢測結(jié)果是負(fù)壓的最大恒定值。劉建平等[7]研發(fā)的“中醫(yī)數(shù)字化火罐”可通過單片微機控制系統(tǒng)設(shè)定不同的預(yù)定力值,即該治療器形成的負(fù)壓是可以量化的。陳緒剛等[8]研發(fā)的數(shù)字式拔罐,在罐內(nèi)安裝一個壓力傳感器以檢測罐內(nèi)負(fù)壓,并通過預(yù)設(shè)負(fù)壓達(dá)到量化罐療的目的。茅昕怡等[9]研發(fā)的智能拔罐器,能實現(xiàn)罐內(nèi)負(fù)壓和溫度的監(jiān)控功能。楊洋等[10-12]研發(fā)的低頻負(fù)壓脈動氣流技術(shù)形成的負(fù)壓罐,在舒服度上優(yōu)于傳統(tǒng)罐具,在鎮(zhèn)痛方面亦優(yōu)于傳統(tǒng)罐具。

以上幾種新的罐療法,通過應(yīng)用單片機和壓力傳感器技術(shù)檢測罐具內(nèi)負(fù)壓,并通過數(shù)據(jù)去控制治療時的負(fù)壓,以達(dá)到量化的目的。通過這些設(shè)備,可以了解傳統(tǒng)罐療法罐內(nèi)負(fù)壓的情況,實現(xiàn)傳統(tǒng)罐療法主要參數(shù)的客觀檢測,但這些設(shè)計有一定的局限性,不能完成治療過程的動態(tài)負(fù)壓檢測,且不能自由控制負(fù)壓大小。

2 罐療法的參數(shù)量化研究

2.1 負(fù)壓與療效的關(guān)系研究

罐具的負(fù)壓是罐療法的基礎(chǔ)。研究負(fù)壓的變化與臨床效應(yīng)的關(guān)系,是罐療客觀化的最重要部分,也成為近年來罐療法客觀化的主要內(nèi)容?，F(xiàn)代研究表明,罐療的負(fù)壓能增大局部血流量,提高機體代謝能力,促進(jìn)細(xì)胞再生能力,這可能是罐療法產(chǎn)生生物效應(yīng)的主要機理。大量研究表明,罐內(nèi)負(fù)壓是決定療效的一個重要因素,也是傳統(tǒng)罐療法客觀評價臨床醫(yī)師水平的因素[13]。

田宇瑛等[14-15]使用激光多普勒血流儀測量拔罐前后血流量的變化,觀察不同負(fù)壓的罐療法對皮膚血流量影響,結(jié)果顯示負(fù)壓的變化會引起皮膚血流量的顯著變化,﹣0.03～﹣0.05 MPa是比較適合的負(fù)壓值。研究者建議,為了維持療效,在治療過程中,最低的負(fù)壓不低于﹣0.02 MPa。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載,臨床拔罐負(fù)壓超過﹣0.05 MPa,隨著時間的延長,局部皮膚會有緊縮感、疼痛、起泡等,故建議以﹣0.05 MPa為安全負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)。而趙義靜等[16]運用激光散斑血流成像技術(shù)觀察各種負(fù)壓參數(shù)下健康人體背部皮膚血流量的變化,發(fā)現(xiàn)較大的負(fù)壓引起的皮膚血流量變化反而較小。提示負(fù)壓不是越大越好,而是有一個作用閾值的。

負(fù)壓與療效的關(guān)系所涉及的不僅僅是效應(yīng)的問題,更重要的是安全問題。罐療法最常見的臨床安全問題就是水泡,水泡的產(chǎn)生主要為①負(fù)壓太大,直接造成的皮膚損傷;②治療時間過長,長時間的拔罐,即使負(fù)壓不大,同樣會造成水泡。只用通過量化研究,才能找出這個相對的安全值。就目前的研究結(jié)果來看,﹣0.05～﹣0.06 MPa可能是一個臨界安全負(fù)壓值。

