黃德成

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州）

1 教學(xué)查房的概念

教學(xué)查房是在體格檢查、直面問診與臨床相關(guān)輔助資料的基礎(chǔ)上圍繞病例展開討論的過程，在此過程中對(duì)疾病的進(jìn)行診斷評(píng)判以及得出正確的治療方案，同時(shí)對(duì)學(xué)科的研究方式與新進(jìn)展進(jìn)行討論與介紹。此類教學(xué)方法在實(shí)施的過程中加深了實(shí)習(xí)生理論知識(shí)的理解，而且還能啟發(fā)學(xué)生的臨床思維。就教學(xué)查房的主要目的來(lái)看，教學(xué)查房是利用臨床的多發(fā)疾病、常見疾病、典型病例以及具有教學(xué)意義的特殊病例向?qū)嵙?xí)生提出診療實(shí)踐中的具體問題，解決臨床實(shí)踐與課堂理論相結(jié)合的問題，加深實(shí)習(xí)生對(duì)于“三基”知識(shí)的掌握與理解，對(duì)其臨床思維能力著重培養(yǎng)，使得實(shí)習(xí)生在面對(duì)問題時(shí)可形成自主思考、論證的思維模式，進(jìn)而解決問題[1-2]。

2 科學(xué)規(guī)范的教學(xué)查房

臨床教學(xué)的主要目標(biāo)即為將實(shí)習(xí)生成功轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)師，根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育模式來(lái)看，臨床實(shí)習(xí)是由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)師的最后環(huán)節(jié)，所以也是培養(yǎng)合格醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，在某種程度上實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量決定著醫(yī)學(xué)生是否在畢業(yè)后擔(dān)任臨床醫(yī)師這個(gè)新角色。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，臨床實(shí)習(xí)是相當(dāng)重要的，這也是醫(yī)學(xué)理論過渡為臨床實(shí)踐的重要途徑，規(guī)范教學(xué)查房在此過程中具有舉足輕重的作用，下面總結(jié)了科學(xué)規(guī)范教學(xué)查房的基本措施[3]。

2.1 有計(jì)劃的檢查并安全各教研室實(shí)施教學(xué)查房

在教學(xué)查房前，首先要制定好計(jì)劃，再確保教學(xué)查房的順利進(jìn)行，這也是教學(xué)管理部門與教學(xué)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。將教學(xué)查房具體時(shí)間安排好，在查房時(shí)由教學(xué)干事通過教研室老師，對(duì)疑難病例或典型病例展開教學(xué)查房，教學(xué)查房的重要目的是為了對(duì)實(shí)習(xí)生展開教學(xué)，因此，查房要具有計(jì)劃性，根據(jù)規(guī)定時(shí)間來(lái)進(jìn)行。查房?jī)?nèi)容要求要與教學(xué)大綱相符合，全面準(zhǔn)確地展現(xiàn)治療的新技術(shù)與新進(jìn)展。

2.2 帶教老師在教學(xué)查房前要明確目的

通過教學(xué)查房要讓實(shí)習(xí)生明確查房的主要步驟，了解臨床醫(yī)療的具體過程以及相關(guān)注意事項(xiàng)，并在教學(xué)查房中掌握臨床工作的基本規(guī)則（如采集病史、體格檢查、與患者的溝通技巧、分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、如何正確記錄病程、有效的醫(yī)囑等），開拓實(shí)習(xí)生的思維模式，培養(yǎng)自主分析問題以及辨別問題真?zhèn)蔚哪芰?。此外，教學(xué)查房前對(duì)步驟進(jìn)行說明，教學(xué)查房分為6個(gè)步驟：第一，匯報(bào)病史，主要包含患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、職業(yè)、重要既往病史、簡(jiǎn)要現(xiàn)病史等；第二，體檢，陽(yáng)性體征、生命體征、有鑒別意義的陰性體征；第三，輔助檢查，具體選擇有診斷意義的陰性結(jié)果以及陽(yáng)性結(jié)果；第四，入院后的主要診斷、治療方法、治療效果、病情演變與當(dāng)前狀況；第五，查體指導(dǎo)，觀察查體手法以及順利的規(guī)范性，同時(shí)觀察操作的熟練度，在體檢時(shí)與患者進(jìn)行有效交流，再由老師進(jìn)行示范性的指導(dǎo)；第六，人文關(guān)懷，查房前要先向患者進(jìn)行自我介紹，在查房后對(duì)患者衣被進(jìn)行整理[4-5]。

