郭 穎，劉亞森，趙自剛

(1.河北北方學院病理學教研室，河北 張家口 075000；2.河北北方學院全科醫(yī)學教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學院基礎醫(yī)學院病理生理學教研室，河北 張家口 075000)

美國神經病學家Bsrrow于1969年在Mc Master大學首創(chuàng)以問題為導向的學習方式(problem-based learning,PBL)，之后被世界多所高等院校效仿[1]。這種教學模式以學生為中心，以問題為導向，按照搜集信息-發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-提出假設-討論問題-總結反思的6段式教學，利用多種資源，培養(yǎng)學生的臨床思維、臨床技能和溝通技巧[2]，培養(yǎng)學生自主學習、跨學科知識運用、信息檢索與管理、人際溝通、團隊協(xié)作和專業(yè)價值觀等能力[3]。河北北方學院對臨床醫(yī)學專業(yè)本科生開展了學科整合的PBL教學，將臨床情景模擬融入到PBL的教學過程，為學生提供了更多參與的機會，充分調動了學生的積極性、自主性，培養(yǎng)學生的臨床思維與綜合能力，體現(xiàn)了以學生為中心的教育教學理念。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生，學生在校第四個學期，已經學習了醫(yī)學基礎課程，包括系統(tǒng)解剖學、醫(yī)學細胞生物學、組織學與胚胎學、生理學、生物化學、寄生蟲學，正在進行病理學、免疫學、全科醫(yī)學概論等課程的學習，對人體正常結構與形態(tài)、功能、代謝有比較深入的認識，對疾病的病因學、發(fā)病學和處理原則有初步認識。

1.2 課前準備

首先，學院組織各教研室的基礎學科教師與臨床醫(yī)師組建PBL教學團隊，基礎學科教師均為醫(yī)學背景。其次，PBL教學團隊成員撰寫教學案例，教學案例針對某一器官或系統(tǒng)需要掌握的知識目標，涵蓋了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學各學科的知識要點。每個教學案例由三幕組成，教學案例中設有每個環(huán)節(jié)討論的重點、難點及涉及的知識點，以便引導學生討論與思考。在PBL教學實施前要進行由基礎和臨床教師共同參與的集體備課。

1.3 實施過程

PBL教學中，8～10名學生一組，每組設置主席1名，書記員1名，導師1名。導師負責案例的發(fā)放、引導、總結等工作，重點引導學生采用臨床情景模擬方式進行討論和分析。主席組織本組同學對案例關鍵信息進行提取，由書記員記錄在白板上。小組成員對已知信息點發(fā)掘問題、分析問題，提出假設并做出初步診斷，對分析過程中遇到的問題進行課上或課下討論，同時也可結合臨床情景模擬進行演示與討論。

1.4 臨床情景模擬用于PBL教學的實施過程

在PBL教學導師指導下，由小組成員結合案例提供信息，分別扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等角色，提出問題、分析問題并解決問題。傳統(tǒng)的PBL教學是以文字形式將案例發(fā)給學生，由學生針對案例中的信息點進行討論。為了進一步調動學生的積極性，增加趣味性、直觀性和可操作性，由教師引導學生情景再現(xiàn)。比如，教學案例“艱難的抉擇”，孕婦由腹痛就診并轉診不同醫(yī)院，主要涉及孕婦、家屬、轉診不同醫(yī)院的醫(yī)生角色。學生采用角色扮演并進行情景模擬。在第一幕了解患者的基本情況后，由小組成員分別扮演醫(yī)生和患者，通過問診、查體等多個環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學生基本醫(yī)療技能和臨床思維，使案例更貼近臨床。同時，通過與孕婦和家屬溝通，考察學生醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風、邏輯思維、應變能力等多方面能力。隨著三幕案例信息量逐漸增加，考察學生如何運用臨床思維，最終確診孕婦身患惡性腫瘤，并提供有效的醫(yī)療方案。在整個案例剖析過程中，醫(yī)生如何幫助患者和家屬權衡利弊也是本案例需要同學們深入討論思考的問題。

2 臨床情景模擬用于PBL教學的實施效果

2.1 擴展了PBL教學的優(yōu)勢

2.1.1 增加了課堂趣味性，提高了學生參與度 從學生在課堂的表現(xiàn)來看，在以往的PBL教學中，小組同學們圍坐在一起進行頭腦風暴、分析討論，但仍有同學不愿參與其中，討論到某個話題也會有冷場的現(xiàn)象。在案例討論過程中加入情景模擬后，所有同學都參與進來，有的表演、有的記錄，還有的同學在旁邊出主意或者拍照，課堂氣氛非?；钴S。

2.1.2 拉近了教學與臨床的距離，更貼近臨床實際 臨床醫(yī)學是實踐性很強的專業(yè)，學生即便把醫(yī)學知識都記得很清楚，但不會運用到臨床實際中，也沒有意義。教師結合教學目標，設置特定情境，通過臨床情景模擬，培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維、臨床應變能力和知識運用能力。通過PBL教學師生座談會與課下師生交流，學生們普遍反映，與以往PBL討論中“紙上談兵”相比，情景模擬將討論過程還原臨床，在同學們自己表演或者旁觀時，在發(fā)現(xiàn)問題的同時，也有助于總結與反思，建議將此種教學方法大力推廣。

