盧換弟，梁文旺

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

小兒鼻竇炎是發(fā)生在鼻竇粘膜的炎性反應(yīng)性疾病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏液性或黏膿性鼻涕，伴不同程度發(fā)熱、頭痛、鼻出血、精神不振等[1]。在治療不及時的情況下常合并相關(guān)的并發(fā)癥——“小兒鼻竇炎相關(guān)性綜合征”，包括慢性鼻炎、過敏性鼻炎、腺樣體肥大、腺樣體面容、慢性咳嗽、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、打鼾、呼吸睡眠綜合征、哮喘、反復(fù)呼吸道感染和分泌性中耳炎引起的耳悶、聽力下降等疾病。其臨床特點是：2-8歲兒童高發(fā)，發(fā)病率約為25%。治療難度大，易于復(fù)發(fā)，鼻竇炎與反復(fù)呼吸道感染往往成為長期因果關(guān)系，纏綿難愈，令眾多患兒及其家長不勝其苦。因此，更加突顯三聯(lián)二段治療技術(shù)的重要性。

1 鼻竇炎的形成原因

1.1 西醫(yī)方面

感染是小兒鼻竇炎發(fā)病的重要因素，急、慢性鼻竇炎的致病菌各不相同，導(dǎo)致急性鼻竇炎的致病菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，而慢性鼻竇炎則為厭氧菌。變態(tài)反應(yīng)也是致使兒童鼻竇炎發(fā)病的主要原因之一[2]。

此外，由于小兒正處于生長發(fā)育階段，其鼻竇結(jié)構(gòu)、功能和免疫功能尚未發(fā)育完善，極易發(fā)生鼻竇感染，加之受生活習(xí)慣和環(huán)境污染等多種因素影響，其發(fā)病率呈上升趨勢。

1.2 中醫(yī)方面

小兒鼻竇炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇，根據(jù)中醫(yī)學(xué)的整體觀念，鼻淵的發(fā)生與內(nèi)傷肺、脾、肝膽有關(guān)，明代醫(yī)家萬全在總結(jié)錢乙五臟虛實證治和朱丹溪理論的基礎(chǔ)上，提出小兒“三有余，四不足”理論，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足。其次，外感風(fēng)、熱、寒均可致病?；谛禾赜械纳聿±硖攸c，小兒鼻淵的病因病機有如下幾個方面：(1)脾主運化水谷精微，小兒脾常不足，運化能力較弱。小兒為“純陽”之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，水谷精微需求較大，小兒飲食不知自節(jié)，加之家長喂養(yǎng)不當(dāng)，易損傷脾胃功能，脾失健運，不能運化水谷精微，鼻竅失于濡養(yǎng)；脾主運化水濕，脾虛生濕，濕濁上泛，郁久化熱，致濕熱蘊結(jié)鼻竅，腐蝕肌膜而為病[3]。(2)小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，鼻腔、鼻竇形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能均不夠成熟，腠理疏松，冷暖不能自調(diào)，易受外邪所侵。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，邪氣多自口鼻或皮毛入侵于肺。肺常不足，風(fēng)熱之邪易犯肺，肺經(jīng)郁熱循經(jīng)上犯鼻竅；小兒發(fā)病容易，傳變迅速，若感受風(fēng)寒之邪，疏解不及時，易郁而化熱，邪熱上蒸鼻竇而為病。(3)小兒肺常不足，肝少克制；脾常不足，腎常虛，肝無以滋生，故突顯肝木之有余[4]。肝常有余，肝秉少陽生發(fā)之氣，小兒正氣薄弱，邪氣易入少陽引動肝熱，使病證從陽化熱[5]。《素問·氣厥論》曰“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”。肝經(jīng)與膽經(jīng)相互絡(luò)屬，肝移熱于膽，膽火循經(jīng)上犯，移熱于腦，熱蘊鼻竅，燔灼黏膜，熱煉津液而為涕[6]。

2 “三聯(lián)二段治療技術(shù)”的含義

三聯(lián)二段治療技術(shù)是本院獨創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)具有安全性高、副作用少、操作簡便、療效好、復(fù)發(fā)率低之特點。三聯(lián)內(nèi)涵：(1)鼻負(fù)壓置換治療；(2)中醫(yī)外治：中醫(yī)烙療技術(shù)、鼻聞貼；(3)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療：西醫(yī)消炎、中醫(yī)扶正治療思路。二段包括：清理階段(清理病灶，療程10-14天)和鞏固治療階段(鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā))。

3 中醫(yī)烙療技術(shù)

扁桃體烙法治療是針對慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的一種中醫(yī)特色治療方法，距近已有三百余年歷史，《千金翼方》中記載：“治咽中腫垂物不得食方，先以竹筒內(nèi)口中，熱烙鐵從竹中拄之，不過數(shù)度愈?！蔽闹刑岬降摹澳[垂物”是指肥大的扁桃體。此外 明代陳實功所著《外科正宗》記載：“凡喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”，說明五百多年前已經(jīng)開始應(yīng)用針烙方法治療乳蛾。

