□文/姜旗飛

（首都經(jīng)濟貿(mào)易大學北京）

［提要］隨著我國即將進入“中度老齡化”社會以及失能、半失能老年人和缺乏家庭照料資源的老年人數(shù)量的快速增加，機構養(yǎng)老必然成為人口老齡化背景下不可或缺的重要養(yǎng)老方式。本文在對既有文獻梳理的基礎上，對機構養(yǎng)老的內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀進行評述，對養(yǎng)老機構發(fā)展的影響因素和供需情況進行分析，并對機構養(yǎng)老未來發(fā)展趨勢進行展望。

我國正面臨人口快速老齡化的巨大挑戰(zhàn)，規(guī)模大、速度快且未富先老，這是建立和完善老齡化應對體系，豐富完善養(yǎng)老方式必須抓住的機會窗口期。本文擬通過對既有文獻的梳理，剖析人口老齡化背景下機構養(yǎng)老的必要性，對發(fā)展現(xiàn)狀、影響因素和供需狀況進行探討分析，以期為未來機構養(yǎng)老服務體系建設和規(guī)劃提供參考。

一、機構養(yǎng)老的內(nèi)涵

我國現(xiàn)階段的養(yǎng)老機構發(fā)展處于起步階段，不同學者從不同層面對養(yǎng)老機構進行了界定。姜向群等按養(yǎng)老機構的不同性質(zhì)將其劃分為福利性、半福利性和營利性。福利性養(yǎng)老機構即政府主辦的社會福利機構，是指在事業(yè)單位管理登記機關辦理登記手續(xù)的養(yǎng)老服務機構；半福利性養(yǎng)老服務機構是指在民辦非企業(yè)單位登記管理機關辦理登記手續(xù)的養(yǎng)老服務機構；營利性養(yǎng)老機構是指在工商行政管理部門和稅務部門辦理登記手續(xù)的養(yǎng)老機構。張文娟等對政府明確提出的“以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為支撐”的社會養(yǎng)老服務體系中提到的“機構養(yǎng)老”的界定則是以社會機構為養(yǎng)老地點，依靠國家、親人資助或老年人自助但由養(yǎng)老機構提供養(yǎng)老照料職能的養(yǎng)老模式。丁建定等從養(yǎng)老服務角度出發(fā)，認為機構養(yǎng)老主要是指老年人離開原居住地，依靠國家資助、親人資助或老年人資助的方式，集中居住在一定的區(qū)域，由專業(yè)性較高的服務人員提供綜合性全方位的專項服務。穆光宗從機構養(yǎng)老在我國養(yǎng)老服務體系中所處地位的角度出發(fā)，認為機構養(yǎng)老具有“支撐”地位而不僅僅是“補充”。機構養(yǎng)老是社會化養(yǎng)老的一種，社會化養(yǎng)老指的是有別于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的、通過社會途徑，以社會制度保證的養(yǎng)老方式。陶濤認為，機構養(yǎng)老是指只要按月交納規(guī)定的費用，就可以獲得專門為老年人提供護理、食宿、照料的各種福利院和敬老院的養(yǎng)老模式。

二、機構養(yǎng)老現(xiàn)狀及問題

在我國，養(yǎng)老機構按照經(jīng)營性質(zhì)大致可以分為公辦公營、公建民營和民辦民營3種。公辦養(yǎng)老機構由于定位偏差，建設和運營中存在設施奢華、選擇性收住、“一床難求”等資源短缺的問題。公建民營作為公辦養(yǎng)老機構改革的主要方式，雖然開展時間和數(shù)量都較為有限，但在建設推進過程中已出現(xiàn)功能和目標分離、資產(chǎn)安全隱患、經(jīng)營風險預判不足等問題。民辦機構面臨政策支持力度弱及政府扶持政策“口惠而實不至”，落實難度大等困境，自我發(fā)展能力不足，良性運行困難。更有部分養(yǎng)老機構投資者企圖利用政策漏洞尋求利潤，嚴重偏離了利用政策幫扶老人，最終滿足老年人養(yǎng)老服務需求的目標。

綜合來看，養(yǎng)老機構發(fā)展中存在的主要問題具體表現(xiàn)在以下方面：

第一，機構養(yǎng)老供不應求、但資源利用率不高。按照國際標準“平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張”測算，全國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口較大。即使存在較大資源缺口，但現(xiàn)有的養(yǎng)老機構入住率也僅達五六成，在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)或者偏遠地區(qū)入住率才只有二三成。社會養(yǎng)老機構在中國的發(fā)展，出現(xiàn)了矛盾的現(xiàn)象：其一，老年人及其家庭有入住意愿，但最終未必選擇入?。黄涠?，雖然養(yǎng)老機構床位供給數(shù)量相對有限，但床位閑置率仍然較高。究其原因，不外乎經(jīng)濟承受能力不足、對家庭傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的偏愛及對機構養(yǎng)老服務質(zhì)量的擔憂等。一面是供不應求，一面是住不起、住不滿，養(yǎng)老機構的這一對矛盾使得養(yǎng)老機構資源并未得到最有效的利用。

