胡濱，夏敬彬，湯文龍，劉慶國，王龍

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長治 046099)

0 引言

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)是指由于顱面部受到外力作用而產(chǎn)生視神經(jīng)損傷的病變。罹患該病變的患者視力有不同程度的下降，甚至失明，對患者及其家庭的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，應(yīng)當(dāng)積極予以治療。視神經(jīng)減壓術(shù)(optic nerve decompression，OND)是該病目前外科治療的主要方式。目前該病的治療尚沒有形成規(guī)范的體系，耳鼻喉、眼科、神經(jīng)外科醫(yī)生基于自己的學(xué)科特點(diǎn)，對該病的治療有著各自的心得體會和側(cè)重點(diǎn)，缺乏多學(xué)科溝通協(xié)作。本綜述從該病的概述、外科治療常用術(shù)式特點(diǎn)、外科治療主要爭議和現(xiàn)狀展開以下討論。

1 創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變概述

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變是指由于顱面部受到外力作用而產(chǎn)生視神經(jīng)損傷的病變。顱面部外傷，尤其是額眶顴部外傷時(shí)容易出現(xiàn)該病變，據(jù)報(bào)道該病變在顱面部外傷患者中的發(fā)生率約為0.4%-2.5%[1]。罹患該病變的患者視力有不同程度的下降，甚至失明，對患者及其家庭的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，應(yīng)當(dāng)積極予以治療。

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變可分為直接性和間接性兩大類。直接性創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變是指外力直接作用于視神經(jīng)而產(chǎn)生的病變，如銳器刺傷、火器傷等；間接性創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變是指外力作用于顱面部，尤其是作用于額眶顴部，能量通過顱骨骨質(zhì)的傳導(dǎo)，間接作用于視神經(jīng)而產(chǎn)生的病變，主要見于交通事故、摔傷、襲擊等暴力事件[2]。

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的致傷原因可能有以下幾種可能： ①異物、骨折片等直接對視神經(jīng)進(jìn)行切割或壓迫；②外力的能量通過顱骨傳導(dǎo)產(chǎn)生顱骨形變，進(jìn)而對視神經(jīng)形成牽拉或挫傷；③直接或間接暴力對視神經(jīng)的鞘膜造成損傷，進(jìn)而損傷視神經(jīng)的供血動脈，使視神經(jīng)因缺血而壞死，或形成血腫壓迫視神經(jīng)；④各種原因造成視神經(jīng)水腫，使視神經(jīng)卡壓于其走行過程中的狹窄處，進(jìn)一步加重視神經(jīng)缺血水腫，形成惡性循環(huán)。不論何種原因?qū)е聞?chuàng)傷性視神經(jīng)病變，最終都可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)死亡和視神經(jīng)萎縮[3]，使患者視力受到嚴(yán)重影響。

視神經(jīng)由視交叉延續(xù)而來，由內(nèi)向外可分為顱內(nèi)段、管內(nèi)段、眶內(nèi)段、球內(nèi)段，其外包裹著由腦膜延續(xù)而來的視神經(jīng)鞘膜。視神經(jīng)鞘膜與腦膜類似，可分為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。管內(nèi)段視神經(jīng)的鞘膜也由這三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其硬膜的外層即為視神經(jīng)管的骨膜，與視神經(jīng)管結(jié)合牢固。故當(dāng)暴力傳導(dǎo)至該段視神經(jīng)時(shí)，視神經(jīng)缺乏緩沖，容易受到損傷。同時(shí)該段視神經(jīng)被骨性的視神經(jīng)管包繞，在視神經(jīng)水腫或者被血腫壓迫時(shí)，容易被視神經(jīng)管卡壓。因此管內(nèi)段視神經(jīng)是創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變最常見的病變部位。

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的治療方法目前尚無定論。主要有觀察、糖皮質(zhì)激素沖擊治療和(或)視神經(jīng)減壓術(shù)等方法。雖有文獻(xiàn)認(rèn)為視神經(jīng)減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的療效尚不明確[4]，但更多的文獻(xiàn)還是認(rèn)為對合適的患者進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)能使患者獲益[2,5,6]。

