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(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸二科，陜西 西安 710000)

0 引言

肛門瘙癢癥又稱“谷道癢”、“癢風”，是臨床較為常見肛腸科疾病。其主要臨床癥狀為：肛周皮膚陣發(fā)性瘙癢，如蟲爬蟻行，并且可以向陰囊、會陰及臀溝蔓延，尤其以夜間及冬春季節(jié)為甚[1]。?？茩z查可見肛周抓痕、苔蘚樣變，或見紅斑、皮膚破潰。臨床根據(jù)不同的發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者多由食物、衣物過敏、季節(jié)變化、精神心理及內(nèi)分泌等因素誘發(fā)，多見于中年男性；后者多由其他疾病誘發(fā)，瘙癢癥狀隨原發(fā)病病情的變化而好轉(zhuǎn)或加重[2]。

1 病因病機

西醫(yī)認為肛門瘙癢癥發(fā)病的原因主要包括患者自身因素和外界環(huán)境因素兩方面?；颊呷羝剿仫嬍巢灰?guī)律、嗜食辛辣刺激油膩食物，導致內(nèi)環(huán)境改變則會誘發(fā)或加重肛門瘙癢；患者還可能由于自身代謝、內(nèi)分泌異常或者神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等全身性疾病的影響而出現(xiàn)肛門瘙癢；若患者肛門局部病變，如出現(xiàn)感染、皮膚病變、寄生蟲侵襲等，也會導致肛門瘙癢。其次生活環(huán)境潮濕，社會工作壓力、季節(jié)更替變化等外界因素也是導致肛門瘙癢癥的誘因。中醫(yī)根據(jù)肛門瘙癢癥狀的臨床表現(xiàn)將其發(fā)病原因歸為“風邪”范疇?！锻饪菩姆ㄒE》指出：“癢屬風，亦各有因”，故“風、濕、熱、蟲、毒”也是引起瘙癢癥狀的重要原因。肛門瘙癢癥狀僅局限于肛周或前后二陰，病變部位屬于“下焦”，與肝腎二臟關系最為密切。臨床上其發(fā)病的外因多為風、濕、熱邪兼夾蘊于肌膚腠理，不得疏泄而發(fā)為癢疹，或由于蟲邪侵襲而發(fā)[3]。此外，機體臟腑功能失常，氣血失調(diào)而聚濕、生風、化燥也可導致肛周瘙癢，故其內(nèi)因多為濕熱蘊結，下注肛門而致瘙癢，或因年老體弱，肝腎虧虛，血虛生風、化燥而發(fā)癢；亦可由于胃腸虛弱，蟯蟲下侵而發(fā)。

2 方藥

蛇床子散為《婦產(chǎn)科學》常用方，主要由五種藥物組成，包括蛇床子40g、川椒15g、明礬15g、苦參15g、百部15g。其中，蛇床子苦溫性燥具有燥濕、殺蟲的功效，且善于祛風而止局部癢疹；花椒性溫燥散而具止癢、殺蟲的功效；明礬性酸、澀寒，功善殺蟲止癢、解毒燥濕；苦參性苦而寒，與蛇床子相伍，增強祛風止癢的功效，苦參與明礬配伍，清熱燥濕之力增強，苦參又具利尿的功效，利于濕熱之邪從小便而解；百部性微溫而甘苦，對于虱蟲感染有良效，功善解毒燥濕、殺蟲滅虱止癢。諸藥合用，散中具收，溫中有寒，避免過于辛燥而加重瘙癢癥狀，將殺蟲止癢、燥濕清熱之力發(fā)揮到位。

3 驗案分析

宋繼剛主任醫(yī)師，從事中醫(yī)肛腸幾十余載，善于治療肛腸領域多種疑難雜癥。從醫(yī)期間不斷從臨床實踐中學習、總結治療經(jīng)驗，提出肛門瘙癢癥的治療需治本求根，找出導致瘙癢癥狀的根本原因?qū)ΠY下藥，并靈活運用各類方藥，針對不同瘙癢癥狀及不同人群的體質(zhì)差異進行辯證論治、靈活加減。臨床獲效甚佳，現(xiàn)附驗案二則。

