石俊宇

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

病毒性心肌炎是一種由患者心肌部位受到病毒感染而引發(fā)心肌間質(zhì)出現(xiàn)非特異性炎癥的疾病，其中感染病毒的類型主要包括麻疹病毒、流行性出血熱病毒以及柯薩奇病毒，而柯薩奇B組病毒是引發(fā)大多數(shù)患者發(fā)病的病毒，在國內(nèi)有病例指出登革病毒也能夠引發(fā)患者患病[1]。在近幾年來，我國青少年猝死的病例數(shù)量不斷提高，其中由病毒性心肌炎癥引發(fā)死亡的比例正逐漸提高。目前學(xué)界對病毒性心肌炎導(dǎo)致患者猝死的具體作用機(jī)制尚不明確，但根據(jù)大量的死亡病例表明，病毒性心肌炎會導(dǎo)致患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速以及心室纖顫等心律失常，從而引發(fā)患者猝死[2]。此外，有研究指出，病毒性心肌炎還會與人體免疫反應(yīng)發(fā)生作用，證據(jù)是患者在心律失常時會存在基因和蛋白質(zhì)的異常合成和表達(dá)[3]。本研究通過對2016年6月至2020年6月的24例由病毒性心肌炎引發(fā)死亡的患者進(jìn)行回顧性分析，以探究病毒性心肌炎在法醫(yī)病理方面相關(guān)的特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本次研究所納入分析研究的病例均為2016年6月至2020年6月的病例，所有分析對象均采用系統(tǒng)的法醫(yī)病理學(xué)進(jìn)行檢查，同時還需要對患者在死亡前所就診醫(yī)院調(diào)取相關(guān)病歷資料，檢查內(nèi)容主要包括患者年齡、病程、臨床癥狀等基本資料。在具體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗時，首先需要明確對患者進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗的具體原因，隨后對患者進(jìn)行解剖，并進(jìn)行切片檢驗，并且將解剖檢驗結(jié)果結(jié)合患者死亡前的病歷資料對患者的具體死亡原因進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 案情分析

本研究所納入的研究分析病例患者共有24例，年齡12～60歲，其中年齡不超過30歲的有18例，超過30歲的有6例；男性19例，女性5例；病程在1 d以內(nèi)的患者有16例，1～3 d的患者有6例，超過3 d的患者有2例。在死亡前存在呼吸困難、咳嗽等呼吸道癥狀的患者有7例，存在胸口疼痛、心悸的患者有3例，有9例患者存在消化道相關(guān)疾病，同時還有1例患者出現(xiàn)昏厥，其余4例患者在死亡前并未出現(xiàn)任何明顯的癥狀。

2.2 法醫(yī)病理學(xué)檢驗

鑒定原因：在所納入研究分析的病例中，存在醫(yī)療事故糾紛的患者有19例，在學(xué)校中死亡的患者有1例，在家中死亡的患者有2例，其余2例患者死于工人的集體宿舍中，死者家屬對死者的死因存在異議，故申請對死者進(jìn)行解剖檢驗，以明確患者死因。在經(jīng)過法醫(yī)學(xué)解剖檢驗后，發(fā)現(xiàn)所有病例均存在心臟體積增大，重量增加，心尖呈現(xiàn)出圓鈍狀態(tài)，同時心臟表面存在出血點，且心臟整體的質(zhì)地表現(xiàn)為柔軟。此外，病例中有3例患者出現(xiàn)扁桃體腫大，5例患者存在心包積液，4例患者出現(xiàn)腦水腫，有13例患者肺部出現(xiàn)瘀血和水腫。

法醫(yī)病理學(xué)組織切片檢驗結(jié)果顯示，所有的病例心肌部位均出現(xiàn)了不同程度的損傷，患者心臟組織表現(xiàn)出：①心內(nèi)膜和心外膜存在灶性炎細(xì)胞浸潤；②心肌肌間多量淋巴細(xì)胞浸潤；③部分心肌束出現(xiàn)排列紊亂，并且存在間質(zhì)增生和水腫；④心肌細(xì)胞存在水腫、變性等情況。

此外，在患者的其他部位還檢查到病變和異常，主要包括：（1）腦皮質(zhì)神經(jīng)腫脹，同時伴有血管周圍水腫的現(xiàn)象。（2）患者存在彌漫性肺泡腔水腫，并伴有少量出血的情況。（3）在患者消化道內(nèi)發(fā)現(xiàn)小腸粘膜出現(xiàn)壞死和脫落的情況，同時有3例患者存在扁桃體變性壞死。

病理診斷：在24例分析對象中，存在腸炎的患者有2例，存在心內(nèi)外膜炎以及心包炎的患者有3例，存在化膿性扁桃體炎的患者有3例以及出現(xiàn)腦膜炎的患者有2例。