2 神經(jīng)外科開展視神經(jīng)減壓術(shù)的常用術(shù)式

早在1916年，經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)就得到了開展，其特點(diǎn)是不僅可以對視神經(jīng)進(jìn)行減壓，還可以同時(shí)處理顱內(nèi)血腫等外傷性病變，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。Sewall等人在1926年開展了經(jīng)蝶篩竇入路視神經(jīng)減壓術(shù)，為視神經(jīng)減壓術(shù)提供了一個(gè)新的思路。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，在耳鼻喉、眼科、神經(jīng)外科醫(yī)生的共同努力下，經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)鼻外上頜竇入路視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)鼻入路視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)唇下入路視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)眶內(nèi)蝶篩竇視神經(jīng)減壓術(shù)等都得到了一定的開展。目前得到較多應(yīng)用和認(rèn)可的手術(shù)方式主要有經(jīng)顱入路視神經(jīng)減壓術(shù)和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)(endoscopic transnasal optic nerve decompression，ETOND)。

經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)較為傳統(tǒng)，有經(jīng)額入路開顱、經(jīng)眶上外側(cè)入路開顱等方式，較為經(jīng)典的還是經(jīng)翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱視神經(jīng)減壓術(shù)。該手術(shù)入路對于神經(jīng)外科醫(yī)生而言技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛，可在直視下磨除前床突和視神經(jīng)管的上壁、外側(cè)壁，對視神經(jīng)管進(jìn)行確切的減壓；同時(shí)還可以清除視神經(jīng)管及其周圍可能存在的骨折片，并對可能存在的顱內(nèi)血腫、腦組織挫裂傷進(jìn)行處理。但相對而言，該手術(shù)入路創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，發(fā)生腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)較高。對于單純的視神經(jīng)減壓，尤其是不伴有視神經(jīng)管骨折的間接性創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變來說，該術(shù)式顯得不太合適。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)漸漸成為目前應(yīng)用最廣泛的視神經(jīng)減壓手段。面對創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變這一多學(xué)科共有的難題，神經(jīng)外科在吸取了其他學(xué)科的寶貴經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合本學(xué)科特色，廣泛開展了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶篩竇入路視神經(jīng)減壓術(shù)。該入路經(jīng)中鼻道，依次切除鉤突、篩泡、中鼻甲基板，開放蝶篩氣房(Onodi氣房)及蝶竇，顯露視神經(jīng)管，磨除其下壁、內(nèi)側(cè)壁即可達(dá)到對視神經(jīng)減壓的目的。部分患者在開放蝶竇之前，于Onodi氣房內(nèi)即可顯露視神經(jīng)隆突。如果有條件，還可以在術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，提高操作的精準(zhǔn)性，使手術(shù)更加精準(zhǔn)微創(chuàng)[7,8]。

3 視神經(jīng)減壓術(shù)的爭議與現(xiàn)狀

目前對于視神經(jīng)減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的適應(yīng)癥還存在爭議。由于部分創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的患者有自愈的可能、目前的研究又多為回顧性研究、前瞻性雙盲對照實(shí)驗(yàn)開展困難，有薈萃研究認(rèn)為目前沒有證據(jù)提示糖皮質(zhì)激素沖擊治療和(或)視神經(jīng)減壓術(shù)等治療方法能使患者獲益[4,9,10]。

