謝 強，楊秋香

妊娠期支氣管哮喘是哮喘的一種特殊情況，全球妊娠期支氣管哮喘的發(fā)病率持續(xù)升高，約為2%～13%［1］。妊娠期支氣管哮喘發(fā)作與低體重兒、早產(chǎn)兒及嬰兒死亡等不良事件具有顯著的相關(guān)性［2］，因此，妊娠期支氣管哮喘診斷與評估非常重要。

肺部振動反應(yīng)成像（vibration response imaging，VRI）是采集肺部氣體流動過程中振動變化信息，然后呼吸音被數(shù)字化，通過計算機軟件，轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)灰階圖像，從而能使整個呼吸過程中的呼吸音信息變得連續(xù)可視化，而且能呈現(xiàn)雙肺不同部位呼吸音信息與時間的關(guān)系［3］。相關(guān)研究證據(jù)提示，肺部振動反應(yīng)成像對哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺炎的診斷有顯著作用。該研究觀察因支氣管哮喘住院的妊娠期患者治療前后VRI 動態(tài)圖像特征，探討VRI 動態(tài)圖像在妊娠期支氣管哮喘患者診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年—2019 年就診于筆者醫(yī)院的28 例妊娠期支氣管哮喘患者，年齡20～35歲，平均（26.2±2.6）歲；孕周 17～37 周，平均（26.31±3.81）周；初產(chǎn)婦 19 例，經(jīng)產(chǎn)婦 9 例。診斷符合支氣管哮喘診治指南診斷標準［4］。排除標準：（1）合并妊娠高血壓癥、妊娠糖尿病患者；（2）胸廓、脊柱畸形等影響傳感器吸附的患者；（3）安有起搏器或植入性除顫器者；（4）背部皮膚損傷；（5）合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；（6）其他不符合入選標準者。嚴重程度分級：輕度發(fā)作占 60.7%（17/28），中度發(fā)作占 35.7%（10/28），重度發(fā)作占 3.5%（1/28）。入組患者均簽署知情同意書。正常對照組為31 例正常孕婦，平均（25.7±3.1）歲；孕周 15～36 周，平均（28.22±3.54）周。

1.2 研究方法入組患者，入院時行血常規(guī)、ACT評分，行VRI 及肺功能檢查，給予吸氧、補液、霧化吸入ICS+短效β 受體激動劑、化痰止咳，維持酸堿平衡和糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對癥治療，吸入劑為：布地奈德混懸液（AstraZeneca）2 mg、硫酸特布他林霧化液（AstraZeneca），2.5 mg，霧化吸入，2 次/d，妊娠期中重度支氣管哮喘患者加用小劑量糖皮質(zhì)激素。有感染依據(jù)時予抗感染（青霉素、二代頭孢等）。2 周后，再次行 VRI、肺功能及血常規(guī)、ACT 評分。正常對照組行VRI 測定。

1.3 評價標準肺部振動反應(yīng)成像VRIxp 系統(tǒng)（Deep Breeze，以色列 Or-Akiva），采集按照說明書進行操作［5］，待呼吸平穩(wěn)后在呼吸末開始記錄，記錄12 s。

1.3.1 VRI 結(jié)果分析 在VRI 記錄中選擇典型的代表性的1 個呼吸周期進行分析。對VRI 圖像進行判讀，按異常嚴重程度進行評分，將結(jié)果分為圖像跳躍感、振動能量曲線異常、最大振動能量圖像（max energy frame，MEF）形態(tài)異常、肺部定量數(shù)值（quantitative lung data，QLD）差值、干濕啰音等方面分別進行評價。

1.3.2 肺功能測定 采用德國（耶格Master Screen）肺功能儀測定患者肺功能，操作按照肺量計測定操作指南進行，記錄參數(shù)FEV1pred%。

1.3.3 哮喘控制評分 采用哮喘控制測試表（ACT）進行支氣管哮喘療效控制評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用簡單線性相關(guān)分析法，并將存在相關(guān)關(guān)系的相關(guān)因素用逐步法進行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后中性粒細胞數(shù)、嗜酸性粒細胞數(shù)、ACT 評分、肺功能FEV1pred%比較治療前嗜酸性粒細胞數(shù)、CRP、ACT 評分比治療后高［（1.09±0.21 vs 0.19±0.14）×109、（32.21±15.24 vs 14.37±5.39 ） mg/L、（16.10±2.75 vs 21.32±2.88）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而肺功能 FEV1pred%較治療后低（70.54±9.38 vs 85.07±7.07）； 中 性 粒 細 胞 數(shù) 變 化 比 較［（10.4±3.62 vs 8.8±3.47）×109］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 治療前后VRI 評分比較治療前動態(tài)圖像評分、MEF 形態(tài)評分及QLD 差值、干啰音、濕啰音顯著高于治療后 （1.92±0.70 vs 0.95±0.48，1.67±0.84 vs 0.88±0.71，13.11±2.87 vs 6.50±2.29，7.24±2.34 vs 0.9±0.74，0.64±0.87 vs 0.25±0.44），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而振動曲線評分及振動能量變化無顯 著 差 異 （1.52±0.61 vs 1.16±0.43，1.61±0.31 vs 1.53±0.25）。

2.3 治療前后動態(tài)圖像異常比較治療前動態(tài)圖像跳躍及不同步明顯高于治療后（71.4% vs 32.1%、82.1% vs 39.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而無序、圖像延遲治療前后比較 （25.0% vs 17.9%，35.7% vs 25.0%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 相關(guān)性分析簡單線性回歸提示QLD 差異與FEV1pred%、ACT 評分呈負相關(guān)，與嗜酸性粒細胞計數(shù)、CRP 呈正相關(guān)。多重回歸分析提示ACT 評分與 QLD 差異呈負相關(guān)，方程：Y=23.824-0.521X（Y：ACT 評分，X：QLD 差異）（r=0.624，P＜0.05）。

