高緒仁 仇尚 武亞飛 李大恩 王剛

[摘 要] 醫(yī)學實習生在骨科實習期間，如何更好地提高讀片能力，一直是醫(yī)學人才培養(yǎng)中的一個重要論題。傳統(tǒng)醫(yī)學帶教模式有著明顯弊端，教學效果不佳。通過比較PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學的新模式和傳統(tǒng)帶教模式，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合帶教模式比傳統(tǒng)帶教模式更能提高醫(yī)學實習生骨科讀片的能力?；赑ACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法的帶教方法能夠顯著提高醫(yī)學實習生的讀片能力及學習興趣，是一種可以在醫(yī)院實習生教學中廣泛推廣的教學方法。

[關鍵詞] 醫(yī)學實習生;骨科;PACS;PBL

[基金項目] 2018年度江蘇省徐州醫(yī)科大學高等教育教改研究課題“基于PACS系統(tǒng)提高骨科實習生讀片能力的系列研究”（2018-重點課題-03）

[作者簡介] 高緒仁（1978—），男，江蘇沛縣人，醫(yī)學博士，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科關節(jié)外科副主任醫(yī)師，副教授，主要從事膝、肩、髖關節(jié)損傷，疾病的關節(jié)鏡與人工關節(jié)置換及翻修的手術技術研究。

[中圖分類號] G646? ?[文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）52-0185-04? ? [收稿日期] 2021-08-13

一、前言

骨科醫(yī)生在診斷疾病時除了要把握患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和臨床表現(xiàn)之外，還要會分析相關的影像學片子。因此，對于骨科醫(yī)生而言，重要的一項技能就是能熟練閱讀各種影像學片子，如X片、CT片和磁共振片子。每一名初到骨科的醫(yī)學實習生都應該掌握骨科影像學讀片，為今后的職業(yè)生涯打下堅實的基礎。骨科的醫(yī)學實習生能否通過短暫又寶貴的實習時間學好骨科影像讀片，與教師的帶教方法是分不開的。

傳統(tǒng)帶教方法往往是以一名教師為中心，拿一張或幾張骨科的片子給學生分析。這種帶教方式下的醫(yī)學實習生所能接觸到的骨科影像學片子數(shù)量往往是很有限的，因為教師不可能有那么多的片子供實習生參考和學習，并且這種教學方式往往以教師為中心，學生主動學習的積極性很難被調動起來，很多學生僅僅是聽一聽、看一看，而沒有真正地參與到學習中。

隨著醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）在臨床應用的逐漸普及，以及PBL教學理念在全球的推廣，我們認為PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法（Problem-based Learning）能為醫(yī)學實習生骨科讀片教學賦能[1，2]。通過對傳統(tǒng)帶教和基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法的帶教方法進行比較研究，發(fā)現(xiàn)基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法的帶教方法能夠顯著提高醫(yī)學實習生的讀片能力及學習興趣，是值得在醫(yī)院實習生教學中推廣的教學方法。

二、研究對象和研究方法

將2018年9月—2019年6月在我院骨科實習的100名醫(yī)學生隨機分為A組（傳統(tǒng)帶教組）和B組（“PACS平臺”聯(lián)合PBL教學法組），每組50人。

A組：采用傳統(tǒng)帶教模式，帶教教師根據(jù)教學大綱結合理論課內容制定相關骨科影像學讀片教學內容，選取典型病例并借片子進行分析講解，對學生提出的問題進行解答。

