郭亞南， 劉慧瑜， 侴夢微， 劉冰梅， 韓夢竹， 于龍

(1.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)皮膚科，2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,黑龍江 哈爾濱 150001；3.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科,浙江 湖州 313000)

孢子絲菌病(sporotrichosis)是一種常見的慢性肉芽腫性真菌病，為人獸共患病。近年來國內(nèi)外孢子絲菌病的病例報(bào)道日漸增多，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)人和動(dòng)物暴發(fā)性發(fā)病[1-3]。而孢子絲菌病臨床表現(xiàn)多樣[4-6]，基層誤診率不斷增加。東北地區(qū)作為我國該病的高發(fā)區(qū)[7]，近年發(fā)病率有上升趨勢。本研究回顧性分析2016年6月至2018年6月655例門診確診的皮膚型孢子絲菌病患者相關(guān)資料，分析其臨床流行病學(xué)特征，為孢子絲菌病診療及流行提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016年6月至2018年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診的皮膚型孢子絲菌病患者，共655例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、真菌或病理檢查確診為孢子絲菌病[8]；②臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)皮膚外型孢子絲菌病(即系統(tǒng)型孢子絲菌病)；②不配合治療者。

1.2 方法

分析患者的一般資料(包括性別、年齡、職業(yè))、臨床資料(包括病程、臨床表現(xiàn)、皮損分布、有無外傷史及污染物接觸史、發(fā)病地區(qū))、既往診治、臨床用藥及治療等情況。分別在治療第0.5、1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行療效判斷，治療6個(gè)月的療效為最終療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：皮下浸潤結(jié)節(jié)全部消退，部分皮損表面遺留色素沉著或瘢痕；顯效：皮損消退60%～99%；好轉(zhuǎn)：皮損消退20%～59%；無效：皮損消退<20%。有效率為治愈與顯效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。療效判斷結(jié)果采用SAS9.4軟件分析，單一用藥組與聯(lián)合用藥組的有效率比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

性別：男253例，女402例，男女比例1 ∶1.59。

年齡：3個(gè)月～81歲。以36～65歲年齡段為主，共444例(67.79%)。其次分別是≤16歲79例(12.06%)、17～35歲67例(10.23%)，>65歲65例(9.92%)。

職業(yè)：以農(nóng)民、家庭婦女為主，共482例(73.59%)。其余為兒童37例(5.65%)、學(xué)生50例(7.63%)、工人37例(5.65%)、職員等49例(7.48%)。

2.2 臨床資料

病程：4天～8年，以2～4個(gè)月多見，共399例(60.92%)。其余為2個(gè)月內(nèi)118例(18.02%)，5～8個(gè)月69例(10.53%)，8個(gè)月以上69例(10.53%，均為中老年患者)。多冬春季發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：固定型506例(77.25%)、淋巴管型143例(21.83%)、播散型6例(0.92%)。皮疹呈多樣性損害，以丘疹結(jié)節(jié)型為主，有356例(54.35%)。其余為疣狀斑塊型74例(11.30%)、潰瘍型70例(10.69%)、肉芽腫型55例(8.40%)、鱗屑斑塊型46例(7.02%)、玫瑰痤瘡樣30例(4.58%)、痤瘡樣15例(2.29%)、帶狀皰疹樣9例(1.37%)。典型臨床表現(xiàn)詳見圖1。

皮疹分布：周身各部位皮膚均可受累，以面部和四肢為主。其中頭頸部受累16例(2.44%)，頭部4例，頸部12例；面部受累337例(51.45%)，以面頰部和眼瞼多發(fā)；四肢受累287例(43.82%)，以右手、右前臂為主；軀干受累共15例(2.29%)，其中胸背部7例(1.07%)，腋前4例(0.61%)，腹部3例(0.46%)，腰骶部1例(0.15%)。詳見圖2、圖3。

2.3 相關(guān)外傷史及污染物接觸史

655例患者中有明確外傷史的133例,其中羊咬傷1例、蚊蟲叮咬13例、貓狗咬傷或抓傷7例、局部皮膚擦傷38例、植物源性刺傷或劃傷后發(fā)病74例。密切生活家族成員共同發(fā)病6例(祖孫2對(duì)，夫妻1對(duì))。密切接觸人參患病1例。