2.1.3 還原臨床情景，可控且無醫(yī)療風險 學生根據(jù)下發(fā)的案例資料，進行臨床情景模擬，使同學們從案例中體會臨床真實性和教學可控性的優(yōu)勢，與臨床實習面對真實患者比較，沒有醫(yī)療風險，出現(xiàn)錯誤也可以及時糾正，有助于學生大膽嘗試、積極參與。

2.1.4 推動醫(yī)患溝通和對人文問題的討論 通過情景模擬，將患者設定為比較難以溝通的角色，同學在扮演醫(yī)生角色時，可以深入把握醫(yī)患溝通的技巧，同時由于身臨其境，同學們能夠更深刻地體會到臨床診療過程中的醫(yī)學人文關懷，在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維和應變能力的基礎上，也培養(yǎng)了學生的醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學人文及醫(yī)德醫(yī)風意識，避免了只是為討論而討論。

2.2 暴露教學過程中的不足

2.2.1 課堂進度難以精確把握 PBL討論和情景模擬穿插進行，往往導致學生討論時間不夠，PBL討論和情景模擬的時間波動性較大，難以精確控制。

2.2.2 缺乏臨床實際操作環(huán)節(jié) 在臨床情景模擬中設置了問診、討論等環(huán)節(jié)，但受課堂設備與環(huán)境的影響，不能進行一些臨床實際操作。

3 臨床情景模擬用于PBL教學的實施體會

在臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的基于學科整合的PBL教學中，學生表現(xiàn)出很大的興趣，積極參與，取得了很好的教學效果，但同時也反映出一些問題。比如：部分同學積極性不高，討論形式略顯枯燥；學生側重于尋找信息點，缺乏臨床參與感；對醫(yī)患溝通和人文討論環(huán)節(jié)，學生習慣于紙上談兵，缺乏實踐性等。這些問題也反映了我國高校教學的普遍現(xiàn)狀，學生習慣了填鴨式、以教師為主導的教學，自主學習能力相對薄弱，對知識的掌握靈活性差，對不懂的知識過度依賴網絡查找，缺乏臨床思維和人文思維等[4]。如何避免這些問題，是PBL教學能否順利開展的前提。將臨床情景模擬融入PBL教學過程中，較好地克服了上述問題。

情景模擬教學最早應用于航空業(yè)的培訓，這與醫(yī)學生臨床培訓類似，具有強度高、壓力大、過程復雜、易出現(xiàn)突發(fā)情況等特點，需要及時、準確的團隊合作來解決問題[5]。臨床情景模擬教學是指在醫(yī)學基礎教學中，學生在教師指導下，扮演醫(yī)生、患者、家屬等不同角色，在特定情境下進行臨床情景模擬，給學生一種身臨其境的感覺[6]。鑒于PBL教學過程中學生表現(xiàn)出的問題，結合臨床情景模擬的優(yōu)勢，在PBL教學環(huán)節(jié)中引入臨床情景模擬教學法。實踐表明這一教學模式既可以提高學生參與的積極性，增加趣味性，也可以讓學生提高解決問題的能力，還能將醫(yī)患溝通和對人文問題的討論從紙面上落實到實踐中。

對中低年級學生而言，由于臨床課程尚未開展，導致學生的整體理論知識有所欠缺，開展學科整合的PBL教學存在不小的難度。通過臨床情景模擬輔助PBL教學，使學生在角色扮演的過程中，能更深入體會和理解醫(yī)生和患者的內心感受，在情景模擬中體現(xiàn)醫(yī)患溝通、人文關懷及團隊協(xié)作體，有效彌補了PBL教學的不足。對高年級學生而言，他們具有比較扎實的基礎知識和一定的臨床知識，臨床情景模擬更容易開展，更有利于發(fā)揮PBL教學的優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)[7]PBL教學與情景模擬聯(lián)合教學后，學生的綜合成績(包括理論考核、門診考核、操作考核成績)均顯著高于常規(guī)培訓的實習生。將臨床情景模擬應用于PBL教學中，達到了預期目標，也得到同學們的普遍認可。

此外，PBL結合臨床情景模擬，對指導教師提出了更高的要求。教師不僅要有扎實的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能，還要有一定的課堂駕馭能力和現(xiàn)代教學理念，精準把握教學重難點，評估學生的綜合素質。同時，教師還需要把握臨床與相關學科前沿，引導學生理論聯(lián)系實際，并勇于開拓創(chuàng)新，培養(yǎng)素質過硬、醫(yī)德高尚的醫(yī)學專門人才。

PBL教學為學生提供了文本形式的病歷資料，有利于學生分析與思考；情景模擬有助于展示PBL案例中的細節(jié)和視覺信息[8]。學生在分析PBL案例并討論后，帶著問題參與情景模擬，有針對性地完成病史采集、體格檢查、實驗檢查、輔助檢查、收集結果、分析討論、處置與溝通，真實模擬臨床情景，在情景模擬過程中實現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題”的教學目標。盡管如此，現(xiàn)階段的教學中依然存在課堂進度難以精確把握、缺乏臨床實際操作環(huán)節(jié)等不足，需在今后的教學實踐中努力克服，更好實現(xiàn)學科整合PBL教學目標。