中醫(yī)烙療是以特制烙具加熱后，蘸以特制油，以點、按、滾、觸、撥等不同手法對腫大的扁桃體進行施烙的一種中醫(yī)特色療法。其原理是利用高溫的烙鐵對扁桃體表層組織進行燒烙，使其表面形成烙痂，繼而形成白膜、白膜脫落、扁桃體逐步縮小 、慢性炎癥逐步減輕甚至消除，保留扁桃體免疫功能。扁桃體的中間部沒有神經(jīng)纖維分布，而灼烙部位正好是在扁桃體的中間部，灼烙時不會感覺到疼痛。

扁桃體是一個免疫器官，其內(nèi)有較大的生發(fā)中心及不同功能期的淋巴細胞，當(dāng)遭受抗原刺激后，即產(chǎn)生漿母細胞(T、B細胞)、抗體(免疫球蛋白Ig)及記憶細胞，起到局部及全身的免疫作用。灼烙扁桃體可部分切削破壞扁桃體組織，起到產(chǎn)生抗原的作用；而且經(jīng)過多次、反復(fù)地刺激扁桃體的生發(fā)中心，可激發(fā)人體免疫功能，提高免疫力，以防病抗病。

雖然用烙法治療慢性扁桃體炎無嚴(yán)格的禁忌癥，但有如下情況則不適宜本法治療：(1)急性上呼吸道感染、扁桃體炎急性發(fā)作期。(2)體溫≥38℃。(3)合并嚴(yán)重全身疾病和心血管、腦血管、肝、腎疾病等。(4)造血系統(tǒng)疾病易出血不止者。(5)精神病患者。(6)年齡太小(一般五歲以下兒童)不能配合的患者。(7)妊娠或哺乳期婦女。

我院兒科主任梁文旺教授是廣西名老中醫(yī)，從事兒科臨床、科研及教學(xué)工作近40年，十多年來一直用傳統(tǒng)的中醫(yī)烙療技術(shù)，為近千多名患者治愈了扁桃體反復(fù)發(fā)炎，總有效率達95%以上。

4 鼻聞貼

鼻聞貼是我院自制的一種功效類似于中藥香囊的貼片。中藥香囊多以芳香化濕的中藥為主，在預(yù)防疾病中起到“辟邪氣”和“扶正”的作用[7]，現(xiàn)代研究表明，中藥香囊中的中草藥多含揮發(fā)油，因此能散發(fā)濃郁的香味，芳香氣味對多種致病菌有抑制生長的作用[8]。除此之外，中藥香囊還具有抗病毒、抗炎[9]、增強呼吸道黏膜免疫功能[10]以及改善機體免疫功能等作用，對于預(yù)防呼吸道疾病有一定療效。而鼻聞貼就是內(nèi)含芳香中草藥的小貼片，大小約為2×2cm，具有療效明確、攜帶方便、使用簡單、價格便宜等優(yōu)勢。吸入濃郁的中草藥香味后，可興奮神經(jīng)系統(tǒng)，刺激鼻黏膜，提高鼻黏膜上的分泌型免疫球蛋白(抗體)含量，從而可提高機體的免疫力。小兒鼻黏膜上的抗體含量較低，易發(fā)呼吸道感染性疾病，將鼻聞貼貼于小兒衣領(lǐng)上、枕邊或者床頭等地方，讓其聞吸其中的香味，對于鼻竇炎及其他呼吸系統(tǒng)疾病有一定的預(yù)防和輔助治療作用。