3 討 論

在正常吸氣運動中，吸入的氣流在大中氣道運動，隨管徑的縮小，氣流逐漸加快，而通過終末細支氣管后，因氣道橫截面積迅速增加，氣流流速開始減慢，呼氣過程正好相反。變化的氣流通過不同的氣道時造成連續(xù)變化的振動，VRI 記錄并生成隨時間變化而連續(xù)變化的振動能量圖像和曲線，因此，正常的呼吸運動，肺部振動變化是連續(xù)而對稱的；而肺部疾病可造成氣流的流速、分布異常，導(dǎo)致呼吸振動的改變，出現(xiàn)不連續(xù)、不穩(wěn)定和不對稱，體現(xiàn)在VRI 中就會出現(xiàn)圖像、曲線的多種異常形態(tài)和不同步，QLD 值異常等表現(xiàn)［5］。

妊娠期激素水平的大幅度變化，異常分泌的前列腺素、醛固酮等與糖皮質(zhì)激素受體競爭性結(jié)合，使肺對皮質(zhì)醇作用反應(yīng)性降低，而妊娠中期胎盤大量產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β），可通過刺激氣道平滑肌細胞增殖、誘導(dǎo)氣道肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化，促進細胞外基質(zhì)合成，促進炎癥反應(yīng)，促進氣管平滑肌增生，使妊娠中期支氣管哮喘發(fā)作閾值下降［6］。妊娠晚期胎兒的逐漸增大，增大的子宮使胸廓和膈產(chǎn)生機械改變，隨著子宮的快速增長，向上擠壓膈肌及胸腔，胸腔容積減少，功能殘氣量減少，肺功能儲備能力下降，同時孕婦的頸圍增加，口咽部位面積減小，使上呼吸道阻力增加，上述均使妊娠晚期支氣管哮喘發(fā)作閾值降低［6］。

侯小萌等［7］研究提示，哮喘患者VRI 圖像跳躍感、MEF 形態(tài)異常及總評價值在吸入舒張劑后能得到明顯改善，曲線異常、QLD 值、振動值則變化不明顯。該研究提示妊娠期支氣管哮喘患者治療前VRI圖像表現(xiàn)為跳躍感明顯、圖像運動無序、雙側(cè)不同步增多、干啰音出現(xiàn)，振動曲線異常表現(xiàn)呼吸相高于吸氣相，而治療后上述表現(xiàn)均有改善?？紤]為患者支氣管壁增厚、黏膜充血腫脹、局部黏液栓形成、支氣管痙攣和氣道重塑導(dǎo)致氣流受限，氣流加速，湍流增多，出現(xiàn)哮鳴音，甚至小氣道阻塞，上述表現(xiàn)以呼氣相明顯，在VRI 表現(xiàn)為局部氣道阻塞，呼吸做功增加，氣流湍流增加，振動增多，VRI 表現(xiàn)為部分能量團異常聚集；而部分氣道阻塞，氣流于肺內(nèi)分布不均勻，VRI 表現(xiàn)為部分區(qū)域能量減弱甚至缺失，最終導(dǎo)致局部振動能量占比改變，QLD 差值增大，與非妊娠期支 氣管哮 喘患者 的 VRI 表 現(xiàn) 類似［8，9］。而正常妊娠者，VRI 圖像沒有明顯跳躍感、圖像運動無序、不同步等表現(xiàn)。

多項研究提示肺炎患者，呼吸道感染充血水腫，肺泡滲出，均可能導(dǎo)致局部氣流阻塞，VRI 圖像有相應(yīng)改變［10］，筆者發(fā)現(xiàn) QLD 差異與 CRP 有弱的正相關(guān)性（r=0.295，P＜0.05）。妊娠期因特殊的生理改變，循環(huán)血量增加，導(dǎo)致肺血管充血，表現(xiàn)為氣道黏膜充血、水腫及氣道分泌物增多，從而使氣道屏障作用減弱，易形成呼吸道感染；同時孕婦及胎兒耗氧量增加，使孕婦的肺通氣量增加明顯，而妊娠期因子宮體積增大，向上擠壓膈肌及胸腔，導(dǎo)致呼吸氣流流速加快。筆者推測因氣流速度增快，振動能量增大，合并呼吸道感染時，因氣道水腫加重，分泌物的阻塞，出現(xiàn)局部氣流速度顯著增快，氣道湍流振動增多，VRI 表現(xiàn)為能量團異常聚集，局部振動能量占比改變，QLD 差值增大，而在MEF 圖像上表現(xiàn)為局部振動能量團的異常聚集、膨隆或減低缺失，與國內(nèi)其他研究結(jié)果類似［11，12］。

該研究提示妊娠期支氣管哮喘患者治療前后振動曲線異常評分、動態(tài)圖像異常評分、MEF 形態(tài)評分、QLD 差異有顯著差異，且QLD 差異與CAT 評分有線性關(guān)系，提示VRI（振動曲線分析、圖像分析及QLD 分析） 在妊娠期支氣管哮喘有重要輔助診斷作用。同時眾所周知，呼吸道感染是哮喘最重要的誘因，而妊娠期，因為避免電離輻射的原因，無法行胸部X 線或CT 檢查，僅能依靠癥狀及血常規(guī)、CRP 等檢查來評估肺部感染，筆者采用VRI 檢查，既能避免電離輻射的危害，同時也能評估支氣管哮喘嚴重程度及控制情況，亦可評估肺部感染情況，對支氣管哮喘尤其妊娠期支氣管哮喘患者的診治提供幫助，但該研究為小樣本研究，尚需擴大樣本量進一步研究。