第二，機構微利甚至負債運營導致發(fā)展能力受限。自我發(fā)展能力不強是當下很多養(yǎng)老機構面臨的共同難題：其一，入住率不高導致經(jīng)濟上入不敷出。收費的高低直接影響老年人的選擇。其二，水、電、燃氣、取暖等費用開銷大，相當一部分養(yǎng)老機構未能享受相關的政策補貼，導致養(yǎng)老機構大多處于基本持平或者稍有虧損的盈虧狀態(tài)，更有一部分是處于嚴重虧損的狀態(tài)，投資回收周期長達10年以上。其三，民辦民營養(yǎng)老機構經(jīng)營困難，這類機構往往規(guī)模較小，且主要通過租賃房屋的方式籌辦。而根據(jù)我國相關規(guī)定，租賃合同最長只有20年，因此礙于現(xiàn)實情況和經(jīng)濟原因，民辦養(yǎng)老機構大多不愿更新設施及購買相關先進設備。

第三，養(yǎng)老機構服務功能結構單一。目前，我國養(yǎng)老機構主要集中提供“養(yǎng)”服務，而“護”、“醫(yī)”、“送”功能還不能及時跟上，老年人的醫(yī)療康復護理需求和精神文化需求難以得到滿足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國有近一半養(yǎng)老機構明確表示只接收自理老人，而不收住失能老人。即使有機構接納失能老人，也會在協(xié)議中聲明，如果老人病危，其親屬必須將其接走。何文炯等通過對浙江省的杭州、寧波等地的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對于老年人需求最大的護理服務，大多數(shù)養(yǎng)老機構都無法提供。而老年人自身最希望養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理服務能納入醫(yī)保，并有專業(yè)護理人員陪同去醫(yī)院看病，實現(xiàn)功能上的提升。

第四，養(yǎng)老機構專業(yè)化護理和管理人才短缺。有文章預測，2030年我國失能半失能老人將達7，611萬人，2050年增至1.2億人，這給醫(yī)療衛(wèi)生體系和老年照護體系都帶來較大壓力。按照民政部設定的養(yǎng)老床位建設目標測算，2050年需要124萬養(yǎng)老護理員。護理員職業(yè)地位不高，是導致我國機構養(yǎng)老專業(yè)化人才相當缺乏的關鍵原因，主要表現(xiàn)為工資待遇低和職業(yè)聲望低兩個方面。同時，康復、心理咨詢、社工等人才也十分缺乏。總之，目前我國機構養(yǎng)老的專業(yè)化人員數(shù)量短缺、結構不合理以及專業(yè)教育背景和訓練不足，缺少護理經(jīng)驗等因素影響專業(yè)護理人員職業(yè)化發(fā)展模式的形成，也制約著養(yǎng)老機構的發(fā)展。

三、老年人機構養(yǎng)老意愿及影響因素分析

關于老年人的養(yǎng)老意愿及影響因素，有研究認為依靠子女養(yǎng)老或者居家養(yǎng)老是大多數(shù)老年人偏好的養(yǎng)老方式，對于養(yǎng)老機構的入住意愿并不強烈。但在城市地區(qū)，老年人對入住養(yǎng)老機構的意愿在增強，如北京非失能老年人和失能老年人機構養(yǎng)老意愿比例分別達27.53%和10.50%。即便是對于“由家人照料”為主流愿望的農(nóng)村老年人，仍有11.7%的農(nóng)村老年人有機構養(yǎng)老的意愿。

基于2014年中國老年社會追蹤調(diào)查（簡稱CLASS）數(shù)據(jù)，結合相關研究結果發(fā)現(xiàn)，城市老年人的養(yǎng)老意愿受性別、教育程度、健康狀況、婚姻、家庭類型、家人是否支持去養(yǎng)老機構這幾個因素影響。綜合來說，可以分為個體因素、家庭因素和社區(qū)因素這三大類。