5 病案舉例

梁某，男，7歲，2020年5月9日來診。主訴鼻塞頭痛、流黃膿涕2月余。家屬代訴患兒因此而反復(fù)就診，經(jīng)口服西藥、靜滴抗生素治療后，癥狀可改善，但每因感冒引發(fā)，主要表現(xiàn)為鼻塞頭痛，流黃膿涕，鼻癢，打噴嚏，清嗓，咳嗽，打鼾，張口呼吸；患兒平素汗多，易感冒，易煩躁，注意力不集中；納寐差，大小便正常，舌質(zhì)略紅，苔薄黃。查體：神清，鼻黏膜充血腫脹，有黏膿性分泌物，鼻甲輕度肥大，咽充血(++)，雙側(cè)扁桃體II°腫大，未見膿點；雙肺呼吸音稍粗，未可聞及明顯干濕性啰音；心率：97次/min，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常；輔助檢查：鼻竇CT示：全組副鼻竇炎。西醫(yī)診斷：鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵，證屬肺經(jīng)風(fēng)熱。治以疏風(fēng)清熱，芳香通竅。治療上采用“三聯(lián)二段治療技術(shù)”，其中“三聯(lián)”包括鼻負(fù)壓置換治療、中醫(yī)外治、中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，具體如下：鼻負(fù)壓置換治療清理鼻腔分泌物，隔日一次×5。中醫(yī)外治予中醫(yī)烙療技術(shù)×2次，以特制烙鐵加熱后，蘸以特制油，以點、按、滾、觸、撥等不同手法對腫大的扁桃體進行施烙，治療1次每邊扁桃腺點5下，兩邊總共10下；另外，予鼻聞貼貼于小兒衣領(lǐng)或枕邊，每天聞吸其中散發(fā)的中草藥味，改善呼吸系統(tǒng)功能。中藥方選蒼耳子散加減。處方：蒼耳子6g，辛夷花5g，薄荷5g，白芷5g，細辛2g，黃芩6g，連翹10g，梔子5g，淡豆豉5g，苦杏仁3g，浙貝母4g，桔梗4g，蔓荊子3g，柴胡6g，白芍10g，枳實4g，甘草4g。以上藥物為農(nóng)本方顆粒劑[培力香港集團附屬培力(南寧)藥業(yè)有限公司]，共10劑，日1劑，水沖服，早晚分服。西藥予注射用克林霉素磷酸酯靜滴抗感染，1次/日×10。以上為“二段”中的清理階段，以下為鞏固治療階段：二診時，鼻塞頭痛、咳嗽較前緩解，鼻涕變稀，余癥狀較前好轉(zhuǎn)，納寐欠佳，于原方中加煅龍骨8g，煅牡蠣8g，黨參6g，茯苓6g，白術(shù)6g，山楂4g，麥芽8g，神曲6g，雞內(nèi)金3g，再服7劑。三診，鼻竅已經(jīng)通暢，鼻涕明顯減少，余癥狀基本消失，納寐可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白。查體：鼻黏膜、咽無充血，鼻甲無肥大，雙側(cè)扁桃體烙療后改變、無腫大。為鞏固療效，再服3劑。因患兒平素汗多，易感冒，上藥服完后改服玉屏風(fēng)散10劑，預(yù)防感冒，增強體質(zhì)，避免再次發(fā)病，并囑其每月中藥調(diào)理一次與平日注意飲食生活調(diào)理。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：該患兒鼻塞頭痛，流黃膿涕，鼻癢，打噴嚏，清嗓，咳嗽，為風(fēng)熱上擾、熱邪犯肺之征象。肺主皮毛，開竅于鼻，風(fēng)熱之邪從口鼻或皮毛入侵于肺。小兒肺常不足，肺經(jīng)郁熱循經(jīng)上犯鼻竅；或感受風(fēng)寒之邪，疏解不及時，易郁而化熱，風(fēng)熱壅遏肺經(jīng)，肺失清肅，邪熱上蒸鼻竅而發(fā)病。長期炎癥刺激會引起咽部不適、咳嗽和扁桃體腫大等，導(dǎo)致呼吸不暢，因此患兒容易出現(xiàn)打鼾、張口呼吸。小兒肺脾常不足，肺脾氣虛，易汗出過多，若護理不當(dāng)，汗出受涼，易致感冒而引發(fā)鼻淵。小兒心肝有余，熱邪擾亂心神，氣機阻滯，肝氣失于條達，故易煩躁，注意力不集中，夜寐差。小兒脾常不足，運化功能較差，食物易于積滯而化熱，阻滯脾胃氣機，因而食欲欠佳。方中蒼耳子散辛散風(fēng)邪，芳香通竅，與細辛合用，加強祛風(fēng)通竅之功；黃芩、連翹清熱解毒；梔子、淡豆豉清熱除煩；苦杏仁降氣止咳；浙貝母清熱化痰止咳；桔梗宣肺利咽；蔓荊子疏風(fēng)止痛；四逆散調(diào)疏肝理脾；煅龍骨、煅牡蠣安神，助睡眠；四君子湯益氣健脾；山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，健脾和胃；諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、通竅止痛、宣肺止咳、健脾消食、和胃安神之功。患兒平素肺脾氣虛，汗多，易感冒，予玉屏風(fēng)散益氣固表止汗。

6 小結(jié)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，環(huán)境污染問題也日益突出，因此，小兒鼻竇炎發(fā)病率呈上升趨勢。一旦發(fā)病，易引起鼻竇炎相關(guān)并發(fā)癥，單用西醫(yī)治療效果欠佳，病情易反復(fù)，而采用“三聯(lián)二段治療技術(shù)”充分體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，能比較全面地治療小兒鼻竇炎。中藥治療方面，可根據(jù)患兒不同的臨床表現(xiàn)，臨證施治。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒鼻竇炎，?？色@得滿意療效。