周立宇 王釗 張嬌 石瓊婭

關(guān)鍵詞：慢性腦內(nèi)血腫;顱內(nèi)占位;影像學檢查

【中圖分類號】R743???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）15--01

1.病例資料

1.1現(xiàn)病史：患者女，49歲，因精神異常20余天入院。患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，少言寡語，與家人交流減少，無畏寒發(fā)熱，無頭痛，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，未予重視。癥狀進行性加重，于今日入我院行頭顱CT檢查，提示雙額葉占位，收住我科，起病以來，精神差，食納睡眠良好，大小便正常。

1.2既往史：患者既往體健，無“高血壓”，無“糖尿病”史，無“冠心病”病史，無傳染病史，預(yù)防接種隨當?shù)剡M行，無手術(shù)史，無輸血史，無藥物、食物過敏史。

1.3入院查體：神志清，語言流利，眼球無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏，張口下頜不偏，下頜反射有引出。雙側(cè)皺額、皺眉、閉目完成好，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏斜。吞咽正常，咽反射正常。雙側(cè)聳肩有力，轉(zhuǎn)頸有力。伸舌居中。頸軟，心肺聽診尚可，腹平軟，無壓痛、反跳痛，四肢肌肉無萎縮，正常步態(tài)，四肢感覺活動無異常，四肢肌張力正常，四肢肌力約為5級，雙側(cè)病理征未引出。

1.4輔助檢查：本院頭顱CT：雙額葉占位：膠質(zhì)瘤？轉(zhuǎn)移瘤？感染？（圖A）

1.5診療經(jīng)過：入院后完善磁共振提示雙額葉占位，體積巨大（圖B～C）。術(shù)前考慮顱內(nèi)占位性病變，遂在全麻插管麻醉下行顱內(nèi)占位切除術(shù)，取雙額冠狀入路開顱，全層切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，將皮瓣牽向額側(cè)。緊貼骨膜游離左側(cè)顳肌，將其牽向顳側(cè)。顯露額顳骨，于關(guān)鍵孔鉆孔，銑刀取一約6*8cm大小骨瓣，懸吊硬膜徹底止血?；⌒渭糸_硬膜后，見額葉腦組織黃染，皮層腦組織呈魚肉色改變（圖D），黃熒光染色后顯微鏡下切除部分異常組織送快速病變，沿著占位周邊切除，明膠海綿壓迫止血，快速結(jié)果未見明顯腫瘤細胞（圖E）。術(shù)后復(fù)查MRI見①左額葉呈病灶清除術(shù)后改變，灶周水腫較前減輕;②右額葉內(nèi)短T1信號較前明顯，余改變同前大致相仿;③術(shù)區(qū)顱板下少量積血（積液）、積氣改變（圖F）?；颊呷蟪鲈?。

2.討論

2.1急性腦內(nèi)血腫通過影像學檢查很容易確診。慢性腦內(nèi)血腫常為隱性發(fā)病，常見的臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、四肢乏力、精神意識改變等鑒別能力不大的癥狀。并且由于腦組織血供十分豐富，血腫周圍增生的組織在影像學下可有強化效應(yīng)，在加上周圍的水腫的部分消退，通過計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查不易與膠質(zhì)瘤、腦膿腫等疾病區(qū)分。慢性腦內(nèi)血腫與膠質(zhì)瘤等疾病在影像學下是有區(qū)分度的，比如顱內(nèi)占位性病變時，CT或MRI增強環(huán)形強化壁常不規(guī)則，壁厚薄不均，有時可見壁結(jié)節(jié);顱內(nèi)占位性病變等疾病會有進行性增大的趨勢，慢性腦內(nèi)血腫及腦膿腫則沒有;慢性腦內(nèi)血腫的影像學表現(xiàn)可見條索狀影，而顱內(nèi)占位性病變及腦膿腫則沒有;慢性腦內(nèi)血腫周圍的水腫灶相對較局限^{[1， 2]};通過比較該患者術(shù)前CT與MRI，較難區(qū)分膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤與慢性腦內(nèi)血腫。仔細詢問患者患者及家屬也未發(fā)現(xiàn)腦部輕微外傷等病史。遂患者考慮顱內(nèi)占位性病變行手術(shù)治療。

2.2熟悉掌握顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位等疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)以及治療措施等是每位神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本能力，但是由于它們之間本身的難區(qū)分性以及個別病例的不典型性常常會對我們在臨床工作中的診斷帶來困難。這就促使我們要仔細詢問患者病史，任何輕微的外傷史也包括在內(nèi)，反復(fù)確認患者的CT、MRI等影像學檢查，注意患者每一項實驗室指標。盡可能的為患者明確診斷以制定最佳治療方案，萬幸的是不論是慢性腦內(nèi)血腫還是顱內(nèi)占位性病變，手術(shù)都是治療方案^{[3， 4]}。

參考文獻：

[1] Siebner H R， Graflin V E H， Wilhelm T， et al. [The "heme"-sequence （T2*-weighted gradient echo magnetic resonance tomography）.? Value in differential spontaneous intracerebral hemorrhage diagnosis][J]. Nervenarzt， 1999，70（8）：714-722.

[2] 王鷹， 曾曉華， 李國雄， 等. 慢性腦內(nèi)血腫的影像誤診分析與鑒別診斷[J]. 放射學實踐， 2008（05）：494-497.

[3] Sonoda S， Nagashima H， Yamamoto Y， et al. [Chronic Encapsulated Intracerebral Hematoma Associated with Arteriovenous Malformation， Shrinking after Feeder Embolization with Clinical Improvement：A Case Report][J]. No Shinkei Geka， 2019，47（9）：961-968.

[4] Chan S T， Tse C H. Chronic encapsulated intracerebral hematoma in a young Chinese adult： case report[J]. Neurosurgery， 1987，20（4）：639-641.

作者簡介：周立宇，男，醫(yī)在讀碩士，住院醫(yī)師，腦腫瘤、高血壓腦出血、腦外傷。