梁偉東 陳柳廷 彭劍虹

【摘 要】 痛風的發(fā)生與脾胃運化功能密切相關，由于脾虛運化，痰濁內(nèi)生阻于經(jīng)絡，久而成瘀，而痰瘀又可作為病理產(chǎn)物，阻于脾胃運化，最終導致痛風反復發(fā)作，發(fā)展為難治性痛風。通過梳理李東垣陰火理論的淵源、治法研究及臨床實踐研究，發(fā)現(xiàn)脾胃氣虛、陰火內(nèi)生、上乘土位與部分難治性痛風急性發(fā)作相關，提出治療本病以補脾胃，瀉陰火，升陽氣為基本法則，為日后進一步研究提供依據(jù)。

【關鍵詞】 難治性痛風;急性發(fā)作;陰火理論;溫陽除濕

難治性痛風是指關節(jié)腫痛反復發(fā)作，使用常規(guī)劑量降尿酸藥血尿酸仍未能達標的痛風，臨床可見多發(fā)性反復關節(jié)炎、嚴重時出現(xiàn)關節(jié)破壞伴痛風石形成和（或）尿酸性腎結(jié)石[1]。但目前關于本病的相關研究報道并不多見，且這類患者在實際臨床管理上仍有不少問題尚未完全得到有效解決[2]，單純西醫(yī)治療效果欠佳。中醫(yī)學以“歷節(jié)風”“痛風病”“白虎歷節(jié)”及“痹證”等病名散在于歷代文獻中，且多以濕熱阻絡、濕濁瘀毒論治。但濕熱、瘀毒如何產(chǎn)生？另外病程日久，可見內(nèi)傷脾胃，產(chǎn)生痰瘀阻于經(jīng)絡，出現(xiàn)肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，臨床上可見痛風石形成，部分患者可伴有腎功能不全、代謝綜合征，難以單純用濕熱、瘀毒理論解釋。臨床上單純以清熱利濕、攻伐瘀毒論治難治性痛風，部分患者效果不盡如人意。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者往往有暴飲暴食，內(nèi)傷脾胃等病因，可能造成陽氣失于升發(fā)，谷氣下流，阻于肝腎，虛火浮越導致難治性痛風發(fā)作，此與李東垣“陰火”理論不謀而合;因此，筆者大膽提出以補脾胃、瀉陰火、升陽氣、和陰血之新法治療難治性痛風急性發(fā)作。

1 陰火理論的產(chǎn)生

陰火是指一類病性屬于陰寒但表現(xiàn)出部分火熱臨床癥狀的病理狀態(tài)。多由勞倦過度，令元氣大傷，在此基礎上或因寒濕陰邪外郁，或因內(nèi)食生冷，使陽氣內(nèi)遏不得宣發(fā)透達[3]，病性屬于標熱本寒證。生理條件下，脾乃后天之本，胃為水谷之海，化生氣血，調(diào)節(jié)人體中焦氣機升降，脾氣主升清，胃氣主降濁，脾胃功能正常則脾氣散精，游益精氣，上輸于肺的功能得到正常發(fā)揮。病理狀態(tài)下，由于生活不節(jié)、外邪侵擾等因素，內(nèi)傷脾胃，使元氣虧虛（陽虛、氣虛、陰虛內(nèi)郁），虛陽亢進、虛火上浮外張，顯現(xiàn)出某些標熱之象。

整理古代文獻，筆者總結(jié)陰火來源以下3個方面。第一，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》載：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！盵4]《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“（當歸補血湯）治肌熱，燥熱，口渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無?！秲?nèi)經(jīng)》曰脈虛血虛，又云血虛發(fā)熱證象白虎。”[5]提示內(nèi)傷脾胃，暗耗陰血，陰血不足，陽無所依，虛熱內(nèi)動。第二，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》說：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也?！盵5]提示飲食勞倦，內(nèi)傷元氣，氣機失常，元陽失于本位則導致相火妄動。第三，由陰邪閉滯，導致肺氣或脾陽內(nèi)郁，郁而化火，值得指出的是，這里的陰邪除飲食內(nèi)傷，也包括外感寒濕陰邪所致的陽郁表證。因此，筆者認為，此種陰火的發(fā)生，從虛證方面考慮，與脾虛、血虛、陽虛及氣機下陷有關，從實證方面考慮，與氣郁、濕濁有關。

