醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中安寧療護(hù)相關(guān)教育效果評價(jià)模式研究進(jìn)展

林 婕，吳麗榮，武 妍，趙曉華，紀(jì)忠紅

1.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

我國“十三五”時(shí)期護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中“安寧療護(hù)”一詞替代了“臨終關(guān)懷”，自2006 年4 月，中國生命關(guān)懷協(xié)會的成立為我國安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展開拓了新的歷史發(fā)展階段，在“健康中國戰(zhàn)略”中，安寧療護(hù)的重要作用被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，呼吁積極應(yīng)對社會人口老齡化，實(shí)施健康老齡化工程，健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，提供康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等多種形式的健康服務(wù)。近年來，我國各地區(qū)、省、市多家安寧療護(hù)中心建立，國家衛(wèi)生健康委員會于2017 年2 月頒布了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，使安寧療護(hù)逐步、健康、有序發(fā)展[1‐3]。高質(zhì)量的安寧療護(hù)需要高質(zhì)量的安寧療護(hù)人員，專業(yè)安寧療護(hù)人才及規(guī)范專業(yè)教育需求日益體現(xiàn).我國的相關(guān)教育起步較晚，雖然近年來部分教育者開展了一些教學(xué)實(shí)踐，并探索其效果，但與西方發(fā)達(dá)國家的安寧療護(hù)教育仍存在一定的差距。尤其是在探索教學(xué)嘗試效果方面，未建立系統(tǒng)化評價(jià)模式，制約著安寧療護(hù)教育者客觀評價(jià)教學(xué)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)不足和后續(xù)完善[4]。現(xiàn)對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域安寧療護(hù)相關(guān)教育效果評價(jià)方式進(jìn)行梳理、概述，旨在探索適應(yīng)我國的安寧療護(hù)教學(xué)效果評價(jià)模式，為安寧療護(hù)教育的完善、發(fā)展提供支持。

1 我國安寧療護(hù)教育效果評價(jià)模式

1.1 安寧療護(hù)課程綜合化考核 為了解學(xué)生對課程知識掌握程度及知識的應(yīng)用能力，我國傳統(tǒng)的理論知識考核仍然是大部分安寧療護(hù)課程運(yùn)用的重要評價(jià)方法。但是，越來越多的教育實(shí)踐者根據(jù)臨終、安寧課程多樣化的教學(xué)模式、方法，有針對性地采用綜合化考核形式。廖春玲[5]在醫(yī)學(xué)生開始接觸臨床課程的第二學(xué)年完成臨終關(guān)懷課程學(xué)習(xí)后，以開卷形式對學(xué)生進(jìn)行理論考試，并結(jié)合自擬問卷調(diào)查課程效果。王明麗[6]在2016 級護(hù)理專升本學(xué)生中進(jìn)行安寧療護(hù)課程實(shí)踐，并根據(jù)學(xué)生自選的考核形式進(jìn)行個(gè)體化考核，主要包括論文撰寫、PPT 匯報(bào)及常規(guī)理論試卷考核。李艷琳[7]在護(hù)理專業(yè)本科階段開展臨終關(guān)懷課程的考核方式改革，利用包括課程內(nèi)容PPT 匯報(bào)、臨終關(guān)懷院見習(xí)、理論閉卷考試及課程考核方式調(diào)查問卷綜合評價(jià)課程教學(xué)效果及考核方式接受度。

1.2 學(xué)生對安寧療護(hù)教學(xué)效果評價(jià) 安寧療護(hù)教育的開展必須強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，學(xué)生對安寧療護(hù)教育的效果評價(jià)極為重要。我國多項(xiàng)研究在安寧療護(hù)教學(xué)后，均通過自行設(shè)計(jì)的針對性問卷將學(xué)生的課程滿意度、教學(xué)認(rèn)可度等作為衡量教學(xué)效果的手段。郭巧紅[8]在對醫(yī)學(xué)生開展了死亡課程教學(xué)后，采用自制問卷進(jìn)行課程滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及課程整體評價(jià)、授課內(nèi)容、授課方式等的滿意程度。皋文君等[9]在護(hù)理本科學(xué)生護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)中的臨終關(guān)懷內(nèi)容教學(xué)中結(jié)合對分課堂、主動(dòng)實(shí)踐的教學(xué)改革后，以自行設(shè)計(jì)的死亡教育反饋表評價(jià)護(hù)生對教學(xué)改革嘗試的反應(yīng)，對教學(xué)的認(rèn)可度、學(xué)習(xí)收獲、積極作用及發(fā)展方向等進(jìn)行全方位的評價(jià)。曹銀等[10]在老年護(hù)理專業(yè)高職護(hù)生中實(shí)踐臨終關(guān)懷課程教學(xué)，并以課程反饋表調(diào)查學(xué)生對該課程的教學(xué)效果、后續(xù)建設(shè)意見、學(xué)習(xí)需求等，為課程的完善發(fā)展提供支持。