驗案一：白某，女，46歲，于2018年3月28日就診。自述3年來，無任何誘因而出現(xiàn)肛門腫物脫出，并伴肛周瘙癢不適，排便時癥狀加重?；颊咦允鍪秤眯晾贝碳な澄锖箴W癥狀加重，并感覺肛周潮濕不適。專科檢查：肛緣7、11點位可見腫物脫出，內(nèi)為粘膜，局部色暗，肛周皮膚苔蘚樣變。指診肛門括約肌緊張，齒線3、7、11點直腸粘膜隆起，退指指套未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。診斷：中醫(yī)診斷：混合痔病(濕熱下注證)；西醫(yī)診斷：1. 混合痔 2. 肛門瘙癢癥。治法：清熱燥濕，殺蟲止癢。方用蛇床子散化裁，具體方藥：蛇床子30g、苦參30g、防風30g、防己30g、夏枯草30g、花椒15g、炙百部15g、黃芪20g、當歸15g、大黃15g、薄荷10g、冰片6g。中藥7付，每日1劑，水煎200mL分早晚2次外用，加熱水1000mL先蒸汽外熏，待湯藥溫度適宜后坐浴15分鐘，禁內(nèi)服，防燙傷。同時囑其用藥期間清淡飲食，禁食生冷油膩及辛辣刺激之品。后隨訪患者本人，告知用藥3天即有療效，瘙癢癥狀較前緩解。繼用7付方劑煎湯外洗后肛周瘙癢感明顯減輕。考慮患者混合痔反復脫出，為避免再次誘發(fā)瘙癢癥狀，建議患者住院手術治療，患者拒絕手術并要求繼續(xù)藥物治療。為鞏固療效，繼續(xù)外用原方7付后，患者述肛周無明顯瘙癢感，基本恢復正常。

按：此案例中的患者屬于繼發(fā)性肛門瘙癢癥，其平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激油膩之品，易致脾胃受損，脾失運化，聚濕生熱，濕濁流注肛門而致瘙癢、肛周潮濕不適；加之患者既往有混合痔病史，痔核反復脫出，刺激肛周而加重瘙癢癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑為濕熱之象，故辯證為濕熱下注證。治療時應當清熱燥濕止癢，故使用蛇床子原方化裁治療。方中防風、防己兩藥相伍味辛而能行散，祛風之力見長，可增強蛇床子祛風止癢的功效。夏枯草苦寒清熱，大黃清熱涼血、瀉火解毒；兩藥與辛涼的薄荷、冰片相配伍，清熱涼血解毒的功效甚佳；其次，夏枯草、大黃均具有抗炎、殺菌作用，可在一定程度上抑制肛周病原微生物的生長繁殖。百部味甘苦，具有殺蟲滅虱的作用，與防風、防己配伍，抗炎殺菌作用增強?，F(xiàn)代藥理學研究表明百部具有抑制大腸桿菌、念珠菌等多種病菌的作用，防己可抗阿米巴原蟲，且防風、防己均具有抗炎、抗菌的功效，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌均具有一定的抑制作用。黃芪、當歸可益氣養(yǎng)血，當歸又具行血活血的功效，針對混合痔痔核反復脫出、局部色暗，肛周皮膚苔蘚樣變，考慮其病變時間較長，局部可能出現(xiàn)瘀滯，此二藥相伍則寓“治風先治血，血行風自滅”之意。諸藥合用，共奏清熱利濕，殺蟲止癢之效。