綜合以上法醫(yī)病理學(xué)檢驗結(jié)果以及患者死亡前病歷的綜合判斷可以得出結(jié)論：所有患者均排除是由中毒、機(jī)械性窒息和損傷引發(fā)的死亡，具體死因均為由病毒性心肌炎導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能障礙而最終引發(fā)死亡。

3 討論

病毒性心肌炎患者個體表現(xiàn)出的癥狀、反應(yīng)具有非常大的差異，導(dǎo)致患者致病的病毒種類、心肌損傷程度以及患者機(jī)體自身狀況都會使患者表現(xiàn)出不同的反應(yīng)[4]。但是大部分病毒性心肌炎患者在出現(xiàn)具體病癥的5～20 d之前，會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等常見的癥狀，很容易被患者忽略，隨著患者心肌細(xì)胞不斷遭到破壞，患者會出現(xiàn)心肌纖維變性、壞死以及心肌組織局灶性壞死等情況，并且會逐漸出現(xiàn)呼吸困難、水腫、心悸等相對嚴(yán)重的癥狀，直至最后由心臟功能障礙引發(fā)患者猝死[5-6]。在病毒性心肌炎患者中，心律失常是最常見的猝死前癥狀，同時有研究認(rèn)為患者體內(nèi)的病毒還可以導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)異常從而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯[7]。在臨床上根據(jù)病毒性心肌炎癥狀、發(fā)病速度以及轉(zhuǎn)歸等情況的不同，通常將其分為無癥狀型、爆發(fā)型、猝死型、心律失常型以及心腔擴(kuò)大型等五個類型[8]。

3.1 案情特點

（1）在本研究所選取的案例中，患者多處于不超過30歲的青壯年年齡，與以往的研究和資料記錄相吻合。（2）根據(jù)以往的資料以及實踐，病毒性心肌炎患者中男性的數(shù)量要多于女性的數(shù)量，這與本次研究中性別數(shù)量對比相同。（3）在發(fā)病季節(jié)上，過往研究和病理表明，不論哪個季節(jié)，病毒性心肌炎都有可能發(fā)生，但在夏季發(fā)病率會有明顯的提升，有猜測指出這一現(xiàn)象應(yīng)該與柯薩奇病毒容易在夏季流行爆發(fā)有關(guān)。

3.2 法醫(yī)病理學(xué)分析

（1）在本次分析所囊括的案例中，所有患者均出現(xiàn)了心肌炎性細(xì)胞的浸潤，且心肌束出現(xiàn)排列失序，心肌細(xì)胞存在變性、水腫等異常變化，此外心內(nèi)、外膜部位也存在灶性炎細(xì)胞浸潤，且數(shù)量不低于50個，這符合過往關(guān)于病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）這24例病毒性心肌炎患者除了表現(xiàn)出心肌部位異常外，還有心臟部位其他異常表現(xiàn)，例如心室重構(gòu)、心腔擴(kuò)張等，據(jù)推測這兩種變化應(yīng)該與患者心肌膠原含量異常增加并存在沉積雜亂有密切聯(lián)系。扁桃體是人體的免疫器官之一，因此在存在病菌入侵且自身免疫力下降時，會出現(xiàn)炎癥。（3）經(jīng)過對尸體全面的檢查后，可以明確排除掉患者是因為中毒以及機(jī)械性損傷導(dǎo)致的心功能障礙。（4）在24例患者之間，有大部分患者除了心臟部位遭到病毒攻擊以外，其他例如肺部等部位也遭到了侵入和攻擊，患者的腦部、肺部以及腸道均檢測出相應(yīng)的損傷，這一點符合病毒性心肌炎的特點。（5）對于進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定的死者，通常他們都存在其他較為嚴(yán)重的損傷和疾病，因此死者的死因才會出現(xiàn)爭議并申請進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，故在鑒定期間需要仔細(xì)甄別。在本次鑒定的病例中，部分患者除了存在病毒性心肌炎外，還有臟器細(xì)胞壞死和炎癥、極度營養(yǎng)不良、腹膜炎等情況，但是經(jīng)鑒別后認(rèn)為患者的死因均以心肌炎為主導(dǎo)。

綜上所述，由于病毒性心肌炎癥狀不顯現(xiàn)以及發(fā)病緊急的特點，導(dǎo)致患者和醫(yī)生均容易對病情進(jìn)行誤判，錯過最佳治療時機(jī)，很容易引發(fā)醫(yī)患之間出現(xiàn)糾紛。在對病毒性心肌炎患者鑒定過程中，應(yīng)當(dāng)對患者心臟部位作為主要觀察對象，同時還需要注意患者是否存在其他機(jī)械性損傷，需要準(zhǔn)確判定患者死因是否為病毒性心肌炎，如果憑普通觀察無法得出結(jié)論，可以采用趨化因子MCP-1等特殊的檢查方式。