1.3 安寧療護(hù)態(tài)度（臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡態(tài)度）等相關(guān)量表評價(jià) 積極的安寧療護(hù)態(tài)度、正向的死亡態(tài)度等能夠有效減少醫(yī)護(hù)人員在照顧臨終病人或面對病人死亡時(shí)出現(xiàn)的悲傷、害怕、無助及自責(zé)等不良反應(yīng)，維護(hù)其身心健康，并保證高質(zhì)量的安寧療護(hù)工作的完成[11‐13]。因此，幫助學(xué)生建立積極的安寧療護(hù)工作態(tài)度、正向的死亡態(tài)度已逐漸成為安寧療護(hù)教育的重要目的之一，多種相關(guān)量表已成為評價(jià)的重要手段。

1.3.1 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCODS）FATCODS 量表由Frommelt 等[14]研制用于測評護(hù)生照護(hù)臨終病人及其家屬的態(tài)度。FATCODS 包括30 個(gè)條目，其中2/3 的條目用于直接測量護(hù)士對臨終病人的態(tài)度，1/3 的條目直接測量護(hù)士對臨終病人家屬的態(tài)度。量表的正反向題目數(shù)量相同，采用Likert 5 級評分法，正向計(jì)分條目從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計(jì)1～5 分，反向計(jì)分條目反向計(jì)分，總分30～150 分；得分越高，反映其照護(hù)臨終病人的態(tài)度越正向，量表具有良好的信度和效度，Cronbach's α系數(shù)為0.79。李麗等[14‐15]在運(yùn)用故事教學(xué)法對高職護(hù)生進(jìn)行臨終關(guān)懷相關(guān)教學(xué)前后，使用FATCODS 評估教學(xué)改革對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響。

1.3.2 死亡態(tài)度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile‐Revised,DAP‐R） 該量表共計(jì)32 個(gè)條目、5 個(gè)維度（死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受），采用Likert 5 級計(jì)分法，按照非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意依次計(jì)為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，并以各維度的平均分來判斷受試者的死亡態(tài)度，該量表具有良好的信度和效度，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.828，折半系數(shù)為0.807。皋文君等[9]、劉偉靜等[17]在臨終關(guān)懷教學(xué)改革前后，關(guān)注教學(xué)干預(yù)對死亡態(tài)度改變的影響，應(yīng)用DAP‐R 進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 職業(yè)性臨終關(guān)懷態(tài)度量表（PEAS） 該量表由Levetown 等［18］編制，由浙江大學(xué)楊斐敏[19]翻譯，量表包括個(gè)人對臨終關(guān)懷的憂慮態(tài)度（13 個(gè)條目）及專業(yè)化臨終關(guān)懷態(tài)度（18 個(gè)條目）2 個(gè)維度共31 個(gè)條目，以了解護(hù)士對臨終關(guān)懷的態(tài)度及憂慮程度，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.732，采用Likert 6 級計(jì)分法，按照非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意、不相關(guān)依次計(jì)為6 分、5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，得分越高表示臨終關(guān)懷不適情緒越高，憂慮程度越高；反之則臨終關(guān)懷憂慮程度越低。劉偉靜等[17]研究臨終關(guān)懷教育對護(hù)理本科生死亡與臨終關(guān)懷態(tài)度的影響，除采用DAR‐R 量表對死亡態(tài)度改變進(jìn)行評價(jià)外，綜合應(yīng)用PEAS；而曹銀等[10]在高職護(hù)生的臨終關(guān)懷課程后，也使用PEAS 量表對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度進(jìn)行評價(jià)。