罐斑是罐療法治療過程中同時伴有的臨床表現(xiàn),是由毛細(xì)血管在罐內(nèi)負(fù)壓的作用下充血、破裂出血導(dǎo)致少量血液流入組織間隙內(nèi)而形成的。紅細(xì)胞發(fā)生溶解會釋放出一種組胺類物質(zhì)進(jìn)入血液,增強組織器官的活躍力[17],對運動性疲勞重要指標(biāo)血清CK的水平恢復(fù)有促進(jìn)作用[18-19],這可能是罐療法的作用機理之一。臨床中罐斑也常被用來輔助診斷疾病和輔助評價治療效果[20]。楊潔[21]通過相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn),罐斑的顏色深淺可能與患者體內(nèi)的瘀血或受寒程度有關(guān),顏色呈現(xiàn)潮紅或淡紅色可能是陽虛或是慢性疾病,拔罐處皮膚出現(xiàn)水泡則表明體內(nèi)有寒濕。罐斑是罐療后直接可見的體征,與臨床療效及患者的病理狀態(tài)有關(guān),對這方面進(jìn)行客觀化的研究,有利于揭示罐療的作用機制和改進(jìn)罐療法的操作,推進(jìn)罐療法的量效研究。

大量的臨床經(jīng)驗提示,罐斑的出現(xiàn)及其特征與患者體質(zhì)、疾病的性質(zhì)及拔罐形成負(fù)壓的大小密切相關(guān)。趙喜新等[22]通過觀察拔罐后不同時間段的罐斑變化,研究留罐的時間、負(fù)壓對罐斑的影響。時間分別設(shè)定了 10 min、20 min、30 min;負(fù)壓分別設(shè)定了 0.04 MPa、0.05 MPa、0.06 MPa、0.07 MPa,采用不同組合對身體不同的部位進(jìn)行拔罐治療,通過對罐斑色度的平均值比較,結(jié)果顯示 10 min＞30 min＞20 min,0.07 MPa＞0.06 MPa＞0.05 MPa＞0.04 MPa,負(fù)壓越大罐斑的顏色會越深,但治療時間卻沒有呈現(xiàn)線性規(guī)律,最后得出的結(jié)論是10 min/0.04 Mpa以上刺激量可以治療疾病。王艷麗等[23]對背部腧穴的罐斑顯色規(guī)律做了相關(guān)研究,選擇背俞穴作為觀察對象,留罐時間是10 min,負(fù)壓分別是﹣0.04 MPa、﹣0.05 MPa、﹣0.06 MPa、﹣0.07 MPa,研究結(jié)果顯示罐斑的深淺﹣0.06 MPa＞﹣0.07 MPa＞﹣0.05 MPa＞﹣0.04 MPa。因此,可以認(rèn)為負(fù)壓越大,罐斑的顏色越深,但有一定的度,到達(dá)﹣0.06 Mpa時,罐斑的色度達(dá)到一個飽和的狀態(tài),故﹣0.06 Mpa的壓力可能是罐療法的安全閾值。

2.2 罐療法罐內(nèi)溫度與療效的關(guān)系研究

罐內(nèi)溫度與罐療法的效應(yīng)關(guān)系,一直以來是比較有爭議的話題,以至于抽氣罐出現(xiàn)的時候,人類想當(dāng)然地認(rèn)為抽氣罐的臨床療效沒有閃火法的拔罐療效好。由于缺乏客觀的數(shù)據(jù)和臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的支撐,這種爭議一直被擱置。隨著傳感器和單片技術(shù)應(yīng)用于罐療法的檢測中,這種情況有所改善。李亞明等[24]對罐內(nèi)溫度的動態(tài)變化進(jìn)行實驗觀察,在罐內(nèi)安裝溫度計,用點燃乙醇棉球方法,在罐內(nèi)反復(fù)燃燒直至罐內(nèi)溫度到達(dá)(81.26±6.67) ℃,即可吸拔在治療部位。通過記錄留罐10 min罐內(nèi)溫度的變化,發(fā)現(xiàn)留罐10 min時的溫度仍高于沒拔罐處的皮膚溫度[(34.73±1.42) ℃]。

罐療法中,負(fù)壓與罐內(nèi)溫度是兩個相關(guān)的因素。為了觀察罐療法中“火”的作用情況,筆者課題組在相關(guān)研究的過程中發(fā)現(xiàn)了罐內(nèi)溫度的變化與不同的拔罐負(fù)壓產(chǎn)生方式有關(guān),主要表現(xiàn)在罐內(nèi)溫度的變化趨勢和相對高溫的維持時間。李亞明等[24]對火罐內(nèi)的負(fù)壓及溫度進(jìn)行相關(guān)研究,觀察拔罐即時、2 min、4 min、6 min、8 min、10 min內(nèi)罐內(nèi)的負(fù)壓值與溫度的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)負(fù)壓下降的階段在拔罐后2 min和6 min,并在6 min時趨于穩(wěn)定;在留罐過程中發(fā)現(xiàn),負(fù)壓值隨溫度的下降而變小,最后保持不變,變化值為(﹣38±8) KPa～(﹣40±8) KPa。從該研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn),火罐內(nèi)的負(fù)壓變化和溫度成正相關(guān),溫度越高罐內(nèi)的負(fù)壓越大。大量研究表明,罐療法尤其是閃火法確實能夠使治療部位局部皮膚溫度升高[25],但胡亞萍等[26]研究提示傳統(tǒng)閃火法與抽氣法療效差異不明顯。

