葉小莉

（廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

登革熱是人類感染登革病毒（Denguevirus, DENV）后引起的急性蟲媒傳染病，主要通過白紋伊蚊或埃及伊蚊叮咬傳播，具有易傳播、發(fā)病率高、疫情難以控制的特點(diǎn)。目前已波及150多個國家，成為普遍性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1]。本文對梧州市近年來大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動、改善環(huán)境衛(wèi)生、探討環(huán)境因素與登革熱之間的關(guān)系，對如何防治登革熱的策略進(jìn)行綜述。

1 概述

1.1 背景

梧州，廣西下轄地級市，位于東經(jīng)110°18′～111°40′，北緯22°37′～24°18′，梧州位于廣西東部，扼潯江、桂江、西江總匯，自古以來便被稱作“三江總匯”。隨著城市化的發(fā)展、人口流動頻繁、環(huán)境衛(wèi)生問題增多、全球溫室效應(yīng)等因素使登革熱的發(fā)生提供了良好的條件。

1.2 登革熱

是一種蟲媒傳染病，病原體為登革熱病毒（Denguevirus），可分為四個血清型I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。全球每年約有5000萬登革熱病例，常見于熱帶和亞熱帶區(qū)域。在我國登革熱疫情歷年呈散發(fā)，偶有暴發(fā)。2019年廣西梧州發(fā)生的登革熱病例，主要為輸入性病例。健康人被白蚊伊蚊叮咬后，在發(fā)燒前或退燒期間，體內(nèi)的病毒可以通過蚊蟲叮咬而傳播給他人，日常的生活接觸不會被傳染。感染登革熱的潛伏期為3～15 d，平均5～8 d，患者多以突發(fā)高熱為首先發(fā)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為雙峰熱.持續(xù)發(fā)熱2～7 d，發(fā)病時可有劇烈頭痛，全身肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、背痛、眼眶痛等全身癥狀，可有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。皮疹于發(fā)病后2～5 d出現(xiàn)，可為斑丘疹，紅斑疹等。發(fā)病后5～8 d，約半數(shù)病例可出現(xiàn)出血傾向，如輕微的牙出血、消化道出血、陰道出血和鼻衄，極少數(shù)患者會進(jìn)展成登革熱休克綜合征，表現(xiàn)為皮膚濕冷、煩躁、脈搏細(xì)數(shù)，低血壓甚至血壓測不到、尿量減少等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。

1.3 重癥登革熱發(fā)病機(jī)制

重癥登革熱發(fā)病機(jī)制主要是：伊蚊叮咬人體后，伊蚊體內(nèi)登革熱病毒進(jìn)入人體，在人體的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)復(fù)制，然后進(jìn)入血液循環(huán)。定位于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織中的登革病毒繼續(xù)進(jìn)行復(fù)制，再次釋入血流并引起臨床癥狀與體征。機(jī)體產(chǎn)生的抗登革病毒抗體與登革病毒產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管的通透性增加。登革病人表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)減少和血小板減少等血象異常和出血傾向，其原因?yàn)榈歉餆岵《緩?fù)制抑制骨髓。其主要發(fā)病機(jī)制是血管通透性改變導(dǎo)致血管水腫和破裂，引起休克及肝、腎、心和腦等器官的退行性變。因此，了解登革出血熱的發(fā)病機(jī)制及高?；颊撸瑢颊叩幕疾顩r研判及愈后非常有幫助。高危患者包括再次感染患者，兒童及高齡人群，罹患糖尿病、哮喘等慢性病的特殊人群[2]。登革出血熱的發(fā)病機(jī)制有三種假說：一是病毒株的毒力不同。Ⅱ型登革病毒有多個與抗體依賴性強(qiáng)的抗原決定簇，容易導(dǎo)致登革出血熱，其他型病毒引起普通登革熱。二是病毒變異，認(rèn)為導(dǎo)致病毒感染性增強(qiáng)的原因是基因變異。三是再次感染學(xué)說，認(rèn)為第一次感染任意類型的登革病毒，只發(fā)生臨床表現(xiàn)較輕微或典型的登革熱，而當(dāng)?shù)诙胃腥竞螅徽撃囊恍脱逍偷歉锊《?，即表現(xiàn)為重癥登革熱。有人報告55例登革出血熱患者，其中51例均為二次感染。其機(jī)理是，當(dāng)再次感染登革病毒時，人體出現(xiàn)相同的免疫應(yīng)答反應(yīng)，產(chǎn)生高滴度及活性強(qiáng)的抗體，與抗原形成免疫復(fù)合物，與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞膜上的Fc受體結(jié)合，促進(jìn)病毒在這些細(xì)胞中復(fù)制，激活這些細(xì)胞釋放凝血活酶、血管通透因子及蛋白酶，可裂解補(bǔ)體C3。這些酶和因子再激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血漿蛋白等析出，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。病理變化有重要臟器的損害，表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等程度不同的出血。皮疹內(nèi)小血管內(nèi)皮腫脹，血管周圍水腫及單核細(xì)胞浸潤。重癥患者可有肝小葉壞死及膽汁淤積等。

2 登革熱的防控措施

登革熱的預(yù)防措施應(yīng)從控制傳染源、切斷傳播媒介及保護(hù)易感者三個環(huán)節(jié)著手。

2.1 控制傳染源

患者的隔離治療。我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對診斷為疑似、臨床診檢、實(shí)驗(yàn)室確診的登革熱患者應(yīng)送梧州市第三人民醫(yī)院隔離治療，隔離室應(yīng)有防蚊措施。

在流行季節(jié)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行登革熱防治的知識培訓(xùn)，增強(qiáng)對登革熱的認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)和報告疑似登革熱病例。

