不同透析模式對老年維持性透析患者同型半胱氨酸水平的影響

寧燕虹 李紹蘭

摘要：目的 探討不同透析模式對老年維持性血液透析（maintaince hem odialysis，MHD） 患者同型半胱氨酸水平的相應(yīng)。方法 60 例患者隨機分為普通透組（HD組）、高通量透析組（HFHD組）、血液透析濾過組（HDF組）， 每組 20 例。治療6個月后，分別測定3組的血清同型半胱氨酸（Hcy ）水平。 結(jié)果 普通透組、高通量透析組、血液透析濾過組3組Hcy 水平在首次透析治療后及透析治療6個月均較治療前顯著下降，其中血液透析濾過組最為顯著，與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P< 0.05。 結(jié)論 血液透析濾過能顯著降低尿毒癥患者Hcy水平，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【中圖分類號】R692.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--02

腎臟是人體重要的代謝和排毒器官，尿毒癥（ 慢性腎衰竭終末期）主要是指患者體內(nèi)毒素?zé)o法經(jīng)尿液排出體外而大量聚集于血液中， 導(dǎo)致機體代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì) 、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，可引起動脈粥樣硬化和血栓性疾病，近年來已成為預(yù)測心腦血管疾病的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)， 慢性腎衰竭患者中存在Hcy代謝紊亂，即該類患者血漿中Hcy水平顯著高于正常人，且與慢性腎衰竭患者心腦血管病變及進展關(guān)系密切相關(guān)[2]。

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的普及和發(fā)展 ，使得尿毒癥患者的生存期逐漸延長，但不同的血液凈化模式對慢性腎衰竭患者血液中Hcy的清除作用不一。有研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年透析患者平均 5 年生存率僅為 17.3%，其中55.3% 的患者死于心腦血管并發(fā)癥[3]。本文擬通過測定老年維持性透析患者不同透析模式治療前后的Hcy水平，評價不同透析模式對Hcy的清除作用，為降低老年透析患者高Hcy血癥治療模式提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇我院2018年10月至2020年10月期間血液透析且病情穩(wěn)定的慢性腎衰患者 60例 ，其中男 34例 ，女 26 例 ，年齡60～82 歲 。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合2012年美國腎臟病基金會慢性腎臟病與透析臨床實踐指南中CKD的診斷

標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者均規(guī)律維持性血液透析6 個月以上 ;③患者及家屬均在知情同意下自愿配合完成治療和研究;④預(yù)計生存期≥8個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全、活動性肝炎及急、慢性感染患者; ②合并有精神疾病、 認知功能障礙及腫瘤等疾病患者; ③對本研究用藥存在治療禁忌患者 ; ④治療依從性差得患者。慢性腎衰原發(fā)?。禾悄虿∧I病 21 例（35.0%），原發(fā)性高血壓 19例（31.7%），慢性腎小球腎炎 10 例（16.7%）、慢性腎盂腎炎和間質(zhì)性腎炎各2 例（各占3.3%），梗阻性腎病1 例 （1.7%），其他病因者 5 例（8.3%）。將所有受試對象隨機分為普通透析HD、高通量透析HFHD、血液透析濾過HDF三組，每組20例。3組患者性別、年齡、透析齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，如表1。所有患者均接受飲食控制、促紅細胞生成素、口服降壓藥等1個月的基礎(chǔ)治療。

1.2治療方法

普通透析組：啟動血液透析機（德國貝朗），將血流量、KT/V指標(biāo)分別控制在200-250ml/min與1.3以上，透析液為碳酸氫鈉，與此同時，也應(yīng)輔以肝素抗凝治療，透析時間控制在4h/次，結(jié)合患者情況確定透析次數(shù)，一般來說每周透析3次即可。高通量透析組血液透析每周3 次，每次 4h，高通量聚砜膜透析器 HF18（ 威高公司） ，面積 1.8m2;血液透析濾過組： 每次4小時，血流速 200-250 ml/min，透析液流速 500 ml/min，采用REXEED18-UC透析器（旭化成公司），面積 1.8m2，德國貝朗7102072血濾機，采用前補液方式，置換液流量60ml/min。每周治療1-2次。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者于透析當(dāng)日治療開始前（ 空腹） 、首次透析后及透析6個月后在透析管路動脈端取血標(biāo)本3ml，采血前將透析血流速度下調(diào)至 50 ml/min，避免內(nèi)瘺血液重復(fù)循環(huán)影響檢測結(jié)果。室溫放置2 h后，離心留取上清液1 mL，-20 ℃ 凍存，ELISA 測定Hcy 水平。 Hcy 美國雅培有限公司提供， 儀器型號：雅培ARCHTECTi2000SR，按照說明書操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗，以α= 0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1透析治療前及首次透析治療后Hcy清除效果的比較