2.3 病例分析與總結(jié)

在教學(xué)查房時(shí)要與所選擇的典型病例相結(jié)合，帶教老師運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，提示臨床思維的基本方法，與患者體格檢查、臨床病史、各類化學(xué)物理檢查結(jié)果相結(jié)合，再加以分析、歸納，從而推理得出診斷。與此同時(shí)，各級(jí)醫(yī)師還應(yīng)提出自己的觀點(diǎn)與問題，通過互動(dòng)模式對(duì)病情的產(chǎn)生與發(fā)展進(jìn)行討論，從而提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。此外，查房人員還應(yīng)對(duì)教學(xué)查房展開系統(tǒng)化的概括與總結(jié)，從基礎(chǔ)理論出發(fā)，在臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病的病發(fā)機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病診斷、診斷鑒別，并提出科學(xué)的治療措施，提示疾病預(yù)后。通過此過程中要注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維，確保實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)與理論知識(shí)相結(jié)合，讓其提高對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)[6]。

3 教學(xué)查房時(shí)要注意的問題

3.1 實(shí)施教學(xué)查房要遵從實(shí)習(xí)生為主體，帶教老師為主導(dǎo)的教學(xué)方針

教學(xué)查房的重點(diǎn)任務(wù)即培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)，發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性，使實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)。以實(shí)習(xí)生為主體來(lái)完成教學(xué)活動(dòng)，面對(duì)不懂的問題可先讓其進(jìn)行討論，盡量讓他們通過討論與學(xué)習(xí)找出答案。而帶教老師在教學(xué)查房期間應(yīng)保持引導(dǎo)者的狀態(tài)，注意傾聽，從實(shí)習(xí)生的討論、匯報(bào)以及分析中找到他們的思維曲線，再根據(jù)其思維曲線提出問題，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生思考，從而找出正確答案。

3.2 培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力

具備臨床思維能力是合格醫(yī)師的基本素養(yǎng)與要求，創(chuàng)建臨床思維模式、養(yǎng)成思維能力是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐積累，教學(xué)查房也是實(shí)習(xí)生創(chuàng)建臨床思維的初級(jí)階段，同時(shí)也是最好的時(shí)機(jī)，這一時(shí)期可以幫助實(shí)習(xí)生搭建好臨床思維模式，為此，教學(xué)查房的作用除了是實(shí)習(xí)生在查房過程中所學(xué)習(xí)的某種疾病，更是為其創(chuàng)建臨床思維模式、臨床能力的培養(yǎng)。臨床能力與思維模式是無(wú)法觸及的，然而，卻在臨床實(shí)踐中無(wú)處不在。臨床診療是一個(gè)認(rèn)識(shí)人體與疾病的重要過程中，而診斷無(wú)法離開科學(xué)的思維方法，在臨床實(shí)踐中要將人看作為整體，要有整體觀念，而不是頭痛醫(yī)頭、手痛則醫(yī)手，每一個(gè)個(gè)體均有一定的特性，在重視人體的個(gè)性，遵守個(gè)體化原則。人體與疾病存在極大的不確定性，在治療時(shí)要將問題本質(zhì)了解透徹，切不能浮于表面，每一種疾病的表現(xiàn)是千變?nèi)f化的，所以不能固守于框架之間。由于疾病臨床表現(xiàn)呈漸進(jìn)性，因此，臨床表現(xiàn)不會(huì)在同一時(shí)間全部展現(xiàn)出來(lái)，而是在疾病的進(jìn)展過程中逐漸表現(xiàn)得出，對(duì)于嚴(yán)重病癥與有可能危及生命的疾病，只要有征兆出現(xiàn)即應(yīng)考慮疾病的可能性，并及時(shí)采用防控措施。帶教老師還要采取啟發(fā)與講授結(jié)合的方式，以患者為中心展開全面教育，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力[7-8]。