但大量文獻(xiàn)報(bào)道了目前臨床工作中視神經(jīng)減壓術(shù)治療創(chuàng) 傷 性 視 神 經(jīng) 病 變 的 積 極 探 索[2，5，6，11-13]。一 般 認(rèn) 為 對 于 合并嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的昏迷患者，主要以挽救生命為首要目標(biāo)，不應(yīng)強(qiáng)求行視神經(jīng)減壓術(shù)。如果通過頭顱高分辨CT(HRCT)發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)受壓，并在患者能耐受的情況下，可在行開顱探查血腫清除術(shù)的同時(shí)，行經(jīng)顱視神經(jīng)減壓[14]。創(chuàng)傷后昏迷病人無法配合視力檢查，在不具備HRCT檢查條件或HRCT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)受壓的情況下，檢查患者的瞳孔對光反應(yīng)可提供較重要的參考意義。若患者某側(cè)眼的瞳孔間接對光反應(yīng)存在，直接對光反應(yīng)遲鈍或消失，并出現(xiàn)相對性傳入瞳孔阻滯(Marcus-Gunn瞳孔)，則應(yīng)警惕該側(cè)存在創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的可能[15,16]。創(chuàng)傷后沒有意識障礙的患者，一般通過傷后視力下降或消失，結(jié)合HRCT、磁共振彌散張量成像(DTI)可行診斷，明確診斷后可給予糖皮質(zhì)激素治療[7,17,18]，若治療有效，可暫不行視神經(jīng)減壓術(shù)，予以觀察即可；若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，視力仍進(jìn)行性下降，應(yīng)盡早行視神經(jīng)減壓術(shù)。

對創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的患者行視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)尚在探索中。Yan等人回顧性分析了72例接受視神經(jīng)減壓術(shù)的患者手術(shù)前后視力的變化情況，其中60.9%的患者在傷后3d內(nèi)手術(shù)，61.5%的患者在傷后7d內(nèi)手術(shù)，35.0%的患者在7d后手術(shù)，視力改善的比例分別為60.9%、61.5%和35.0%，得出結(jié)論早期行視神經(jīng)減壓術(shù)患者的手術(shù)效果優(yōu)于較晚接受手術(shù)的患者，對于合適的患者應(yīng)盡量在7天內(nèi)手術(shù)[2,19]，該觀點(diǎn)也得到了其他文獻(xiàn)的支持[2,10,20,21]，部分文獻(xiàn)甚至強(qiáng)調(diào)盡可能在傷后3天內(nèi)手術(shù)[10,22-24]。

除了手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后有著較大影響，術(shù)前患者殘余視力的多少也對視神經(jīng)減壓術(shù)改善視力的程度有一定的影響。傷后立即完全失明的患者行視神經(jīng)減壓術(shù)后，視力很少能得到改善[16,21,25]?？赡艿脑蚴沁@類患者的視神經(jīng)受到了直接的離斷傷，視神經(jīng)減壓術(shù)對該損傷無能為力。能從視神經(jīng)減壓術(shù)中獲益的主要是間接性創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變。這一類患者傷后多有一定的視力殘余，即使有部分人可能完全失明，但多半是在傷后的一段時(shí)期內(nèi)，視力逐步下降進(jìn)而失明的，而不是立即失明。對這一類患者行視神經(jīng)減壓術(shù)，可以清除骨折片、血腫對視神經(jīng)的壓迫，解除視神經(jīng)管對水腫視神經(jīng)的卡壓，改善視神經(jīng)的血供，打斷視神經(jīng)水腫-視神經(jīng)卡壓-視神經(jīng)血供不足-加重視神經(jīng)水腫的惡性循環(huán)。使患者視力得到一定的改善。

4 結(jié)論

目前創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變治療方法的研究缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究支持，目前證據(jù)尚不能明確首選治療方法。臨床醫(yī)生對視神經(jīng)減壓術(shù)的療效較為期待和認(rèn)可，尤其對于未合并嚴(yán)重顱腦損傷的間接性創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的患者，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)是一個(gè)值得考慮的治療方式。對于傷后有視力殘余的患者，早期(傷后7天內(nèi)，甚至3天內(nèi))手術(shù)干預(yù)可能取得相對較好的預(yù)后。鑒于創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變的復(fù)雜性，治療方案應(yīng)結(jié)合每位患者的臨床特點(diǎn)個(gè)體化制定。