馮健清， 程惠敏， 施辛， 馮奕菲， 莊麗華

(1.太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；3.南京醫(yī)科大學(xué),江蘇 南京 210000)

圖1 下肢靜脈性潰瘍患者臨床表現(xiàn) 1A：入院時(shí)：右足背紅腫，見11 cm×4 cm潰瘍;1B：出院時(shí)，右足背紅腫消退，見3 cm×2.5 cm潰瘍；1C：出院后3周，右足背潰瘍恢復(fù)

Fig.1The clinical images of the patient with venous skin ulcer of lower extremity.1A:On admission,the right dorsal foot was red and swollen with a ulcer sized11cm×4cm;1B:On discharge, the red and swelling of the right dorsal foot subsided, sized3cm×2.5cm;1C:Three weeks after discharge, the ulcer of right dorsal foot covered.

圖2 皮損組織病理 2A:潰瘍淺層見大量炎性細(xì)胞(HE，40×);2B:滲出、壞死、瘢痕形成(HE，100×)

1 臨床資料

患者女，84歲，因“雙下肢潰瘍伴疼痛1月余”于2018年10月6日就診?；颊?月前雙下肢出現(xiàn)皮損伴破潰，疼痛明顯，行走不便。于外院就診，考慮“血管炎”，予復(fù)方甘草酸苷、西洛他唑等藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，遂來我院住院治療。入院時(shí)患者行走困難，由家屬攙扶入院，雙下肢多發(fā)破潰，疼痛明顯，飲食尚可，大便干結(jié)，數(shù)日未行，無發(fā)熱。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物或藥物過敏史。體檢：T 36.5 ℃，BP 102/61 mmHg。皮膚科檢查：右足背紅腫，見11 cm×4 cm大小潰瘍，邊緣較清，基底紅潤，稍有膿苔及黑色結(jié)痂(圖1A)；內(nèi)踝見20 cm×5 cm大小潰瘍，紅腫、破潰、糜爛;左小腿散在結(jié)痂面，雙側(cè)腹股溝、腘窩未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.91×109/L，血小板322×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.3%，超敏CRP 33.15 mg/L；血沉：43 mm/h；肝腎功能：白蛋白29.2 g/L；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。D-二聚體測(cè)定+凝血6項(xiàng)：纖維蛋白原5.27 g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物14.23 μg/mL，D-二聚體4.81 mg/L。系列抗體譜、免疫球蛋白補(bǔ)體、電解質(zhì)、血糖、血脂分析、腫瘤指標(biāo)、大小便常規(guī)均正常。皮損組織病理示：表皮缺失，潰瘍面壞死、滲出，毛細(xì)血管周圍大量炎性細(xì)胞，肉芽腫形成(圖2A、2B)。下肢靜脈彩超：右小腿見數(shù)條肌腱靜脈增寬，最寬處約4.8 mm，內(nèi)充滿低回聲，未見明顯血流信息，管腔不能被完全壓扁(圖3A)，左側(cè)正常。雙下肢動(dòng)脈硬化粥樣斑塊形成。全胸片：正常。修正診斷：右下肢靜脈性皮膚潰瘍。予低分子量肝素鈉針(5 000 U每日2次皮下注射)、血栓通凍干粉針(0.400 g溶于250 mL氯化鈉溶液每日1次靜滴)抗凝治療14天及對(duì)癥處理。10月27日皮膚科檢查：右足背潰瘍面積減小至3 cm×2.5 cm，內(nèi)踝部潰瘍面減小至5 cm×1.5 cm，潰瘍基本結(jié)痂(圖1B)，左小腿皮損結(jié)痂。下肢靜脈彩超：右小腿見數(shù)條肌腱靜脈增寬，最寬處約5.3 mm，內(nèi)充滿低回聲，未見明顯血流信息，管腔不能被完全壓扁(圖3B)。予出院，繼續(xù)鞏固治療。予中藥活血理氣湯(酒當(dāng)歸10 g、炒赤芍10 g、炒川芎10 g、酒黃芩10 g、三七片5 g、紅花5 g、柴胡5 g、醋延胡索10 g、炒陳皮5 g、合歡皮15 g、炒路路通10 g)內(nèi)服，服藥3周后潰瘍創(chuàng)面完全愈合(圖1C)，復(fù)查下肢靜脈彩超：右小腿肌間靜脈內(nèi)未見血栓(圖3C)，雙下肢深靜脈通暢。