2.4 發(fā)病地區(qū)

655例患者來自黑龍江省626例 (95.57%)、吉林省23例(3.51%)、內(nèi)蒙古自治區(qū)6例(0.92%)。黑龍江省各地區(qū)患病情況詳見圖4。 其中吉林省琿春市5例(0.76%)、延吉市8例(1.22%)、磐石市4例(0.61%)、榆樹市6例(0.92%)。內(nèi)蒙古自治區(qū)中呼倫貝爾市4例(0.61%)、扎蘭屯2例(0.31%)。

圖1 孢子絲菌病患者典型臨床表現(xiàn) 1A：丘疹結(jié)節(jié)型；1B：玫瑰痤瘡樣；1C：帶狀皰疹樣；1D：疣狀斑塊型；1E：肉芽腫型；1F：痤瘡樣；1G:潰瘍型；1H:鱗屑斑塊型；1I:淋巴管型

圖2 面部皮損分布Fig.2 Distribution of facial lesions.

圖3 四肢皮損分布Fig.3 Distribution of limb lesions.

圖4 黑龍江省各地區(qū)孢子絲菌病患病情況Fig.4 Distribution of patients with sporotrichosis in Heilongjiang province.

2.5 既往診治情況

2.5.1 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室 655例患者中有499例(76.18%)曾因該病就診，56例(23.82%)未曾就診治療過或僅自行處理皮損。就診醫(yī)院級(jí)別中一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所/社區(qū)醫(yī)院)有75例，二級(jí)醫(yī)院220例，三級(jí)醫(yī)院117例，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診87例。就診科室中皮膚科276例(55.36%)、眼科26例(5.21%)、耳鼻喉科12例(2.40%)、外科23例(4.61%)、醫(yī)療單位未明確分科162例(32.46%)。

2.5.2 誤診情況 499例既往因該病就診過的患者中有293例(58.72%)曾被誤診為其他疾病，誤診診斷以皮膚感染、皮炎最多。詳見圖5。

圖5 誤診疾病的名稱及比例Fig.5 Name and proportion of misdiagnosed diseases.

2.6 臨床用藥及治療情況

分析588例用藥資料完整患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)其中單一用藥152例，聯(lián)合用藥436例。單一應(yīng)用10 %碘化鉀、伊曲康唑、特比萘芬患者分別有40例、74例和38例；聯(lián)合用藥組中應(yīng)用10%碘化鉀+伊曲康唑403例，應(yīng)用10 %碘化鉀+特比萘芬治療33例。比較0.5、1、2、3、6個(gè)月時(shí)單一治療和聯(lián)合治療組的有效率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2值分別為7.35、0.88、22.51、13.06、11.55，P值均<0.05)，治療2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療的有效率大于單一治療。

分析發(fā)現(xiàn)患者在治療2個(gè)月時(shí)臨床上單一治療和聯(lián)合治療平均有效率為72.15%；3個(gè)月時(shí)單一治療和聯(lián)合治療的有效率分別為83.39%、91.96%；聯(lián)合用藥較單一用藥治療療程短；口服10%碘化鉀起效最快，1周可起效。