2 陰火與難治性痛風急性發(fā)作病機形成

陰火理論著眼于脾胃運化及升降功能，痛風為代謝性疾病，與脾胃功能相關，脾胃功能的異常在難治性痛風急性發(fā)作期得到較好的體現(xiàn)。難治性痛風急性發(fā)作多由于進食肥甘厚膩之品，脾失于運化，濕濁內(nèi)生，或外感寒濕之邪，直中脾胃，阻礙脾胃運化，升降失施，又因脾主四肢，濕濁流注關節(jié)，故見關節(jié)腫痛，局部發(fā)熱?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸皞跐裾?，下先受之。”[4]故痛風以下肢關節(jié)為首發(fā)，符合痰濕致病的特點，至于后期可見痛風石形成，其均為有形之痰濕阻滯而成。在此過程中，其根本在于脾胃虧虛，升降失施。

2.1 脾胃虛弱，陽氣失于升發(fā)是痛風發(fā)病之本 正氣的充足有賴于脾胃運化正常?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩唬骸霸獨庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！盵6]《四圣心源》曰：“脾為己土，以太陰而主升;胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病?！盵7]提示元氣的充實，與脾胃功能密切相關。脾主運化，化生水谷精微，充養(yǎng)元氣，以維持人體正常生活。

《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，主生化之源?！盵6]病理情況下，由于嗜食肥甘厚膩之品，或寒濕直中脾胃，加之素體脾虛，內(nèi)傷脾胃，不能化生精微，反而轉(zhuǎn)為濕濁（嘌呤產(chǎn)物），流注四肢關節(jié)肌肉，內(nèi)舍臟腑，發(fā)為本病。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血并于陽，氣并于陰，乃為炅中。血并于上，氣并于下，心煩惋善怒?！薄坝兴鶆诰耄螝馑ド?，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內(nèi)熱?！闭J為脾胃氣虛、元氣不充，胃中谷氣不盛，不能營養(yǎng)上焦宗氣;營氣虧少，則不能輸精于脾，津液不能下達。由是升降無力，營虛而熱，熱氣熏胸，則腎中陰火上乘土位，導致相火妄動，為難治性痛風急性發(fā)作打下基礎。

2.2 濕濁中阻，虛火上浮是難治性痛風急性發(fā)作之關鍵 難治性痛風患者病史一般超過5年，長時間進食肥甘厚膩之品，“數(shù)食甘美而多肥”，“甘”者性緩，“肥”者性膩，兩者緩膩阻遏脾氣，以致“口甘內(nèi)熱中滿之患”，甘美肥厚之品入脾胃而疳聚于內(nèi)，以脾虛濕濁中阻為本。急性發(fā)作期，由于飲食肥甘厚膩之品，或外感寒邪，運化不足，升清無力，水谷精微所化生之“汗、溺、唾、淚、髓”均失清華，該五液亡其真味，以致濕濁瘀毒之邪內(nèi)生，流注關節(jié)，不通則痛，積久則生蘊熱，郁熱上泛，故見關節(jié)紅腫發(fā)熱，甚至全身發(fā)熱，其發(fā)病的關鍵是脾胃升降出入失常。

由此可見，難治性痛風急性發(fā)作表現(xiàn)出來的關節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱等一派火熱之象非為實火，而是因虛致實之陰火。李東垣認為，脾胃因人事頻繁致虛而傷元氣，土虛不能引元氣回納于下焦陰分，迫使賊火上炎。因此，陰火非四時外感而來，而是由于命門之“少火” 因“蝕氣”內(nèi)侵脾胃，化為“壯火”。李東垣視“蝕氣”為元氣之賊，既助心火亢盛，又損脾胃之元氣，與元氣勢不兩立，是故陰火，即生于陰者，實為內(nèi)生之火，源于飲食居處，脾胃既傷，陰陽喜怒，七情不遂。