對城市老年人而言，男性住養(yǎng)老機構的意愿略高于女性。年齡越大的老年人更傾向于住子女家而住養(yǎng)老機構的意愿越低，70歲以下城市低齡老年人打算入住養(yǎng)老機構的比例達8.2%。教育程度為小學以下的老年人愿意到機構養(yǎng)老的可能性僅為大專以上高學歷老年人的48.4%。從健康狀況與養(yǎng)老意愿的交叉分析來看，身體不健康的老人打算在子女家居住的比例更高。從家庭情況來看，有配偶的老年人不會選擇去養(yǎng)老機構。收入較高的城市老年人往往更具備經(jīng)濟能力來支付養(yǎng)老機構費用，打算入住養(yǎng)老機構的比例達12.7%。相對于家人態(tài)度不明確的老年人來說，家人支持去養(yǎng)老機構的老年人打算機構養(yǎng)老的可能性要高4.03倍。此外，城市空巢老人入住養(yǎng)老機構和住自己家的意愿最高。有無配偶、社區(qū)有無托老所或照料中心對于城市老年人是否選擇機構養(yǎng)老也有一定影響。

不同類型的農(nóng)村老年人的養(yǎng)老居住意愿和城市老年人的特點基本一致，但農(nóng)村老年人在不同健康狀況下對于機構養(yǎng)老的選擇與城市老年人持有不同的態(tài)度。在農(nóng)村，健康與不健康的老人入住養(yǎng)老機構的意愿要略高于健康水平一般的老年人。在個體因素中，除個人經(jīng)濟收入對養(yǎng)老意愿有一定影響外，其他個體因素的影響效果均不顯著。家庭因素中，相關研究結果發(fā)現(xiàn)，是否有家人支持去養(yǎng)老機構、子女數(shù)量和受教育程度這幾個因素有顯著的影響作用，家人支持去養(yǎng)老機構的老人比家人態(tài)度不明確的老人選擇入住養(yǎng)老機構的可能性高6.04倍。子女數(shù)量越多，農(nóng)村老人選擇去養(yǎng)老機構的可能性越低，這也在一定程度上驗證了我國“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式依然對農(nóng)村老年人的養(yǎng)老意愿產(chǎn)生較大影響。

綜上所述，雖然在未來較長一段時間內(nèi)，我國老年人的養(yǎng)老意愿仍以家庭養(yǎng)老為主，較少數(shù)打算入住養(yǎng)老機構，但按照國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)測算，我國將有850萬老年人有意愿入住養(yǎng)老機構，這其中選擇機構養(yǎng)老的城市老年人比例明顯多于農(nóng)村老年人，這部分老年人應是我國未來發(fā)展機構養(yǎng)老建設過程中重點關注的對象。

四、機構養(yǎng)老供需分析

我國對養(yǎng)老機構的需求分析主要集中在對老年人口的數(shù)量分析、健康分析以及醫(yī)養(yǎng)需求分析層面。

老年人口的數(shù)量是考察機構養(yǎng)老需求的主要因素之一。未來十年，我國老齡人口增長仍以80歲以下的低齡老人為主。預計2030年80歲以上的高齡老人達5，448萬人，2050年將達1.33億人。同時，從城鎮(zhèn)和農(nóng)村的角度來看，隨著城鎮(zhèn)化的推進，未來城鎮(zhèn)老人數(shù)量增長將快于農(nóng)村，預計2050年時城鎮(zhèn)老年人口占全國老年人口的73.7%。

老年人的預期壽命延長并不意味著健康壽命延長?，F(xiàn)對失能半失能和正常老人作具體界定來預測老年人的健康壽命，若保持2015年不同年齡的失能水平不變，預計到2030年我國失能半失能老人將達7，611萬人，2050年將增至1.2億人。失能老人數(shù)量超過半失能老人，失能老人半失能老人對養(yǎng)老機構的需求將進一步增長。

近年來，老年群體的健康問題日趨復雜并出現(xiàn)一些新的特征，最突出的特征是我國老年人的疾病模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹鳌?015年，城鄉(xiāng)老年人近80%患有慢性病，更有48.8%的老年人同時患有兩種以上的慢性病?；级喾N疾病的老年人與單一病種的老年人相比，生活質(zhì)量更低，病死率更高，對養(yǎng)老機構以及相關醫(yī)養(yǎng)服務的需求更大。

與日益增長的機構養(yǎng)老需求不對稱的是我國養(yǎng)老服務供給呈現(xiàn)出落后的局面，由此也引發(fā)了我國養(yǎng)老機構養(yǎng)老服務供需不平衡的矛盾，主要體現(xiàn)在以下幾點：

首先，養(yǎng)老機構養(yǎng)老服務種類供給不足。不同身體健康狀況和自理能力的老年人對于養(yǎng)老服務的需求是不同的。從目前我國養(yǎng)老機構的發(fā)展來看，民辦養(yǎng)老機構中僅有15%左右的養(yǎng)老機構可以提供“康復護理”服務，遠遠無法滿足失能老年人的長期護理需求。另外，現(xiàn)有養(yǎng)老機構雖然在較大程度上改善了文化娛樂服務的提供，但是精神支持和心理慰藉方面專業(yè)性仍有待提高。