2.3 罐療時間與療效的相關(guān)性研究

罐療法的治療量,應(yīng)該由負(fù)壓的大小及留罐時間長短兩個量決定。傳統(tǒng)的罐療法中,負(fù)壓無法定量,且留罐時間也從無定論。臨床上拔罐時間一般多推薦在10 min左右,時間過長罐內(nèi)皮膚會出現(xiàn)水泡或血泡等。趙喜新等[22]開展了相關(guān)研究,觀察不同留罐時間(10 min、20 min、30 min)和負(fù)壓的不同組合,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 20 min時罐斑的色度是比 10 min、30 min時淺,這可能與拔罐引起的毛細(xì)血管破裂有關(guān),10 min時,罐內(nèi)壓強大毛細(xì)血管破裂嚴(yán)重,血液外溢較多,故罐斑較深。之后血小板凝集,血液不再外滲,罐斑顏色不再加深。因此,拔罐時間延長不一定會產(chǎn)生良性效果,可能會對皮膚組織造成二次傷害。盧靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)火罐內(nèi)負(fù)壓的絕對值隨拔罐時間延長而下降,考慮是因為時間長罐體緩慢進(jìn)氣所致。

此外,有研究者對罐療法的療效是否能持久進(jìn)行了探討。金蘭等[28]利用激光多普勒血流儀對健康人背部進(jìn)行火罐前后的血流檢測,拔罐前5 min、1 min和拔罐后5 min、10 min、15 min、20 min分別進(jìn)行局部皮膚血流檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔罐后 5 min,局部皮膚的血流量最高,隨著時間的延長血流量在不斷的下降,20 min時血流下降的數(shù)值和拔罐前1 min幾乎相平。

3 討論

火罐療法作為一種非藥物性療法,在世界范圍的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中均有應(yīng)用。直觀上了解,影響罐療法的因素主要是罐內(nèi)負(fù)壓和留罐時間。罐內(nèi)溫度是科研工作者在研究過程中發(fā)現(xiàn)的一個現(xiàn)象,亦可以作為評價罐療法的參數(shù)之一。而罐斑則是作為罐療法最直接的療效評價指標(biāo)。目前的研究結(jié)果表明,①罐療法留罐時間為10 min左右,這與傳統(tǒng)罐療法的經(jīng)驗相似。②負(fù)壓水平為﹣0.06 MPa,在留罐6 min后基本處于穩(wěn)定狀態(tài),建議以﹣0.05 MPa為安全負(fù)壓,因為這個負(fù)壓水平引起的皮膚血流量變化最大。至于罐內(nèi)溫度變化,可能與起效的機制有關(guān)。③罐內(nèi)溫度是伴隨罐內(nèi)負(fù)壓變化而變化的一個物理量,溫度不是罐療法起效的主要因素,只是一個結(jié)果。因此,對罐療法的負(fù)壓進(jìn)行控制,是罐療法量化的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),也是罐療法療效的可控環(huán)節(jié)。

綜上所述,在臨床上采用罐療法治療疾病時,為安全起見負(fù)壓可控制在﹣0.05 MPa,時間控制在10 min。但對于老年人或身體弱的患者負(fù)壓量需相對降低,可控制在﹣0.04 MPa。身體強壯或需增加局部血流量時,負(fù)壓可控制在﹣0.06 MPa。通過數(shù)據(jù)研究,可使臨床上拔罐負(fù)壓、時間、溫度更加精準(zhǔn),并通過這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)治療量和保健量的區(qū)別。從物理參數(shù)的角度看,決定罐療法療效的主要參數(shù)可能是負(fù)壓和留罐時間,但從生理的角度看,可能與拔罐療法引起局部毛細(xì)血管功能變化而引起的一系列病理生理變化有關(guān),甚至也可能有心理因素[29-32]。這是一個前后因果的關(guān)系,需要深入研究,這一系列研究應(yīng)從罐療法的物理參數(shù)研究開始。