王江盼，劉穎，羅安平

保定市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北保定071000

突發(fā)性耳聾是72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，發(fā)病1周內(nèi)治療效果最佳，是耳鼻喉科的急診。我國突發(fā)性耳聾發(fā)病率近年有上升趨勢，并趨于年輕化［1］，但國內(nèi)目前尚缺乏大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)。突發(fā)性耳聾的病因尚不明確，局部和全身因素均與發(fā)病有關(guān)，常見的病因包括病毒感染、內(nèi)耳血管病變、腫瘤、自身免疫性疾病、傳染性疾病等，只有10%～15%的患者能找到明確的病因［2-3］。對于突發(fā)性耳聾，目前尚無特效治療方案，基本都是糖皮質(zhì)激素、改善內(nèi)耳血液循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，個(gè)體治療效果相差較大，部分患者會遺留耳鳴和永久性聽力損失，嚴(yán)重危害患者的聽力健康，給患者造成沉重的精神心理負(fù)擔(dān)。突發(fā)性耳聾目前常規(guī)療程為10 d左右［4］，常規(guī)療程結(jié)束后，如治療效果不理想或未恢復(fù)到發(fā)病前水平，是治療到此結(jié)束還是繼續(xù)治療，繼續(xù)治療聽力能否提高是一個(gè)值得探討的問題。本研究觀察了常規(guī)療程（10 d）效果不佳的突發(fā)性耳聾患者延長治療時(shí)間對療效的影響，旨在探討在標(biāo)準(zhǔn)的治療方案下，延長治療時(shí)間能否提高突發(fā)性耳聾的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2021年3月保定市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的常規(guī)療程（10 d）效果不佳的突發(fā)性耳聾患者73例（78耳），其中男31例、女42例，年齡16～75（48.89±12.99）歲；雙耳5例、左耳33例、右耳35例；病程6小時(shí)～2周，平均（5.19±5.31）d。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》，所有患者均符合突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除梅尼埃病、中耳病變、聽神經(jīng)瘤、內(nèi)耳發(fā)育畸形等。依據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》對治療前患者的聽力曲線進(jìn)行分型，其中高頻下降型10耳、平坦下降型26耳、全聾型42耳。73例患者中，29例伴有頭暈或眩暈（全聾型22例、平坦下降型7例），48例伴有耳鳴。

1.2 突發(fā)性耳聾的治療方法 根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》采取分型治療方案，所有患者連續(xù)用藥10 d，復(fù)測聽力無改善或雖有改善但與發(fā)病前仍有較大差距后，繼續(xù)治療2周。除以下列出的藥物外，所有患者均予以營養(yǎng)神經(jīng)治療，合并眩暈者予以止暈藥物治療。

高頻下降型：①5%葡萄糖250 mL+銀杏葉提取物87.5 mg靜脈滴注，每日一次；②地塞米松10 mg靜脈注射，連用3 d，如有效再用2 d后停藥，如無效則直接停藥；③合并耳鳴的患者同時(shí)予以0.9%氯化鈉250 mL+2%利多卡因10 mL靜脈滴注，每日一次。

平坦下降型和全聾型：①②同高頻下降型；③巴曲酶首次10 Bu，之后每次5 Bu，隔日1次，每次使用前檢查血凝。

1.3 不同時(shí)間點(diǎn)各型突發(fā)性耳聾的療效評定方法 ①平均聽閾。各型患者分別于治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)使用丹麥爾聽美公司生產(chǎn)的科麗納純音聽力計(jì)復(fù)查純音測聽，計(jì)算平均聽閾。②總有效率。參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的總有效率。③不良反應(yīng)。觀察延長治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括肝功能異常、頭暈、心慌等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各型突發(fā)性耳聾患者不同時(shí)間點(diǎn)平均聽閾比較 高頻下降型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的平均聽閾分別為（30.72±11.70）dB、（30.62±10.84）dB、（29.71±11.32）dB，不同時(shí)間點(diǎn)平均聽閾相比，P均>0.05。平坦下降型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的平均聽閾分別為（49.58±19.43）dB、（42.42±14.30）dB、（40.69±14.64）dB，不同時(shí)間點(diǎn)平均聽閾相比，P均<0.05。全聾型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的平均聽閾分別為（89.31±21.67）dB、（78.94±25.56）dB、（72.38±23.82）dB，不同時(shí)間點(diǎn)平均聽閾相比，P均<0.05。