B組：將50人分成10個學習小團隊，每個學習小團隊5個人。帶教教師根據(jù)教學大綱，結合理論課內容制定骨科影像學讀片教學內容。設計PBL教學環(huán)節(jié)：（1）要求學習小團隊的隊長將教學內容通知到每個小團隊隊員，提前預習相關內容，全面了解相關疾病的概念、臨床相關解剖學知識、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略。（2）從徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像PACS系統(tǒng)中調出典型病例，以學習小團隊為單位對影像學特點進行總結歸納，包括骨關節(jié)正常的影像學形態(tài)、骨關節(jié)異常的影像學形態(tài)、病變的位置、大小、數(shù)量、毗鄰關系等。（3）設置骨科影像學討論主題，每次選擇一個話題，比如：股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、肩袖損傷、膝關節(jié)半月板損傷、膝關節(jié)前交叉韌帶損傷等。選擇學習小團隊中1～2名學生針對該次骨科影像討論的主題提出預習中的難點和不易分辨的地方，然后小團隊其他成員通過查閱課本、雜志、電子數(shù)據(jù)庫等方式獲取答案。帶教教師參與整個學習過程并進行指導。（4）帶教教師及時歸納、總結、分析學生在討論過程中遇到的難點和困惑，突出教學重點，逐個突破教學難點，并鼓勵學生課后進一步擴展相關知識面，提高相關科研意識。

骨科醫(yī)學實習生讀片能力評價方法。根據(jù)教學大綱建立骨科影像學讀片題庫。分數(shù)采用百分制，分數(shù)范圍：0～100分。每一位學生入科和出科時分別進行讀片能力測試評分，對兩組實習生入科成績和出科成績進行比較。

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對骨科實習生讀片成績進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

三、研究結果

A組和B組的入科成績分別為：40.6±3.7分和40.5±3.6分，兩者間無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。B組的出科成績（89.6±4.7分）明顯高于A組（60.6±5.8分）。兩者間有明顯的統(tǒng)計學差異P<0.05。

四、對研究的討論

隨著徐州醫(yī)科大學及徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的發(fā)展，學校和醫(yī)院要求臨床帶教教師培養(yǎng)高質量的醫(yī)學實習生。醫(yī)科大學的學生雖然在校期間學習了一定的知識和技能，在見習中也積累了一定的臨床實踐經驗，但是仍然缺乏實際的醫(yī)療工作能力。醫(yī)學生從學校走向醫(yī)院，還需進行規(guī)范化培訓，將在學校學習的知識和技能轉化為實際應用能力。醫(yī)學實習生在骨科實習的過程中，一項重要的能力就是學會如何讀骨科各種影像學的片子，這就給骨科帶教教師提出了一個新的任務和話題：如何更好地培養(yǎng)骨科實習生的影像學讀片能力呢？

骨科帶教教師在傳統(tǒng)帶教中存在什么弊端呢？我們在骨科傳統(tǒng)帶教中，采用以帶教教師為中心的教學方法。教師手持片子，實習生分散在教師周圍，聽教師講解這一張片子。這種教學方法主要有兩個弊端：一是帶教教師手邊的片子有限，學生難以在有限的時間內觀摩到更多的片子;二是以帶教教師為中心的帶教模式往往采用“灌輸式”教學，學生的參與度低，學習的積極性不高、主動性不強、記憶效果差、遺忘速度快。

PACS系統(tǒng)為我們解決了骨科影像片子數(shù)量不足的問題。PACS系統(tǒng)實際上是醫(yī)學圖像存檔與傳輸系統(tǒng)，是對醫(yī)學圖像進行數(shù)字化采集、存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的重要平臺。PACS系統(tǒng)將海量的骨科數(shù)字影像數(shù)據(jù)存儲于醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫云端，增加了骨科實習生讀片教學的信息量，提高了骨科影像學片子的傳遞和共享效率。PACS系統(tǒng)強大的存儲和傳輸特點，以及便捷的病例圖像調取、瀏覽、測量方式，在醫(yī)學影像學教學中也表現(xiàn)出良好的效果。PACS系統(tǒng)在影像科、骨科、超聲科、消化科、核醫(yī)學科、泌尿外科、婦科、眼科等學科的影像學教學中也得到了越來越多的應用[3-10 ]。