2 國外安寧療護(hù)教育效果評價(jià)模式

與我國對安寧療護(hù)教育效果評價(jià)時(shí)多采取的綜合性考核、問卷或量表等以量性研究為基礎(chǔ)的評價(jià)模式不同，國外會使用FATCODS、DAP‐R 等量表進(jìn)行效果評價(jià)，同時(shí)也更加注重安寧療護(hù)教育作為醫(yī)學(xué)人文教育課程的特質(zhì)，在強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)的同時(shí)，多樣化的質(zhì)性教學(xué)效果評價(jià)方法（如反思性評價(jià)、開放性問題）等也應(yīng)用普遍。

2.1 實(shí)時(shí)教學(xué)效果評價(jià) 與我國對于安寧療護(hù)教育的效果評價(jià)多在課程完成后進(jìn)行不同，國外更加注重過程評價(jià)，其評價(jià)形式靈活多樣，可以是學(xué)生口述、問卷評價(jià)，也有理論考核形式。Leong 等[20]將宗教文化理論相關(guān)教育滲透到安寧療護(hù)中，并評估其效果，在的教學(xué)1 h 后，分別要求學(xué)生進(jìn)行包括8 道判斷題、1 道填空題、1 道選擇題共10 道題的教學(xué)知識測試，并比較成績變化，以此來評判學(xué)生對該1 h 的宗教文化安寧療護(hù)教育知識是否有效掌握。Tamaki 等[21]在本科護(hù)生中探討高仿真模擬安寧療護(hù)實(shí)踐的有效性，在護(hù)生完成客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）考核后，由2 名監(jiān)考老師當(dāng)即給予技能評價(jià)及打分，并在OSCE 考核結(jié)束后，即刻給護(hù)生發(fā)放自信評價(jià)表，用以評估護(hù)生在對仿真模擬病人實(shí)施臨終護(hù)理工作的自信心等相關(guān)內(nèi)容。Friedrichsdorf 等[22]在美國小兒安寧療護(hù)領(lǐng)域開展全國性兒科臨終關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)課程實(shí)踐，并要求學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)每個(gè)課程模塊后完成基于課程內(nèi)容的課程測試，并將其成績作為評定課程最終成績的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 質(zhì)性教學(xué)效果分析

2.2.1 學(xué)生反思性評價(jià) 利用學(xué)生的課后反思作為評價(jià)安寧療護(hù)教育教學(xué)效果的標(biāo)準(zhǔn)，在國外的相關(guān)研究中多次出現(xiàn)。Susan[23]在對本科護(hù)生開展安寧療護(hù)教育過程中，基于所學(xué)內(nèi)容要求護(hù)生書寫3 次反思性學(xué)習(xí)體會，內(nèi)容涉及死亡態(tài)度、臨床決策以及課程結(jié)束后的總結(jié)性反思體會，重點(diǎn)關(guān)注對臨終及瀕死病人照護(hù)的真實(shí)體會。Tamaki 等[21]評估在本科護(hù)生中開展高仿真模擬安寧療護(hù)實(shí)踐的有效性，并在每次模擬教學(xué)完成后，要求學(xué)生以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)反思及討論，總結(jié)學(xué)習(xí)過程，反思不足，保障后續(xù)高仿真模擬實(shí)踐的高質(zhì)量開展。Supiano 等[24]在護(hù)士、醫(yī)學(xué)生、社會工作者等研究生教育中，開展喪親者哀傷團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)實(shí)踐，并研究其對學(xué)生的影響，在第4 周及第8 周的哀傷團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)后，開展2 次反思性研討，分享所思、所學(xué)、所感，解決問題并給予后續(xù)學(xué)習(xí)指引，并以研討記錄作為評價(jià)教學(xué)過程效果的手段之一。