驗案二：赫某，男，33歲，于2019年12月2日就診。自述1年來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性肛門瘙癢，未系統(tǒng)治療，自行涂抹“醋酸可的松軟膏”后癥狀緩解。1周前外出受風后上述癥狀加重，肛周瘙癢劇烈，持續(xù)不解，遇熱加重，伴心煩、口渴。?？茩z查：肛緣尚平整，肛周皮膚可見抓痕及少量血痂；指診：肛門括約肌緊張，未觸及異常粘膜隆起，退指指套未見異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。診斷：中醫(yī)診斷：谷道癢(風熱外襲證)；西醫(yī)診斷：肛門瘙癢癥。治法：清熱涼血，祛風止癢。方用蛇床子散化裁，具體方藥：蛇床子30g、苦參20g、地膚子20g、生百部20g、防風15g、防己15g、白礬15g、花椒15g、薄荷10g、蟬蛻9g。中藥5付，每日一劑，水煎200mL分早晚2次外用，加熱水1000mL先蒸汽外熏，待湯藥溫度適宜后坐浴15分鐘，禁內(nèi)服，防燙傷。后進行隨訪，患者自述用藥后無不適，外用5付藥物熏洗治療后瘙癢癥狀減輕。要求繼續(xù)使用3付藥物進行治療，繼續(xù)外用原方治療后瘙癢癥狀明顯改善。

按：此案例中的患者無任何基礎疾病而出現(xiàn)肛門瘙癢，屬于原發(fā)性肛門瘙癢癥。患者1年前出現(xiàn)肛門瘙癢時未引起重視，1周前外出受風，風熱外襲，蘊阻于肌膚腠理而發(fā)病。加之風性善行而數(shù)變，故肛周瘙癢劇烈，因于熱邪，故遇熱后瘙癢劇甚。熱擾心神、傷津耗液則出現(xiàn)心煩、口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)皆為風熱之象，故辨證為風熱外襲證。治療時應當清熱祛風止癢，故在蛇床子散原方基礎上進行加減治療，地膚子苦寒而能清熱，辛香之性又具祛風止癢之效，與蛇床子、防風、防己配伍，祛風止癢功效增強，則邪去癢解；百部與防風、防己配伍，殺蟲滅虱之效益甚；薄荷辛涼而能疏散風熱、祛風止癢。同時現(xiàn)代藥理研究表明地膚子可抑制多種皮膚真菌的生長繁殖，薄荷外用則具有消炎、止癢的功效，兩藥均對局部瘙癢有明顯的緩解作用。蟬蛻甘寒質(zhì)輕，可疏散肺、肝二經(jīng)風熱，尤善解風熱表邪。薄荷與甘寒之蟬蛻相配伍，散熱、祛風、止癢之力甚佳。諸藥合用，則邪熱去，風消癢止。

4 討論

肛門瘙癢癥病情變化多端，屬于慢性難愈性疾病。肛門瘙癢癥對患者的休息、睡眠等生活起居均可造成不良影響，如何有效根治也是困擾臨床醫(yī)生的難題。目前，西醫(yī)對肛門瘙癢癥的治療多采用綜合療法，包括內(nèi)服抗組胺藥物，外用軟膏，使用激素類藥物局部封閉療法等[1]。雖然此類療法可暫時緩解患者的瘙癢癥狀，卻無法徹底根治，副作用較多，易引發(fā)后遺癥或并發(fā)癥，很難獲得滿意療效。祖國醫(yī)學采用辯證論治的治療思想，從氣候環(huán)境變化、患者原發(fā)疾病、患者不同體質(zhì)以及局部瘙癢癥狀來進行針對性的治療，對癥下藥，隨癥加減，可從根本上解決患者的問題，提高患者生活質(zhì)量。

目前，蛇床子散已被多為醫(yī)家用于外陰瘙癢、濕疹、陰道炎等皮膚瘙癢性疾病的治療[4,5]。中醫(yī)認為“風、濕、熱、蟲”是引起皮膚瘙癢的主要原因，鑒于此，宋繼剛主任醫(yī)師采用蛇床子散治療肛門瘙癢癥，臨床療效甚佳?，F(xiàn)代藥理研究也證明蛇床子和苦參均具有抗炎、抗過敏的作用，同時可有效抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌、霉菌等多種致病菌，苦參還可抑制多種病毒及皮膚真菌；白礬為廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性桿菌、陽性球菌等多種致病菌都有抑制作用；川椒可以殺死部分皮膚癬菌和深部真菌。諸藥合用，抗炎、抗過敏、殺菌作用增強，結合不同臨床證型進行加減化裁、針對性治療，更充分發(fā)揮了祛風除濕、殺蟲止癢的奇效，自能藥到病除。