PBL教學法于1969年由美國教授Howard Barrows提出，是一種將學生當作教學主體的教學方式。目前該方法在國際上得到了廣泛的應用，較多國外著名院校將這一教學方法作為重要的教學策略[5-7]。PBL教學法主要是在教學過程中，以問題為導向，以學生為中心。PBL教學法不但提高了學生學習的積極性，拓展了學生的思維空間，而且提高了學生自主學習和解決問題的能力，近年已在我國各學科的教學中得到了廣泛應用，取得了一定的成績[5-7]。我們在實行PBL教學法的過程

中，希望通過學生對主題相關知識的研讀，提煉出學習目標中要求掌握的內容，并主動進行相關資料的查閱、分享、討論和總結，充分調動學生的主觀能動性，提高自主學習的能力，逐漸讓學生從“要我學”的學習觀念轉變?yōu)椤拔乙獙W”。在這一過程中，帶教教師是一名陪跑員，要及時在學生相關資料的查閱、分享、討論和總結的過程中對其進行引導。

研究發(fā)現(xiàn)：A組的入科成績?yōu)?0.6±3.7分，B組的入科成績?yōu)?0.5±3.6分。兩者間無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。A組的出科成績?yōu)?0.6±5.8分，B組的出科成績?yōu)?9.6±4.7分。B組的出科成績明顯高于A組。兩者間有明顯的統(tǒng)計學差異（P<0.05）。這說明PACS系統(tǒng)結合PBL教學法對于傳統(tǒng)骨科讀片帶教教學方法而言，更有利于學生對知識的掌握和理解，有利于培養(yǎng)學生分析問題、解決問題和理論結合實踐的能力，同時能夠提高學生的讀片水平與成績。

通過研究將PACS系統(tǒng)與PBL教學法相結合，并應用于醫(yī)學實習生骨科讀片能力的培養(yǎng)，使理論與實踐充分結合，骨科實習生不再是枯燥乏味地看片子，而是有興趣、主動地學習骨科影像學知識，對培養(yǎng)醫(yī)學實習生對骨科的興趣、對醫(yī)學職業(yè)的熱愛起到了積極的推動作用。

在研究實踐中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學實習生希望帶教教師能夠在教學方法上有所突破和改變。醫(yī)學實習生更希望課堂氛圍輕松活躍、教師能寓教于樂，追求新穎的課堂體驗。這些都能激發(fā)學生的學習熱情，促進學生進入主動學習的狀態(tài)，從“要我學”轉變?yōu)椤拔乙獙W”，學習效果大大提高。但是，我們在將PACS系統(tǒng)與PBL教學法相結合的教學實踐中發(fā)現(xiàn)：（1）在應用PACS系統(tǒng)的過程中，由于實習生大部分都是初次接觸PACS系統(tǒng)，對該軟件的使用方法比較陌生，需要首先進行PACS系統(tǒng)使用方法的規(guī)范化培訓。（2）在PBL教學法實施的過程中，有的學生在學習時專注力差，容易開小差，利用電腦、手機做與課堂內容無關的事。這些都需要帶教教師及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正和引導，以提高學生學習的專注度，更好地提高學習效率。（3）由于實習生都是醫(yī)科大學五年級的學生，前期所學的骨科相關解剖學的知識往往已經被遺忘，而骨科臨床解剖學的知識對讀懂骨科影像學片子具有重要的價值，所以在PBL教學過程中，帶教教師要多引導學生加強對骨科臨床相關解剖學基礎知識的進一步學習，這樣才能提高讀片的效率。但是，如果該實習生對骨科臨床解剖學不熟悉，即使用PACS系統(tǒng)調出了相關的骨科影像學片子，也往往認不清具體是什么部位，更遑論準確地讀片，并進行疾病的診斷。（4）PBL教學法對帶教教師的控場能力提出了更高的要求。帶教教師要在學生進行相關資料的查閱、分享、討論和總結的過程中加以引導，還要注意時間的把控，避免過度拖沓。本文第一作者參加過徐州醫(yī)科大學教師（教學）發(fā)展中心主辦的關超然教授PBL認知工作坊專項培訓學習班，系統(tǒng)接受了PBL教學理念、教學方法的培訓工作，還編寫了骨科學PBL教案集，對PBL教學具有比較全面的認知和把握。建議帶教教師參加系統(tǒng)的PBL教學培訓，這樣才能更好地實行PBL教學法。