2.3 陰血暗耗貫穿本病全過程 難治性痛風反復發(fā)作，后期可見關節(jié)羸弱，肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)痛風性腎病。由于脾胃是后天之本，后天失于充養(yǎng)，臟腑虧虛，波及五臟，但以陰血暗耗為基礎。人身諸氣血皆有所寄之臟腑，一身正氣由下元而發(fā)，經(jīng)中陽斡旋上升，借肝之性上呈以奉養(yǎng)心君，順肺胃肅降之性下潛命門，此乃氣的升降出入大法。痹證日久，中土脾胃受損，四臟皆病，后天正氣不能充養(yǎng)先天元氣，先天元氣寄生于命門，陰血虧虛。

《脈經(jīng)》曰：“脈澀而緊者痹。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，則疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致也?！盵8]寸口脈沉而弦，沉則主骨，弦則主筋，沉則為腎，弦則為肝，提示肝腎不足，由于疾病后期，脾胃虧虛，陰血暗耗，不能充養(yǎng)肝腎。肝為將軍之官，主厥陰，陰盡陽生，相火寄內(nèi)，代君火行事，主腐熟水谷，溫煦全身。土虛，氣血化生不足，又因肝為體陰用陽，肝陰血得不到脾胃充養(yǎng)，陰血暗耗，水淺不能潛陽，虛陽浮越，而營陰得不到溫陽。正如《丹溪心法》曰：“榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，變?yōu)闅v節(jié)風，疼痛不可屈伸?！盵9]綜上所述，陰血不足，受寒（外寒或內(nèi)寒），熱血得寒，污濁凝滯，不得營運，也是難治性痛風急性發(fā)作因素之一。

腎居下焦，水火之臟，相火寄居之所，水火之力充足均等便可相互制約，不致妄動。病理情況下，水不足則火不固，火不足則受水侵害不能自立于本位，脾虛氣機下陷，濁陰侵占本位，使腎中之元陽之火無立足地，外越而為害，故疾病后期，需要注重肝腎之陰陽平衡。

3 分期論治，重視脾胃及陰血情況

目前研究表明，難治性痛風應分期論治，同時重視補脾胃，和陰血[10]。急性期往往表現(xiàn)為虛實夾雜，實證：為陰火上炎，濕濁阻絡，臨床特點為關節(jié)紅腫疼痛，局部發(fā)熱，甚至全身發(fā)熱，口苦咽干，溫溫欲吐，雙顴潮紅。虛證：多屬脾胃虛弱，清陽下陷，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，大便稀溏，小便不利。因此，顧護脾胃、利濕泄?jié)崾侵委熗达L之關鍵[11]?！毒霸廊珪吩疲骸吧浦纹⒄撸苷{(diào)五臟。”《慎齋遺書》亦云：“諸病不愈，必到脾胃之中尋?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“治著痹者，利濕為主，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑痹也?！盵12]實證瀉其有余，利濕瀉濁，消導和中。虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾升陽，根據(jù)涉及臟腑不同，佐以補肝，溫腎，而在治療全過程均要注重陰血固護及活血通絡。

4 病案舉例

患者，男，58歲，2019年10月24日初診。以全身多關節(jié)腫痛15年余，左腕痛1個月余為主訴。患者神清，精神可，全身多關節(jié)腫痛，以左肘、左腕關節(jié)、左手背部關節(jié)為主，局部膚色潮紅，局部膚溫升高，活動受限，可見多個痛風石形成，雙手麻木，少許怕冷，間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5 ℃，體溫可自行下降，無伴晨僵，無關節(jié)怕冷，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無腹脹、腹瀉，無肢體偏癱，納眠可，小便正常，大便稀爛。舌紅，苔黃白膩，脈弦澀。輔助檢查：血尿酸625.0 μmol·L-1，葡萄糖7.16 mmol·L-1，紅細胞沉降率69 mm·h-1。彩超示左腕伸肌腱鞘炎。左腕內(nèi)有強回聲團，考慮痛風石可能。根據(jù)左肘軟骨面所見，考慮痛風結(jié)晶沉積所致。根據(jù)左肘伸肌總腱、肱三頭肌腱附著端所見，肌腱端炎或合并痛風所致。辨證：脾腎虧虛，濕濁阻絡化熱。治宜健脾固本，化濕潛陽。方用桂枝芍藥知母合升陽瀉火湯，藥物組成：炙甘草10 g、防風15 g、白芍30 g、白術20 g、茯苓30 g、干姜12 g、知母30 g、桂枝20 g、黑順片10 g、升麻10 g、黨參15 g、烏梅30 g、黃芪20 g、細辛4 g、當歸10 g。2劑，每日1劑，水煎至350 mL，分多次溫服，熱退或解稀爛便則止。

