盧晨慧，張楠，王紹明

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

結(jié)直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移的常見部位為膀胱，而持續(xù)性膀胱出血?jiǎng)t是腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。輕者導(dǎo)致貧血，重者危及生命。本病例是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科對直乙交界結(jié)腸癌伴膀胱浸潤轉(zhuǎn)移術(shù)后膀胱持續(xù)出血患者實(shí)施的個(gè)體化綜合治療較成功的案例，患者為直乙交界結(jié)腸癌侵犯膀胱術(shù)后出現(xiàn)膀胱持續(xù)性出血的病例，通過全身化療及適時(shí)恰當(dāng)?shù)亩鄬W(xué)科綜合治療，實(shí)現(xiàn)了有效止血、尿液轉(zhuǎn)清，并提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。本文就此例患者診療過程中收集的經(jīng)驗(yàn)和體會與大家分享。

1 病例簡介

患者，男，52歲，近一月出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部脹痛，并出現(xiàn)排便困難、大便成形、量少色黑。自覺大便較前變細(xì)，伴有下腹部脹痛，排便后可緩解，近20天出現(xiàn)黏液樣血便及肉眼血尿，遂收治入院。完善相關(guān)檢查，血癌胚抗原：48.38ng/mL；2020-09-04腹部CT示：(1)乙狀結(jié)腸不規(guī)則增厚，膀胱左后壁增厚伴團(tuán)塊形成，考慮腫瘤性病變，來源：乙狀結(jié)腸癌？膀胱癌？伴左側(cè)盆壁軟組織、左側(cè)精囊腺及左側(cè)輸尿管受侵、左側(cè)腎盂輸尿管積水?dāng)U張，并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，左側(cè)盆壁淋巴結(jié)腫大。2020-09-07胸部增強(qiáng)CT示：(1)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤；(2)縱隔內(nèi)及左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大；(3)掃及肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫塊影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。2020-09-09行結(jié)直腸鏡檢示：距肛門16cm腸管見圈狀不規(guī)則增生新生物，質(zhì)硬，表面糜爛易出血，內(nèi)鏡無法擴(kuò)張通過。查體：一般情況可，心肺未見明顯異常，鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)，腹平軟，無壓痛，未及明顯腫塊，肛門指檢未及明顯腫塊，指套無血染?；颊咴\斷為乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，臨床分期為cT4bN2M1c。

2 治療過程

本病例經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，考慮患者有腸道梗阻及尿路刺激癥狀，建議手術(shù)切除原發(fā)灶后轉(zhuǎn)化學(xué)治療，遂收入普外科行充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2020年9月10日在全麻下行腹腔鏡中轉(zhuǎn)直乙交界腫瘤切除及乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于乙狀結(jié)腸中下段，大小約5cm×5cm，侵犯膀胱左后璧，腫瘤與前方膀胱、左側(cè)盆壁重度浸潤，后方與后腹膜、后腹壁、骶前廣泛浸潤，腫瘤固定無活動(dòng)度。術(shù)后病理診斷：“乙狀結(jié)腸”潰瘍型中分化腺癌，腫瘤約5cm×5cm×3cm，浸潤腸壁全層，腸周脂肪組織內(nèi)可見癌浸潤，腫瘤邊緣呈侵襲性生長，可見脈管血栓癌。兩手術(shù)斷端未見癌，未捫及腫大淋巴結(jié)。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞：Ki67(+約60%)、GstΠ(+)、TS(-)、Villin(+++)、MSH6(++)、MSH2(++)、MLH1(+)、PMS2(+)、P53(-)、S100(未見神經(jīng)浸潤)、PgP(+++)?；颊咝g(shù)后處于留置導(dǎo)尿狀態(tài)，術(shù)后出現(xiàn)尿管引流不暢，尿管反復(fù)堵塞，引流可見血凝塊及肉眼血尿，治療上先后予以重置尿管、持續(xù)膀胱沖洗、間苯三酚注射液、丁溴東莨菪堿緩解膀胱平滑肌痙攣及多聯(lián)止血藥物如蛇毒血凝酶、氨基己酸、卡絡(luò)磺鈉治療后仍效果不佳，完善泌尿系彩超示：膀胱內(nèi)稍高回聲團(tuán)，與左后璧關(guān)系密切，覆蓋左側(cè)輸尿管口，結(jié)合病史考慮腫瘤性病變，左側(cè)輸尿管不均勻擴(kuò)張并左腎積水、左腎實(shí)質(zhì)回聲變薄、不均勻。遂進(jìn)行腫瘤介入科及泌尿外科等多學(xué)科聯(lián)合討論治療方案，予以安排行膀胱動(dòng)脈栓塞介入治療，但患者術(shù)后病情仍反復(fù)，考慮患者腫瘤已出現(xiàn)肝、肺等廣泛轉(zhuǎn)移，再次行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、愈后差等因素，繼續(xù)行保守治療，在原有靜脈止血藥物及持續(xù)膀胱沖洗的基礎(chǔ)上加用5mg腎上腺素于持續(xù)沖洗等滲液內(nèi)，血尿情況有所改善，血凝塊數(shù)量減少。治療2日后改為去甲腎上腺素2mg加入3000mL等滲液中，同時(shí)進(jìn)行第一周期化學(xué)治療FOLFOX方案(奧沙利鉑*1d、氟尿嘧啶*5d、亞葉酸鈣*5d)，治療3天效果顯著，患者引流尿液轉(zhuǎn)清后拔除尿管，排尿通暢，未見血尿后出院。