加強(qiáng)國境衛(wèi)生檢疫，尤其是高發(fā)季節(jié)對來自疫區(qū)的人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

2.2 切斷傳播途徑

登革熱病毒通過蚊蟲叮咬傳播，切斷傳播途徑的關(guān)鍵是搞好環(huán)境衛(wèi)生，清除積水，消除孳生地，翻盆倒罐，清除積水。清除廢棄的容器，閑置容器逐一翻轉(zhuǎn)倒放。清除綠化帶和衛(wèi)生死角的垃圾。尤其是塑料薄膜、一次性容器。管好飲用水或功能性容器積水。加蓋密封，或每5～7 d清刷換水1次，不能定期換水的可放養(yǎng)食蚊魚等。種養(yǎng)水生植物的花瓶，每5～7 d換水1次，沖洗植物根部，徹底洗刷容器內(nèi)壁；大型蓮花缸、池，可放養(yǎng)食蚊魚等。竹筒樹洞的治理。公園、學(xué)校、園林景點(diǎn)的竹筒、樹洞要用灰沙等堵塞，或?qū)α舾闹裢?，采用“十字砍刀”法，使其有裂縫不再積水。治理輪胎，避免積雨水。如不能有效遮蓋，須對廢棄輪胎進(jìn)行打洞，防止積水。對于不能清除積水的輪胎，須使用雙硫磷等滅蚊幼劑處理。對于其他不能清除的積水，例如密閉市政管網(wǎng)的管道井、地下室或地下車庫的集水井，建筑工地積水等，采取封閉措施，或投放長效滅蚊蚴劑，控制蚊蟲孳生。其次是以疫點(diǎn)為中心實(shí)施分層次、分級別殺滅成蚊及幼蟲的措施，再次是加強(qiáng)個人防護(hù)，使用驅(qū)蚊劑等防護(hù)用品，防止蚊蟲叮咬。登革熱主要發(fā)生于環(huán)境衛(wèi)生差的房屋，廢棄房屋等有積水的地方，這些房屋低矮潮濕，周圍綠樹成蔭，容易成為蚊子孳生地。城市人口密集，一旦出現(xiàn)登革熱疫情，每家每戶清除自家周圍的孳生地難以實(shí)現(xiàn)。其原因一是宣傳教育不到位；二是有的是危房或廢棄房，由于沒人居住，但又存在積水，無法清除蚊蟲孳生地。因此我市首先成立領(lǐng)導(dǎo)小組，把滅蚊預(yù)防登革熱工作擺上議事日程，召開了工作會議并部署進(jìn)一步加強(qiáng)登革熱的防控工作，充分認(rèn)識工作的重要性、緊迫性，要求堅持不懈開展群眾性愛國衛(wèi)生活動，認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生和清除四害工作。在我市政府組織協(xié)調(diào)和指揮下，大量投入人力和物力，開展了有效滅蚊和整治環(huán)境衛(wèi)生工作。采取在患者家庭100米半徑范圍內(nèi)噴灑滅蚊工作，室內(nèi)成蚊可用敵敵畏噴灑消滅，室外成蚊可用50%馬拉硫磷等作超低容量噴霧，或在重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行廣泛的藥物噴灑。為確保安全，隔五天再噴一次。要針對不同蚊種、當(dāng)?shù)劓苌氐奶攸c(diǎn)采取相應(yīng)措施，短時間內(nèi)將疫區(qū)布雷圖指數(shù)降至5以下[4]。環(huán)境治理的措施應(yīng)該是持續(xù)的，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合創(chuàng)建衛(wèi)生城市，把蚊媒密度納入考核指標(biāo)。

2.3 保護(hù)易感人群

（1）開展健康教育：市疾病預(yù)防控制中心每年印發(fā)“無積水就無蚊蟲，無蚊蟲就無登革熱”為主題的宣傳畫、宣傳單、手冊、宣傳折頁，利用電視、廣播、網(wǎng)站等宣傳登革熱的預(yù)防知識，使群眾了解登革熱的有關(guān)癥狀，有發(fā)熱、頭痛、全身疼痛等癥狀及時就診。知道登革熱是蚊子傳播的，應(yīng)勤洗缸換水，翻盆倒灌。健康教育要普及全民，要提高大家對登革熱的自我防病意識。進(jìn)入疫區(qū)旅游、出差、工作等時，個人應(yīng)做好個人防護(hù)，盡量減少皮膚暴露，涂好驅(qū)蚊劑，防止蚊蟲叮咬。

（2）由于不同血清型的登革熱病毒間的抗原特性差別大、存在復(fù)雜的交叉免疫情況，給登革熱疫苗的研發(fā)造成了不小的阻礙[5-6]，目前還沒有普遍有效的預(yù)防登革熱病毒的疫苗。

3 小結(jié)

要做好梧州地區(qū)登革熱的防控工作，需采取綜合防控措施：政府重視，深入開展宣傳教育，大力開展群眾性愛國衛(wèi)生運(yùn)動。環(huán)境整治、清除積水，落實(shí)以控制伊蚊和白紋伊蚊為主，動員全社會參與的綜合性預(yù)防控制措施。健全中國疾病預(yù)防控制信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)登革熱疫情監(jiān)測，加強(qiáng)疫區(qū)蚊媒監(jiān)測，血清學(xué)監(jiān)測，病原學(xué)監(jiān)測。加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)等專業(yè)人員隊伍、提高業(yè)務(wù)知識水平，重視傳染源的管理。發(fā)生登革熱疫情時要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，及時報告疫情。政府領(lǐng)導(dǎo)，各部門協(xié)調(diào)，職責(zé)到位，落實(shí)到人，專業(yè)人員隊伍與廣大人民群眾動手相結(jié)合，可收到事半功倍的防治效果。