2019年10月27日二診，患者自訴服用中藥后暴瀉5次黑色水樣便，隨后左腕關節(jié)、左手背部關節(jié)腫痛緩解，局部基本無發(fā)熱，無明顯口苦，舌淡嫩，有齒印，苔白，脈沉弱?；颊哌M入緩解期，當以治本為主，以溫暖脾腎，利濕通絡為法，以熟附子湯加減?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，門診繼續(xù)予中藥調(diào)理，并輔助西藥非布司他降尿酸治療，囑患者低嘌呤飲食，戒酒，適當加強關節(jié)康復鍛煉，電話隨訪患者關節(jié)情況控制尚可。

按語：本例患者既往有痛風病史多年，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，阻于脾胃，久之內(nèi)傷脾胃，脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，蘊而化熱，濕熱之邪，流注經(jīng)絡，留滯關節(jié)使氣血痹阻而成痛風。由于脾胃損傷，土虛陽明燥金失降，加之平素使用激素，強行掘少陰之真陽外越，故口干、口苦，心煩，顴骨潮紅，左腕關節(jié)、左手背部關節(jié)腫痛，局部發(fā)熱等虛陽外越之象，同時伴小便頻急，大便爛下焦虛寒等表現(xiàn)。舌暗紅，苔白黃膩，脈弦亦為脾虛濕阻化熱之象。桂枝芍藥知母湯為治療脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹的方劑，其治療重點在于可溫化三陰之邪。合用補脾胃瀉陰火升陽湯，因為陰陽互相根本，瀉濁陰中之賊火，唯有味薄風藥，升發(fā)陽氣。方中重用黃芪升陽少用黃柏瀉陰中之火，善用升麻、防風等風藥升陽除濕。進入厥陰病，以厥陰臟寒為本，由于陽氣餒弱，升發(fā)不利，郁而化熱，可出現(xiàn)“上熱”等少陽標證。加烏梅、當歸補肝體，養(yǎng)陰血，恢復肝陽的生機。二診時患者經(jīng)前方，三陰之濁陰得以溫化，而出三陽，故見暴瀉，瀉后無里急后重感，隨后關節(jié)腫疼緩解，剛好應證《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”之理[4]。

5 小 結(jié)

從古至今，中醫(yī)藥防治痛風發(fā)揮重要的作用，與既往研究從濕熱、瘀毒論治不同[13]，筆者發(fā)現(xiàn)，部分難治性痛風急性發(fā)作患者臨床上具有脾胃虧虛、陽氣失于升發(fā)、谷氣下流、阻于肝腎、元氣浮越等特點，因此，提出補脾胃、瀉陰火、升陽氣、和營血之新法，收到顯著療效，可能是治療難治性痛風的新道路。在后續(xù)研究中，筆者希望通過結(jié)合代謝組學及腸道微生態(tài)等現(xiàn)代研究技術，觀察難治性痛風急性發(fā)作患者治療前后血清及尿液代謝產(chǎn)物的變化，結(jié)合KEEG數(shù)據(jù)庫，分析代謝網(wǎng)絡變化，為明確難治性痛風與“陰火”聯(lián)系的內(nèi)涵提供實驗依據(jù)，為健脾升陽瀉火中藥的臨床應用提供有力支持。

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收稿日期：2021-08-12;修回日期：2021-09-20