2.2.2 開放性問題問卷評價(jià) 各種形式的自行設(shè)計(jì)的開放性問題問卷是國外安寧療護(hù)教育者在教學(xué)實(shí)踐中搜集質(zhì)性資料的重要手段之一。Goode 等[25]在英國3 年制成人護(hù)理本科教育中開展全人化安寧療護(hù)教育，并追蹤其教學(xué)效果，在評價(jià)工具的使用中，應(yīng)用了其自行設(shè)計(jì)的綜合封閉式及開放性問題的問卷，其問題設(shè)計(jì)主要依據(jù)英國護(hù)士與助產(chǎn)士學(xué)會2010 年公布的護(hù)理高等教育標(biāo)準(zhǔn)，并重點(diǎn)獲取學(xué)生對安寧療護(hù)教育中采用的各種個(gè)體化及專業(yè)化學(xué)習(xí)策略的評價(jià)、體驗(yàn)及建議[26]。Friedrichsdorf 等[22]在美國小兒安寧療護(hù)領(lǐng)域開展全國性兒科臨終關(guān)懷課程實(shí)踐，并運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)課程模塊問卷、面對面項(xiàng)目評估等形式綜合評價(jià)其效果。開放性問題是組成網(wǎng)絡(luò)課程模塊問卷的重要組成成分，其主要目的為獲取學(xué)生對最為有效的疼痛、臨終癥狀及心理社會模塊的真實(shí)評價(jià)。Ferrell 等[27]致力于進(jìn)行國際化安寧療護(hù)課程建設(shè)，將更新后的美國臨終關(guān)懷聯(lián)盟課程（ELNEC）在奧地利薩爾斯堡為包括中東歐及中亞的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在培訓(xùn)效果的評價(jià)中，在獲得受訓(xùn)護(hù)士對教學(xué)模塊的優(yōu)缺點(diǎn)、后續(xù)完善建議中多次采用開放性問題。Lin 等[28]對美國某高校本科護(hù)生在學(xué)習(xí)美國臨終關(guān)懷聯(lián)盟本科課程（ELNEC‐under‐graduate）后運(yùn)用安寧療護(hù)工作、教育準(zhǔn)備度的變化調(diào)查表評價(jià)課程效果，并以開放性問題為輔助支持，運(yùn)用開放性問題主要挖掘護(hù)生對參與安寧療護(hù)教育、照護(hù)臨終病人及家屬的身心體驗(yàn)，對課程不足及后續(xù)完善的具體意見。

3 建議

安寧療護(hù)事業(yè)的高速發(fā)展導(dǎo)致高質(zhì)量安寧療護(hù)人員培訓(xùn)及規(guī)范化專業(yè)教育的需求日益迫切，而安寧療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)、教育的效果是衡量教育質(zhì)量、指導(dǎo)后續(xù)提升發(fā)展的重要指標(biāo)[29‐30]，因此，需要一個(gè)可靠、有效、系統(tǒng)的評價(jià)模式，指導(dǎo)教學(xué)嘗試者客觀評價(jià)教學(xué)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)不足、后續(xù)完善。對于安寧療護(hù)教學(xué)效果的評價(jià)，以傳統(tǒng)的專業(yè)知識考核或教學(xué)效果評價(jià)問卷為評價(jià)工具過于局限，應(yīng)強(qiáng)調(diào)過程化、實(shí)時(shí)性、綜合化評價(jià)，如綜合利用課程內(nèi)容PPT 匯報(bào)、見習(xí)、閉卷考試及調(diào)查問卷等進(jìn)行評價(jià)，并堅(jiān)持在教育開展過程中的及時(shí)迅速反饋評價(jià)，例如可將教學(xué)內(nèi)容細(xì)化為各個(gè)模塊，并在模塊教學(xué)后立即對學(xué)生學(xué)習(xí)效果開展評估，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，保障學(xué)習(xí)效果[31‐32]。

另外，在鼓勵(lì)以學(xué)生為主體實(shí)時(shí)評價(jià)的同時(shí)，多樣化的質(zhì)性教學(xué)效果評價(jià)方法（如反思性評價(jià)、開放性問題）等應(yīng)繼續(xù)推廣應(yīng)用，以此為輔助手段，完善評價(jià)體系，探索學(xué)生對安寧療護(hù)教育的真實(shí)反映。需要指出的是，現(xiàn)存的自行設(shè)計(jì)的由學(xué)生完成的教學(xué)效果評價(jià)問卷多數(shù)缺乏信效度的驗(yàn)證，建議后續(xù)進(jìn)一步完善。而以FATCODS、DAP‐R 等為代表的安寧療護(hù)、死亡態(tài)度量表作為已成熟的評價(jià)工具，這些量表多經(jīng)過多次研究驗(yàn)證，具有較好的信效度，能夠有效應(yīng)用，后續(xù)隨著安寧療護(hù)教育的發(fā)展，其他相關(guān)評價(jià)量表的設(shè)計(jì)、驗(yàn)證及完善也是教育者的重要任務(wù)之一。因此，根據(jù)安寧療護(hù)教育對象、形式、目標(biāo)、內(nèi)容，可多方面評估教學(xué)實(shí)踐需求，選擇合適的評價(jià)工具，構(gòu)建完善的評價(jià)體系。