馬 慧

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是最常見的妊娠期并發(fā)癥之一［1］。相關(guān)研究表明［2］，妊娠期糖尿病對母嬰危害較大，極易增加圍術(shù)期疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)范管理，改善母嬰結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后，做好患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要［3］?？焖倏祻?fù)理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）由丹麥外科醫(yī)師Kehlet 于 2001 年首次提出［4］，是一種為促使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術(shù)后心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)的一種新型護(hù)理模式［5］。基于此，筆者醫(yī)院將FTS 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床管理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月—2020 年1 月筆者醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的138 例妊娠期糖尿病患者為研究對象，采用住院編號隨機(jī)表法將其均分為對照組和觀察組各 69 例。對照組患者年齡 20～36 歲，平均（26.42±0.75）歲；體重 58～83 kg，平均體重（67.32±0.97） kg；初產(chǎn)婦 42 例，經(jīng)產(chǎn)婦 27 例；術(shù)前空腹血糖水平為 5.42～10.12 mmol/L，平均（7.23±0.53） mmol/L。觀察組患者年齡 21～38 歲，平均（27.03±0.54）歲；體重 61～84 kg，平均（68.78±0.25） kg；初產(chǎn)婦41 例，經(jīng)產(chǎn)婦 28 例； 術(shù)前空腹血糖水平為 5.52～10.18 mmol/L，平均（7.31±0.82）mmol/L。2 組患者在年齡、體重以及孕史、孕期血糖水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)： 孕期均在24～28 周；符合臨床妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并確診；無不良孕產(chǎn)史；孕前無其他嚴(yán)重器官疾病或并發(fā)癥；同意參與該次研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往糖尿病史；孕前合并有其他臟器類慢性基礎(chǔ)病或并發(fā)癥；有基礎(chǔ)代謝性疾??；有嚴(yán)重心理障礙及精神發(fā)育遲滯者或具有認(rèn)知、思維理解障礙；依從性差，不同意參與該次研究。

1.3 方法對照組患者給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容有；進(jìn)行產(chǎn)前健康宣教，包括飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理健康保健、母乳喂養(yǎng)等；必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，控制血糖；術(shù)前常規(guī)禁飲食；術(shù)后密切監(jiān)測母嬰狀況，術(shù)后6 h 進(jìn)水，評估產(chǎn)婦情況后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；給予產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理和指導(dǎo)以及新生兒護(hù)理指導(dǎo)等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予FTS 護(hù)理干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.3.1 成立快速康復(fù)理念護(hù)理小組 選取有豐富經(jīng)驗(yàn)的1 名科室護(hù)士長、2 名產(chǎn)科醫(yī)師、4 名責(zé)任護(hù)士以及1 名麻醉師、1 名手術(shù)室護(hù)士、1 名助產(chǎn)士、1名營養(yǎng)師為顧問組成圍術(shù)期加速康復(fù)理念小組。由護(hù)士長任小組長，組織小組成員進(jìn)行FTS 相關(guān)培訓(xùn)和考核，聯(lián)合小組成員開會(huì)討論制定出FTS 流程規(guī)范制度，明確制定出評價(jià)指標(biāo)以及FTS 記錄表。定期組織小組開展小組討論，對方案實(shí)施中遇到的問題及時(shí)提出并討論，完善FTS 圍術(shù)期護(hù)理流程和制度，使該方案具有科學(xué)性和可實(shí)施性。