3.3 強(qiáng)調(diào)啟發(fā)式教學(xué)方法，注重為人師表

傳統(tǒng)教學(xué)查房，帶教老師通常會(huì)只考慮到所要教學(xué)的內(nèi)容，使得實(shí)習(xí)生的需求被忽略，在帶教老師單方面講授的過程中，所呈現(xiàn)出的教學(xué)效果也不盡人意。教學(xué)查房時(shí)，老師應(yīng)使用啟發(fā)式的教學(xué)方式將學(xué)生思考問題的主動(dòng)性與積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，同時(shí)還要啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)提出問題。再通過啟發(fā)式教學(xué)使實(shí)習(xí)生與住院醫(yī)師可以自由的發(fā)表意見，發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性與積極性。此外，帶教老師應(yīng)對(duì)學(xué)生的進(jìn)步加以肯定，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與，大膽發(fā)言，努力表現(xiàn)自己。老師是學(xué)生的榜樣，身不正則令不行，身不正則令不從。帶教老師在查房時(shí)要注意為人師表，整體大方、言行端莊，尊重并體恤患者。在教學(xué)查房期間還要強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，培養(yǎng)對(duì)臨床研究的興趣。帶教老師的言行舉止無(wú)不影響著學(xué)習(xí)，并對(duì)其起到潛移默化的作用[9]。

3.4 注意對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性治療以及對(duì)患者表示人文關(guān)懷

在教學(xué)查房期間，帶教老師要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生具備保護(hù)性醫(yī)療意識(shí)，教學(xué)查房前要預(yù)先征得患者的同意，同時(shí)還要注意語(yǔ)言表達(dá)與周圍環(huán)境，對(duì)患者隱私進(jìn)行保護(hù)，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。教學(xué)查房后還應(yīng)對(duì)患者表示感謝。尊重患者是人文關(guān)懷的基本前提，在展開教學(xué)查房活動(dòng)中，對(duì)呵護(hù)患者，對(duì)其給予心理上的寬慰以及行為上的指導(dǎo)即是對(duì)其尊嚴(yán)、人格的關(guān)心與關(guān)懷。比如，在體格檢查前，醫(yī)師可先用手將聽診器捂熱后使用，類似這些小細(xì)節(jié)均會(huì)對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生影響，讓其學(xué)會(huì)如何關(guān)愛患者。

3.5 培養(yǎng)實(shí)習(xí)生德才兼?zhèn)涞木C合素質(zhì)

臨床醫(yī)學(xué)是人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)以及生物醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。就我國(guó)而言，在醫(yī)師隊(duì)伍有限人員以及可利用資源的基礎(chǔ)上，完成了全球世界1/4人口的健康保障任務(wù)，所依靠的除了是科學(xué)，更多的是職業(yè)責(zé)任感、榮譽(yù)感覺以及奉獻(xiàn)精神。我們的醫(yī)師為我國(guó)衛(wèi)生防病工作做出了努力與貢獻(xiàn)，通過教學(xué)查房還應(yīng)向?qū)嵙?xí)生弘揚(yáng)醫(yī)師品質(zhì)的教育，通過自身的言行舉止將其人道主義精神傳授給學(xué)生，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生德才兼?zhèn)涞木C合素質(zhì)。

3.6 評(píng)價(jià)教學(xué)查房效果

教學(xué)質(zhì)量是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要任務(wù)，帶教老師在課后應(yīng)征求學(xué)以及同事對(duì)教學(xué)查房的評(píng)價(jià)，公正、正確、公平、有效以及公開地進(jìn)行評(píng)價(jià)檢查，這能規(guī)劃臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)，評(píng)價(jià)與檢查是確保高質(zhì)量教學(xué)查房的前提基礎(chǔ)，教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)可以從五個(gè)方面來(lái)實(shí)施：其一，教學(xué)前準(zhǔn)備，熟悉患者病歷，備齊教具；其二，明確基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論以及基礎(chǔ)技能的培養(yǎng)目標(biāo)；其三，臨床分析，與病例相結(jié)合，對(duì)其進(jìn)行綜合分析；其四，歸納總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容及時(shí)歸納總結(jié)；其五，展開啟發(fā)式教學(xué)，以學(xué)生為主體激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)各類問題進(jìn)行耐心解答，及時(shí)糾正學(xué)生的不足，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力與模式。

4 結(jié)束語(yǔ)

教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教育極為重要的環(huán)節(jié)，完善以及規(guī)范教學(xué)查房是培養(yǎng)合格醫(yī)師的基本保證，堅(jiān)持正規(guī)有效的教學(xué)查房，對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)、師資隊(duì)伍建設(shè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)均有十分重要的意義。為此，各教學(xué)醫(yī)學(xué)應(yīng)牢抓教學(xué)關(guān)，從而為臨床輸送優(yōu)秀的人才。