3組首次透析治療后與透析治療前比較 Hey均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05 ）;透析治療前Hcy水平 HD 組、HFHD組、HDF 組之間比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05 ），首次透析治療后，Hcy水平HDF 組下降最明顯， 其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01 ），如表2。

2.2透析治療6個月后與透析治療前Hcy清除效果的比較

3組透析治療6個月后，Hcy水平與透析治療前比較，HD 組、HFHD組 、HDF 組均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05 ）;透析治療前Hcy水平 HD 組、HFHD組 、HDF 組之間比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05 ），透析治療6個月后， Hcy水平HDF 組下降最明顯，其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01 ），如表3。

3 討論

任何原因?qū)е履I損害超過3個月即可診斷為慢性腎臟病，隨著病情的惡化，患者腎功能下降或衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)嚴重的毒素蓄積，最終發(fā)展為尿毒癥[5]。Hcy分子量約為12 115 ， 是一種含硫的氨基酸，為蛋氨酸代謝和半胱氨酸的代謝中間產(chǎn)物 ，是人體中一種非必需氨基酸，其主要通過轉(zhuǎn)甲基作用為50多種重要生理活性物質(zhì)提供甲基。Hcy主要通過甲基化和反式硫化兩種途徑進行分解，分解超過7O%的Hcy通過腎臟攝取和代謝而得到清除 ， 其 余Hcy在肝臟 中進 行 轉(zhuǎn)硫 基 化和再甲基化 。正常情況下人體內(nèi)Hey含量很低，腎功能異常時Hcy 能力下降 ，加上尿毒癥后肝細胞攝取Hcy 減少， 從而引起高同型半胱氨酸血癥[6]（HHcy）。有研究發(fā)現(xiàn)，85%以上慢性腎臟病患者會出現(xiàn)高同型半胱 氨 酸血癥[7] （HHcy）。 Hcy可以通過損傷血管內(nèi)皮細胞， 刺激血管平滑肌細胞增殖，減弱血管血流調(diào)節(jié)功能，改變血小板功能和凝血功能等方式，促使動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的發(fā)生 [8]。Errier[9]等研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的血漿同型半胱氨酸每升高1txmmol/L，心血管事件病死率增加3%，高同型半胱氨酸血癥腎衰竭患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因子。

普通血液透析可以有效清除BUN、Scr等相對分子質(zhì)量 <500小分子物質(zhì)， 但對相對分子質(zhì)量≥ 500的大分子物質(zhì)的清除效果不理想[10]。 Hcy 雖是小分子物質(zhì)，但體內(nèi)的Hcy絕大多數(shù)以與白蛋白結(jié)合的形式存在，從而轉(zhuǎn)變成為中大分子物質(zhì) ，故普通血液透析對 Hcy 清除能力有限 。高通量血液透析的濾過膜薄，孔徑較大，其超濾系數(shù)一般均在24 mL/（h.mmHg）以上。通過利用高通量透析器和超純透析用水及對流和吸附原理，可以持續(xù)清除體內(nèi)大部分的大中小分子物質(zhì)，有效清除體內(nèi)炎癥因子并改善患者預(yù)后[11]。血液透析濾過在血液透析基礎(chǔ)上充分發(fā)揮對流機制，使超濾與透析同時進行，充分發(fā)揮了血液濾過和血液透析的優(yōu)勢，即通過對流有效清除大分子物質(zhì)并通過彌散高效清除小分子物質(zhì)[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在首次透析治療后Hcy水平與比透析治療前比較，HD 、HFHD、H DF 3組均下降， 但是HFHD組和HDF組的清除效率要優(yōu)于HD組，且HDF組的效果最好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05 ）。透析治療 6 個月后，Hcy水平與透析治療前比較，HD 組、HFHD組 、HDF 組均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05 ）;且 Hcy水平HDF 組下降最明顯，其次是HFHD組，3組之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01 ）。

綜上所述，HFHD 和HDF均能有效清除慢性腎臟病患者Hcy水平，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，且HDF清除Hcy水平優(yōu)勢略大，值得臨床推廣。

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課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題

課題編號：Z20180580

項目名稱：不同透析模式對老年維持性透析患者同型半胱氨酸水平的影響分析