1.3.2 快速康復(fù)理念護(hù)理方案 （1）術(shù)前護(hù)理（包括術(shù)前宣教、心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、預(yù)防性鎮(zhèn)痛）?；颊呷朐汉筇顚懭焉锲谔悄虿』颊邍g(shù)期觀察記錄表，記錄關(guān)于家族史、孕前身體各指標(biāo)等一般情況，以及確定孕期對糖尿病的干預(yù)情況等；通過個(gè)體輔導(dǎo)、宣傳手冊講解、多媒體信息等方式對患者及其家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，包括胎動(dòng)自我監(jiān)護(hù)方法、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)前、術(shù)中配合方法、產(chǎn)褥期及新生兒護(hù)理等注意事項(xiàng)；同時(shí)針對手術(shù)和麻醉過程進(jìn)行術(shù)前訪視，解釋手術(shù)過程，建議患者注意改善圍術(shù)期飲食等；根據(jù)快速康復(fù)理念，指導(dǎo)患者術(shù)前縮短禁食時(shí)間，監(jiān)測血糖；2h 禁止飲用液體，之前可飲用清飲料緩解不適癥狀，包括清水、無渣果汁、清茶等，不包括含酒精類的飲品；術(shù)前定時(shí)監(jiān)測患者血糖值，根據(jù)血糖值水平，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)措施，包括靜脈胰島素對抗 、皮下注射胰島素、詳細(xì)的飲食指導(dǎo)（每日餐譜制定）等。（2）術(shù)中護(hù)理（包括麻醉方式、切口及術(shù)式、體溫控制、體液管理）。為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨的分娩環(huán)境，對患者進(jìn)行全面評估后選擇適合患者的麻醉藥劑和方式，確定切口定位和術(shù)式；術(shù)中要密切監(jiān)測患者體征狀況，注意患者體溫控制，以及體液管理。（3）術(shù)后護(hù)理（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、盡早下床活動(dòng)、術(shù)后血糖控制、營養(yǎng)支持、系統(tǒng)評估）。術(shù)后密切監(jiān)測患者及新生兒血糖水平，根據(jù)血糖水平及時(shí)給予相應(yīng)的處理；評估患者耐受情況，無特殊情況術(shù)后12 h拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者下地活動(dòng)，加強(qiáng)患者血糖監(jiān)測和控制，指導(dǎo)患者產(chǎn)后科學(xué)飲食，評估患者麻醉恢復(fù)情況及吞咽功能，2 h 后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)進(jìn)水、當(dāng)患者恢復(fù)通氣時(shí)，飲食可由流質(zhì)食物轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)患者的胃腸耐受能力逐漸增加。當(dāng)口食能量攝入少于正常60%時(shí)，適當(dāng)添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)穩(wěn)定后，可逐漸恢復(fù)正常飲食，期間控制糖分?jǐn)z入，維持血糖平衡，預(yù)防低血糖；同時(shí)對患者進(jìn)行產(chǎn)后心理疏導(dǎo)，通過傾聽音樂、交流等方式轉(zhuǎn)移注意力。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對2 組患者干預(yù)后的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，主要包括術(shù)前、術(shù)后主訴不適發(fā)生率、患者低血糖發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率。（2） 對2 組患者干預(yù)后的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，主要包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及首次排便時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用 χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者干預(yù)后的相關(guān)并發(fā)癥情況實(shí)施快速康復(fù)理念護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)后的相關(guān)并發(fā)癥情況比較［例（%）］

2.2 2 組患者干預(yù)后的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間情況實(shí)施快速康復(fù)理念護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間顯著小于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)后的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間情況比較（h，±s）

表2 2 組患者干預(yù)后的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間情況比較（h，±s）

組別 n 腸鳴音恢復(fù) 首次肛門排氣 首次排便觀察組 69 14.35±1.52 20.45±1.37 37.34±3.24對照組 69 17.35±2.61 24.72±3.13 40.35±5.62

3 討 論

FTS 又稱促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案，是由丹麥外科醫(yī)師于2001 年首次提出，從不斷積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性中，取得了很大的成功［7］。FTS 主要是指采用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效措施（外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制以及護(hù)理等）來降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的一種新型模式，是21 世紀(jì)引領(lǐng)現(xiàn)代外科快速發(fā)展的一個(gè)重要方向［8］。FTS 理念最早僅應(yīng)用于胃腸外科，隨著人們對 FTS 不斷深入認(rèn)識以及其內(nèi)容不斷完善，現(xiàn)已成功地應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域［9］。FTS 以患者為中心，以減少創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)為理念核心，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)精細(xì)手術(shù)，優(yōu)化麻醉方法，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理作用，充分體現(xiàn)了以人為本的個(gè)性化護(hù)理理念，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，使患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后［10］。

大量臨床實(shí)踐證明［11］，在圍術(shù)期應(yīng)用 FTS 理念，可降低手術(shù)治療對患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。相較于傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方法，F(xiàn)TS 在術(shù)前禁食、鼻胃管放置、術(shù)中體溫保持、導(dǎo)尿管的拔除、術(shù)后營養(yǎng)支持等方面都有很大的改進(jìn)，很好地預(yù)防腸麻痹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)［12］。FTS 能否順利實(shí)施，不僅需要醫(yī)護(hù)人員、麻醉師和其他工作人員的相互配合，并且患者的主動(dòng)配合也是不可缺少的［13］。因此，F(xiàn)TS 為加速患者康復(fù)，不單單局限于縮短住院時(shí)間，更應(yīng)該把療效建立在高水平護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上，加快患者康復(fù)進(jìn)程［14］。

該研究將FTS 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床管理中，通過成立圍術(shù)期FTS護(hù)理干預(yù)小組，實(shí)施圍術(shù)期FTS 護(hù)理方案，有效控制減輕負(fù)性情緒，緩解疼痛，達(dá)到綜合管理實(shí)施的效果。該研究結(jié)果顯示，實(shí)施FTS 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的疼痛評分顯著低于對照組患者（P＜0.05）； 觀察組患者的母嬰結(jié)局明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），觀察組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。由此可以看出，F(xiàn)TS護(hù)理干預(yù)可顯著降低妊娠期糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率、改善圍手術(shù)期不適癥狀、減少新生兒低血糖發(fā)生率、減少產(chǎn)后焦慮抑郁發(fā)生，有效緩解產(chǎn)后疼痛、縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)TS 護(hù)理干預(yù)可顯著降低妊娠期糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率、改善圍手術(shù)期不適癥狀、減少新生兒低血糖發(fā)生率、減少產(chǎn)后焦慮抑郁發(fā)生，有效緩解產(chǎn)后疼痛、縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。臨床效果顯著，值得推廣和應(yīng)用。