當然，本研究尚存欠缺之處：第一，樣本量較少，每組僅50人，今后將進一步擴大樣本量進行研究。第二，僅在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科進行研究，今后可以在多中心進行研究，進一步提高研究結論的可信度與說服力。第三，骨科影像學讀片能力測試系統(tǒng)還需進一步完善，以提高該系統(tǒng)用于評價骨科醫(yī)學生讀片能力的可信度。

五、結語

通過骨科影像PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法在提高骨科實習生讀片能力教學中的研究發(fā)現(xiàn)：PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法比傳統(tǒng)帶教方法的教學效果更好。第一，切實提高了骨科實習生讀片的能力與水平，并顯著提高了其學習成績;第二，激發(fā)了骨科實習生主動積極探究學習的熱情;第三，PACS系統(tǒng)中海量的骨科影像信息為骨科實習生的學習提供了豐富的資源，使得骨科實習生在短時間內掌握了更多的骨科相關影像學知識，激發(fā)了骨科醫(yī)學實習生進一步進行科學研究的熱情。因此，PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學法應得到進一步的推廣和應用。

參考文獻

[1]佟玉榮，李宇.醫(yī)院影像歸檔和通訊系統(tǒng)與以病例為基礎的教學法結合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的價值[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（10）：1255-1257+1260.

[2]陳光祥，郭召友，李明東，等.教學PACS系統(tǒng)在臨床醫(yī)學本科教學中的應用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，

12（6）：34-36.

[3]嚴定芳，張文君.PACS結合PBL在醫(yī)學影像學五年制本科生超聲科臨床教學中的作用探討[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2019，21（10）：792-794.

[4]高緒仁，郭開今，薛加強，等.基于“PACS平臺”提高骨科醫(yī)學實習生讀片能力教學模式的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（7）：112-113.

[5]田海燕，張海峰.基于PACS系統(tǒng)的PBL教學法在超聲診斷學中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，12（33）：4-7.

[6]樊娟，劉俐.改良PBL教學法結合PACS在消化內科大專護生教學查房中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（13）：2070-2072.

[7]王敘馥，劉彬，劉新峰，等.PACS結合PBL在核醫(yī)學教學中的應用價值[J].中國當代醫(yī)藥，2020，27（30）：197-199.

[8]劉嬌，李軍.PACS教學模式在泌尿外科臨床帶教中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，12（12）：25-27.

[9]唐麗瑋，燕小輝，孫芳，等.PACS結合CBL教學法在婦科超聲教學實踐中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，

12（16）：36-38.

[10]葉盼盼，沈凌，湯霞靖.基于PACS系統(tǒng)的多模式影像CBL教學在眼科教學中的應用研究[J].中國高等醫(yī)學教

育，2021（3）：69-70.

Effect of PACS Based PBL Teaching Method on Improving the Ability of? Medical Interns’ Ability of Reading Orthopedic Images

GAO Xu-ren， QIU Shang， WU Ya-fei， LI Da-en， WANG Gang

（Department of Orthopedics， The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou， Jiangsu 221002， China）

Abstract： How to improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images is an important topic on developing doctors. Traditional teaching method has obvious shortcomings. This research compares the PACS based PBL teaching method and traditional teaching method. It is found that the PACS based PBL teaching method can improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images. This paper points out that the PACS based PBL teaching method can improve the medical interns’ ability of reading orthopedic images， and this method can be spread in medical interns’ teaching.

Key words： medical intern; orthopedics; PACS; PBL