2.2 各型突發(fā)性耳聾患者不同時(shí)間點(diǎn)總有效率比較 73例患者78耳延長治療后48耳有效、30耳無效，總有效率為61.54%。高頻下降型10耳中5例（8耳）無效，其中3例為雙耳發(fā)?。黄教瓜陆敌?6耳中10例（10耳）無效，其中5例伴有眩暈；全聾型42耳中12例（12耳）無效，其中8例伴有眩暈。

高頻下降型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的總有效率分別為20%、20%、20%，不同時(shí)間點(diǎn)總有效率相比，P均>0.05。平坦下降型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的總有效率分別為34.62%、57.69%、61.54%，不同時(shí)間點(diǎn)總有效率相比，P均>0.05。全聾型患者治療第10天、延長治療1周、延長治療2周時(shí)的總有效率分別為40.48%、66.67%、71.43%，其中治療第10天的總有效率與延長治療1周、延長治療2周時(shí)的總有效率相比，P均<0.05；延長治療1周的總有效率與延長治療2周的總有效率相比，P>0.05。

2.3 突發(fā)性耳聾患者延長治療期間不良反應(yīng)情況 延長治療期間出現(xiàn)肝功能異常1例、頭暈2例、心慌1例、胃腸道不適2例、月經(jīng)提前來潮1例，未出現(xiàn)藥物過敏、出血等不良反應(yīng)。以上不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均繼續(xù)治療，未做停藥處理。

3 討論

突發(fā)性耳聾的病因和病理生理機(jī)制尚未完全闡明，目前較公認(rèn)的可能發(fā)病機(jī)制包括：內(nèi)耳微循環(huán)障礙、膜迷路積水、病毒感染、外淋巴瘺、毛細(xì)胞或耳蝸神經(jīng)損傷以及內(nèi)耳自身免疫性疾病等［5］。自2015年《突發(fā)性耳聾診斷和治療指南（2015）》發(fā)布以來，根據(jù)不同聽力曲線類型采取分型治療方案，突發(fā)性耳聾的治療效果大有改善。在中國突發(fā)性聾多中心研究中，低中頻下降型的總有效率為90.73%，中高頻下降型總有效率為65.96%，平坦型總有效率為82.59%，全聾型總有效率為70.29%［6］。但仍有一部分患者治療效果不佳，針對這部分患者，我們采取了延長治療時(shí)間的措施，旨在探討突發(fā)性耳聾延長治療時(shí)間對于提高治療效果的意義。通過閱讀文獻(xiàn)，我們總結(jié)出突發(fā)性耳聾的療程從7 d、10 d到14 d不等，有的連續(xù)治療2～3個(gè)療程［7-9］。《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中提到療程中如果聽力完全恢復(fù)可以考慮停藥，對于效果不佳者可視情況延長治療時(shí)間，但并未給出具體的延長時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)在平均聽閾方面，全聾型和平坦下降型隨著治療時(shí)間的延長平均聽閾逐漸下降，治療第10天與延長治療1周、延長治療2周平均聽閾差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，延長治療1周與延長治療2周差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療總有效率方面，全聾型治療第10天與延長治療1周、延長治療2周差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但延長治療1周與延長治療2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平坦下降型不同治療時(shí)間總有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對于全聾型和平坦下降型治療10 d效果不佳者，尤其是全聾型，延長治療1周可明顯改善患者的聽力，延長治療2周聽力仍有改善，但與延長治療1周相比總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示我們?nèi)@型和平坦下降型突發(fā)性耳聾，尤其是全聾型起效時(shí)間慢，需延長治療時(shí)間，這可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)［10］。全聾型考慮為耳蝸總動脈或蝸軸螺旋動脈的血管栓塞或者血栓形成，損傷嚴(yán)重，恢復(fù)慢；平坦下降型考慮血管紋的功能障礙和或耳蝸供應(yīng)血管血供障礙以及組織缺氧，細(xì)胞或神經(jīng)的損傷修復(fù)需要一定時(shí)間才能開始。張慧等［11］報(bào)道，全聾型突發(fā)性耳聾聽力恢復(fù)較慢，第一療程（10 d）的有效率僅為16.08%，第一療程與第二療程中間階段（10～20 d）改善率最高，為32.17%，而且11.89%的患者在1個(gè)月后才出現(xiàn)聽力改善，該類型突發(fā)性耳聾的改善起始時(shí)間較慢，對早期聽力無改善的患者亦不可放棄治療。萬良財(cái)?shù)龋?2］對突發(fā)性耳聾二次治療的臨床療效進(jìn)行分析，第一次治療和第二次治療時(shí)間間隔為32～110 d，雖然總體療效較差，但對提高聽力仍有一定效果。筆者認(rèn)為對于病程如此之長的突發(fā)性耳聾治療仍有效，那么對于首次治療效果不佳者延長治療時(shí)間更有必要性。同時(shí)，通過對延長治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)事件并不多，并且沒有出現(xiàn)一些特殊的不良反應(yīng)，只有1例轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，經(jīng)過減少藥物用量、口服保肝藥物后恢復(fù)正常，延長治療并沒有引起不良后果。