3 討論

孢子絲菌病是全球范圍分布的一種常見深部肉芽腫性真菌病。社會(huì)因素、自然因素對(duì)孢子絲菌病發(fā)病均有影響[1-2]。孢子絲菌病可分布于不同年齡、性別和職業(yè)的人群。而不同地區(qū)男女患病情況也有明顯差異。國外報(bào)道顯示，在印度東北部和日本，由于女性更多地參與農(nóng)業(yè)活動(dòng)，女性的發(fā)病率較高；在南非，男性因常從事戶外活動(dòng)和采礦勞動(dòng)，發(fā)病率高于女性(男 ∶女為3 ∶1)；在秘魯安第斯山脈，兒童比成人發(fā)病率更高，可能因其在農(nóng)田或臟地板上玩耍更易暴露于污染環(huán)境中而致病[7]。本研究中655例患者，以36～65歲患者居多，農(nóng)民及家庭婦女為主，可能因?yàn)樵擃惾巳簽橹饕獎(jiǎng)趧?dòng)力群體。這與我國吉林地區(qū)研究類似[9]。本研究中提供明確外傷史的患者僅有133例，包括蚊蟲叮咬、貓狗抓傷、皮膚擦傷、污染物刺傷等外傷史，以及1例羊咬傷后患病患者，仍有大部分患者未能提供明確的外傷病史?；颊咧参镌葱酝鈧嘤薪佑|玉米秸稈、玉米芯、盆景等發(fā)病。農(nóng)村患者所在地區(qū)常用取暖材料多為玉米秸稈、玉米芯、柳條、大豆秸稈、麥稈、干樹枝等，部分患者日常接觸(喂養(yǎng))家畜，在日常勞作中可能因皮膚破口而感染真菌或接觸被真菌感染的物質(zhì)而致病。值得一提的是，密切生活的家族成員中有祖孫和夫妻共同患病病例，考慮可能與他們衣食住行均在一起，頻繁地密切接觸有關(guān)。

655例患者中各年齡段均有發(fā)病，最短病程4天，最長達(dá)8年。兒童患者病程較其他年齡段時(shí)間短，這可能是家長對(duì)患兒的疾病更加重視的緣故。中老年患者特別是老年患者病程較長，可能是因?yàn)閷?duì)疾病不夠重視、恐花費(fèi)大、常自行用藥處理皮損等因素導(dǎo)致。

患者皮損表現(xiàn)多樣，可累及各部位，以固定型和淋巴管型為主，與國內(nèi)外報(bào)道的內(nèi)容基本一致[7,10-11]。皮損分布以面部和四肢為主，且以右側(cè)軀體受累為主?？紤]生活中患者多為右利手，可因活動(dòng)中局部感染或攜帶病原菌致病，右手?jǐn)y帶的致病菌在自體活動(dòng)時(shí)又增加了其他部位感染的可能。孢子絲菌感染亦可引起皮膚外型(系統(tǒng)型)損害，多見于免疫力低下、合并HIV 或腫瘤的患者，可引起肺、肝、腎、眼、生殖器、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變[11-13 ]，本研究收集的患者均為皮膚型孢子絲菌病。

本研究中患者來自黑龍江省、吉林省和內(nèi)蒙古自治區(qū)。既往李鶴玉等[14]調(diào)查黑龍江省的孢子絲菌病在肇東和薩爾圖地區(qū)高發(fā)。本研究中高發(fā)地區(qū)在哈爾濱、綏化、大慶、佳木斯、牡丹江的農(nóng)村地區(qū)。原因可能是這些地區(qū)以玉米和水稻為主要農(nóng)作物，而孢子絲菌在玉米稈等農(nóng)作物和土壤等環(huán)境中廣泛存在，患者在務(wù)農(nóng)或生活中容易接觸這些農(nóng)作物或其產(chǎn)物、土壤等，易感染發(fā)病。

患者應(yīng)用碘化鉀、伊曲康唑、特比萘芬治療均有效，聯(lián)合治療有效率高于單一治療。國外報(bào)道特比萘芬為治療淋巴管型的二線藥物，而光動(dòng)力也被證實(shí)可治愈該病[15]。冷凍治療認(rèn)為是孕婦皮膚型孢子絲菌病安全有效的方法[16]，患者接受度良好且容易操作。對(duì)臨床皮損嚴(yán)重伴粘膜損害或常規(guī)抗真菌治療效果較差的病例，應(yīng)行腫瘤及HIV篩查[17]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)黑龍江省孢子絲菌病發(fā)病范圍較廣，臨床表現(xiàn)多樣。針對(duì)高發(fā)地區(qū)建議加強(qiáng)基層醫(yī)生及人畜共患病專業(yè)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診漏診，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)該病的預(yù)防性健康教育，加護(hù)防范，降低疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。