3 討論

本病例是多學(xué)科合作為患者實(shí)施的個(gè)體化綜合治療較成功的案例，患者為直乙交界結(jié)腸癌伴膀胱浸潤轉(zhuǎn)移術(shù)后膀胱持續(xù)出血的病例，針對改善患者排尿困難、解除急性尿潴留、肉眼血尿等術(shù)后并發(fā)癥，采取一系列積極診療措施，多學(xué)科合作制定詳細(xì)診療方案，患者及家屬積極配合，使得病人好轉(zhuǎn)出院，延長生存期。

結(jié)直腸癌可直接累及或侵犯鄰近器官，發(fā)生率約6-10%。膀胱為結(jié)直腸癌直接浸潤轉(zhuǎn)移的常見部位，也稱為局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌(locally advanced colorectal carcinoma，LACRC)[1]。目前對于結(jié)直腸癌合并膀胱浸潤轉(zhuǎn)移的患者，雖手術(shù)切除病灶為最佳診療效果，但結(jié)合該患者自身情況，腫瘤以出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移，身體條件差無法耐受手術(shù)的情況，應(yīng)當(dāng)著重于解決患者持續(xù)性膀胱出血、膀胱刺激征、排尿困難等癥狀，改善患者生活質(zhì)量、提高生存率的角度。

回顧本病例診療過程，筆者認(rèn)為還有許多可以改進(jìn)的不足之處。例如：關(guān)于膀胱動(dòng)脈介入治療，翻閱近期關(guān)于膀胱動(dòng)脈內(nèi)栓塞介入治療的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的同時(shí)，配合進(jìn)行區(qū)域性化學(xué)治療，有效提高腫瘤組織局部藥物濃度從而提高對化療藥物的敏感性[2]，可以使局部化療效果達(dá)到滿意的程度。同時(shí)，為提高患者術(shù)后長期療效，可以采用吡柔比星予以膀胱灌注[3]。另外對于本病例實(shí)施膀胱動(dòng)脈栓塞介入術(shù)，由于腫瘤組織血供豐富，供應(yīng)動(dòng)脈主要來自雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的分支及陰部內(nèi)動(dòng)脈的分支。因?yàn)槟[瘤的新生血管跟正常血管不同，缺乏彈性，對血管活性藥物不敏感，故容易引起持續(xù)性的出血，而出現(xiàn)藥物保守治療效果不佳時(shí)，需要介入治療[4]。具體在操作上，對腫瘤供血血管的髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞使用永久性栓塞劑，則會引起盆腔內(nèi)臟器官功能障礙，并阻斷通路使得二次手術(shù)十分困難。若使用短效栓塞劑，則栓塞效果不佳，只有短暫的療效。總結(jié)在栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}上，使用微球進(jìn)入腫瘤內(nèi)部起到栓塞和止血的作用，另外再使用短效栓塞劑栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}的上一級分支，防止側(cè)支循環(huán)的建立[5]。

本病例提示，對于結(jié)直腸癌晚期合并多處轉(zhuǎn)移的患者采取積極有效的治療是非常有意義的，而全身化療加局部適時(shí)恰當(dāng)?shù)亩鄬W(xué)科綜合治療是提高結(jié)直腸癌合并膀胱浸潤轉(zhuǎn)移治療效果的最佳方案。