圖3 下肢靜脈彩超 3A:入院時(shí),靜脈增寬,最寬處約4.8 mm，未見明顯血流信息;3B:出院時(shí)，靜脈增寬,最寬處約5.3 mm，未見明顯血流信息;3C:出院后1月，靜脈內(nèi)未見血栓，見明顯血流信息

2 討論

下肢靜脈性皮膚潰瘍作為臨床常見的一種疾病，具有病程遷延不愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，下肢靜脈性皮膚潰瘍的發(fā)病機(jī)制是由于下肢靜脈系統(tǒng)功能不全、靜脈返流和靜脈高壓、小腿腓腸肌泵功能不全等多種因素導(dǎo)致的下肢靜脈系統(tǒng)發(fā)生回流不暢，從而引起遠(yuǎn)端肢體的組織發(fā)生缺氧，出現(xiàn)壞死以及潰瘍的形成[1]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢靜脈性潰瘍屬于“臁瘡”的范疇，患者先天稟賦不足，加之后天過度負(fù)重或久行久立導(dǎo)致脈絡(luò)不暢，瘀停脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，筋脈橫解，致局部潰瘍。

下肢靜脈性潰瘍的診斷根據(jù)病史和體征可基本明確，合適的輔助檢查手段可幫助更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)，為選擇合理的治療方案提供依據(jù)。一般首選超聲多普勒、CT靜脈成像、體積描記檢測(cè)，必要時(shí)行下肢靜脈壓測(cè)定和靜脈造影檢查等[2]。慢性靜脈疾病可根據(jù)體征按嚴(yán)重程度分為C0-C6(CEAP分類)，若患者有水腫、皮膚改變或潰瘍(CEAP分類為C3-C6)的體征和癥狀，則視為存在晚期靜脈疾病。對(duì)于該類患者，研究表明相較于使用外科手術(shù)或靜脈內(nèi)介入治療，最初采用內(nèi)科治療更為有效，內(nèi)科治療主要包括抬高腿部、運(yùn)動(dòng)和加壓療法，以及使用靜脈活性藥物[3]。

抗凝是深靜脈血栓的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶，降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率和死亡率，但是單純抗凝不能完全消除血栓。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，經(jīng)過6周肝素治療(每天2次皮下注射依諾肝素1 mg/kg，持續(xù)2周，然后每天1次皮下注射依諾肝素1 mg/kg，持續(xù)4周)和彈力襪加壓，51%的患者出現(xiàn)了再通(殘余靜脈阻塞直徑≤2 mm)，并且與入組時(shí)血栓直徑或類型無關(guān)[4]。

近年來下肢深靜脈血栓及深靜脈血栓所致皮膚潰瘍的中西醫(yī)聯(lián)合治療得到了廣泛研究。12例靜脈血栓所致皮膚潰瘍，經(jīng)溶栓治療(尿激酶30萬U和纖溶酶100萬～200萬U靜脈點(diǎn)滴)和中醫(yī)活血化瘀藥物(紅花注射液、曲克蘆丁注射液靜脈點(diǎn)滴)，4～8周多數(shù)患者潰瘍愈合并出現(xiàn)靜脈血栓再通[5]。嚴(yán)仕夢(mèng)等[6]開展的一項(xiàng)Meta分析表明，1 576例下肢靜脈性潰瘍患者中接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者(804例)，總有效率[RR=1.12,95%CI(1.09～1.15)]較高，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療的患者(772例)，可見中西醫(yī)結(jié)合治療在下肢靜脈性潰瘍中療效顯著。

回顧本病例的治療過程，存在兩個(gè)特點(diǎn)：①本病例系下肢靜脈血栓所致的皮膚潰瘍，經(jīng)溶栓和對(duì)癥支持治療2周，潰瘍好轉(zhuǎn)但血栓未通；②出院后內(nèi)服中藥活血理氣湯3周，后復(fù)查彩超血栓消失。分析考慮單純?nèi)芩ㄖ委?，皮膚癥狀改善明顯，而溶栓緩慢，尤其是老年患者；而配合中藥內(nèi)服后，溶栓加快。活血理氣湯由酒當(dāng)歸、炒赤芍、炒川芎、酒黃芩、三七片、紅花、柴胡、醋延胡索、炒陳皮、合歡皮、炒路路通等組成，具有行氣活血，通絡(luò)止痛功效，對(duì)于局部氣血凝滯、瘀久化腐、不通則痛的病癥有明顯療效。提示對(duì)于老年下肢靜脈性潰瘍，在標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的同時(shí)聯(lián)合中藥內(nèi)服，有利于癥狀恢復(fù)，血栓消失。