本研究還發(fā)現(xiàn)全聾型最終治療無效的12例患者中，8例伴有眩暈，平坦下降型10例最終治療無效，其中5例伴有眩暈，提示同時(shí)伴有眩暈的突發(fā)性耳聾患者預(yù)后往往較差。結(jié)合近年來文獻(xiàn)報(bào)道，分析其無效的原因不除外內(nèi)耳出血的可能，內(nèi)耳出血病例特點(diǎn)為全聾伴發(fā)眩暈，預(yù)后差，核磁往往表現(xiàn)為在T1WI及3D-FLAIR顯示內(nèi)耳高信號［13-15］。這也提示我們在今后的診療中，警惕內(nèi)耳出血的可能，及時(shí)確定是內(nèi)耳缺血還是出血尤為關(guān)鍵，這直接影響到治療的方向。

高頻下降型不同治療時(shí)間平均聽閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率也無提高，因此對于高頻下降型延長治療時(shí)間不能改善患者的聽力。因高頻下降型樣本量少，此結(jié)果是否可靠需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行證實(shí)。高頻下降型最終5例（8耳）治療無效，其中3例為雙耳發(fā)病，考慮雙耳同時(shí)發(fā)病者預(yù)后較差。也可能是觀察時(shí)間短未達(dá)到毛細(xì)胞功能恢復(fù)的時(shí)間點(diǎn)，還需要長時(shí)間的隨訪觀察。當(dāng)然這也與高頻下降型的發(fā)病機(jī)制有關(guān)：考慮外毛細(xì)胞（50 dB以下的聽力損失）或內(nèi)毛細(xì)胞損傷（60 dB以上的聽力損失），而毛細(xì)胞的損傷不易恢復(fù)，并且蝸底部代謝高，對缺血缺氧的耐受性差，毛細(xì)胞易受損，因此高頻易受損而且治療效果較差。

綜上所述，對于常規(guī)療程（10 d）治療效果不佳的全聾型和平坦下降型突發(fā)性耳聾患者，尤其是全聾型聽力起效時(shí)間較長，延長治療時(shí)間可明顯改善患者的聽力；延長治療的時(shí)間以1周為最佳，也就是說總的治療時(shí)間為17 d天左右。高頻下降型延長治療時(shí)間不能改善患者的聽力。本研究只觀察到治療10 d及延長2周共計(jì)24 d患者的聽力，對于遠(yuǎn)期患者聽力的恢復(fù)情況需要進(jìn)一步探討。