其次，養(yǎng)老機構養(yǎng)老服務質(zhì)量有待提升。由于入住養(yǎng)老機構的老年人對于護理、康復、醫(yī)療照料等服務的需求是剛性的，這也要求養(yǎng)老機構提供的養(yǎng)老服務具有較高的質(zhì)量和專業(yè)的水平。但實際情況是養(yǎng)老機構目前提供的康復、照護、醫(yī)療等服務水平較低，雖然一些養(yǎng)老機構開始涉及社會工作以及心理咨詢等服務，但是服務質(zhì)量和服務人員的素質(zhì)都與老年人的現(xiàn)實要求存在不小差距，服務質(zhì)量和專業(yè)化水平亟待提升。

最后，養(yǎng)老機構費用增大老年人入住養(yǎng)老機構的阻力。養(yǎng)老服務費用是影響老年人養(yǎng)老選擇的至關重要的現(xiàn)實因素。從現(xiàn)有養(yǎng)老機構的收費標準來看，不同機構的收費標準存在較大差異，針對可以自理老人、半失能老人和失能老人的標準也不盡相同。雖然我國每年會對退休人員的養(yǎng)老金進行相應的調(diào)整，但是養(yǎng)老金的漲幅還是無法企及高昂的機構服務費用，尤其對半自理老人和特護老人而言，依靠自身養(yǎng)老金支付服務費用還是存在很大難度。

五、機構養(yǎng)老未來發(fā)展方向

面對“未富先老”的國情挑戰(zhàn)，國家、政府、社會應充分認識到機構養(yǎng)老在照護失能老人、半失能老人以及特需照護老人方面起到必不可少的作用，統(tǒng)籌規(guī)劃、長遠布局，全力解決好老年人最關心、最迫切的養(yǎng)老問題。針對目前養(yǎng)老機構發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的供需矛盾情況，未來養(yǎng)老機構的發(fā)展可以從以下幾方面著手改善：

其一，鼓勵多元投資，擴大養(yǎng)老機構規(guī)模，適當延長養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈。政府在鼓勵國有企業(yè)興辦養(yǎng)老機構的同時還應引導鼓勵中外合作、中外合資以及外商獨資興辦養(yǎng)老機構，支持社會力量持續(xù)增加公共投入，助力機構養(yǎng)老長足發(fā)展。政府可以通過運用政策杠桿協(xié)調(diào)多元資本，從而優(yōu)化投資結構，使得養(yǎng)老資源向緊缺地區(qū)傾斜，增加部分地區(qū)養(yǎng)老機構的供給，更大程度滿足老年人的養(yǎng)老需求，同時提高床位利用率，化解“一床難求”又利用率低的矛盾。

其二，兼顧社會經(jīng)濟效益，探索雙向紅利。老齡產(chǎn)業(yè)在強調(diào)收獲道德效益的同時也應注意商業(yè)紅利。未來養(yǎng)老機構的發(fā)展應注重品質(zhì)提升，打造品牌效應，將道德紅利放首位的同時要實現(xiàn)商業(yè)紅利。養(yǎng)老機構要以自己的品質(zhì)環(huán)境和品質(zhì)服務取勝。國家也應以品牌戰(zhàn)略來引領國內(nèi)養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，改變目前養(yǎng)老機構負債運營的現(xiàn)狀。

其三，打造專業(yè)化、標準化、規(guī)范化和職業(yè)化養(yǎng)老機構，完善機構養(yǎng)老服務功能。目前，民政系統(tǒng)和社會資本興辦的養(yǎng)老機構多以“養(yǎng)老”功能為主，缺乏疾病防治功能，護理型養(yǎng)老機構床位數(shù)嚴重不足，專業(yè)醫(yī)療康復人員普遍缺乏。養(yǎng)老是一個系統(tǒng)工程，今后養(yǎng)老機構的發(fā)展方向應與有資質(zhì)的醫(yī)院和醫(yī)生聯(lián)合，使其具備醫(yī)養(yǎng)的功能，補充機構的醫(yī)、護功能，讓老年人能在機構安度晚年。

其四，探索校企合作，擴充專業(yè)化人才隊伍。針對一線護理人員數(shù)量不足，臨聘人員比例大，專業(yè)化程度不足以及教育培訓背景薄弱等問題，德國的“70%”校企合作培養(yǎng)模式值得借鑒：接受職業(yè)教育的學生，在校理論學習時間占整個學業(yè)時間的30%，而在企業(yè)接受實踐培訓的時間占整個學業(yè)時間的70%。如此，既可以讓學生學習相關護理實踐經(jīng)驗，也為未來養(yǎng)老服務行業(yè)充實了后備軍。