□文/彭 榮 王美芝 蔡雪娜 李 芳

（廣東財經(jīng)大學經(jīng)濟學院 廣東·廣州）

［提要］ 穩(wěn)步構建長期護理保險制度是“十四五”時期我國應對人口老齡化的重要舉措。本文運用文獻分析法和文本數(shù)據(jù)挖掘法，概括我國長期護理保險制度試點實踐的主要特色，論述首批試點城市長期護理保險制度實施總體成效，并提出我國擴大長期護理保險制度試點的政策建議。

2020 年黨的十九屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，提出全面推進健康中國建設的重大任務，指出我國將穩(wěn)步建立長期護理保險制度。這是自2016 年在全國范圍試點長期護理保險制度以來，對我國探索構建長期護理保險制度的進一步規(guī)劃。根據(jù)2016 年出臺的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，上海市、廣州市等15 個城市率先開展長期護理保險制度試點工作，至今已經(jīng)四年有余，積累了大量的實踐經(jīng)驗。2020 年國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，進一步將北京、天津、山西等14 個省區(qū)市相關市區(qū)納入長期護理保險制度試點。總結首批試點城市長期護理保險制度運行成效，提升對長期護理保險經(jīng)濟社會效應的認知，可以為擴大長期護理保險制度試點提供理論和經(jīng)驗支持。本文概述我國長期護理保險制度試點的主要特色，論述首批試點城市長期護理保險制度運行的總體成效，提出我國穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點的政策建議，為擴大長期護理保險制度試點提供路徑遵循。

一、長期護理保險制度試點主要特色

我國長期護理保險制度試點實施以來，大量文獻對試點城市長期護理保險試點方案進行了比較，發(fā)現(xiàn)各市試點方案在參保對象、基金籌集、服務內(nèi)容、待遇給付等方面存在明顯差異?；谖墨I內(nèi)容分析和政策文本分析結果，概括我國長期護理保險制度在試點實踐中的特色，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）彈性覆蓋，體現(xiàn)合理性。在保障范圍方面，上海、南通、蘇州、青島等多地實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，使城鄉(xiāng)居民得以平等地享受長期護理服務，確保了社會公平；而承德、寧波、安慶等其他城市則優(yōu)先保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，隨著試點的穩(wěn)步推進，再將覆蓋主體拓展至全體城鄉(xiāng)居民。此外，各試點城市保障主體也逐步從重度失能人員拓展至中度失能及失智人員。這表現(xiàn)出長期護理保險政策的彈性和靈活性，在一定程度上體現(xiàn)了制度設計的合理性。

（二）多元籌資，體現(xiàn)接續(xù)性。在資金籌集方面，上海、承德、南通、上饒、荊門等地建立了多元籌資模式，以醫(yī)?；稹€人、單位、政府為多元主體，責任共擔，體現(xiàn)了長期護理保險籌資的接續(xù)性。在籌資形式上，采用了定額與定比兩種形式，不僅兼顧了個人和企業(yè)的資金承受能力，同時也緩解了長期護理保險作為社會性保險給地方政府帶來的資金壓力。

（三）“家護”優(yōu)先，體現(xiàn)經(jīng)濟性。在服務形式方面，各地基本以居家護理、社區(qū)護理、機構護理三種形式為主，滿足了參保人多樣化的護理需求。特別地，多個試點地區(qū)對居家護理（“家護”）形式具有明顯的政策傾斜，從各地對不同服務形式的報銷比例來看，選擇居家護理服務形式享受的報銷比例與待遇支付水平往往較高。比如，上海市居家護理服務報銷比例為90%，而機構護理服務的報銷比例則為85%。此外，荊門、廣州、成都等地在不同程度上也有此傾向，表明各地政府更推崇居家護理服務，這既符合我國的傳統(tǒng)社會習慣，又在一定程度上節(jié)約了社會成本，具有經(jīng)濟性。

（四）經(jīng)辦管理，體現(xiàn)高效性。荊門等地政府聯(lián)合商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦長期護理保險制度，充分利用專業(yè)化保險公司在信息、技術、經(jīng)驗、管理等方面的優(yōu)勢，提高了長期護理保險制度的實施效率，降低了長期護理保險制度的運營成本，減輕了醫(yī)保部門的工作負擔，避免了“一個部門、多種角色”的問題，有利于醫(yī)保部門集中精力建立監(jiān)管機制，加快構建我國長期護理保險制度條線式、端到端的完整服務體系。

二、長期護理保險制度實施總體成效

首先，收集關于長期護理保險制度試點成效的文獻資料。文獻來源包括百度檢索得到的長期護理保險試點成效相關新聞報道，2016 年以來中國知網(wǎng)上公開發(fā)表的以“長期護理保險”或“長期照護保險”+“試點”+“成效”或“效果”為關鍵詞的期刊論文和報紙文章。截至2020年底，共收集到新聞鏈接30 條，期刊論文69 篇，報紙文章8 篇。其次，運用Python 文本分析方法，得到長期護理保險制度試點成效的高頻詞匯。最后，根據(jù)高頻詞匯關聯(lián)語義，歸納并論述我國長期護理保險制度試點的主要成效。

（一）緩解失能人員及其家庭的經(jīng)濟負擔。長期護理保險較高的報銷比例（70%左右），很大程度上分擔了失能人員及其家庭高昂的長期護理服務支出。如，長春市失能人員入住養(yǎng)老機構全年平均費用在4萬元，經(jīng)過長期護理保險補償，參保職工只需承擔3，600 元左右，參保居民只需承擔7，200 元左右，就能享受全年照護服務。截至2019 年，青島長期護理保險試點制度累計支出近17 億元，惠及6 萬多名失能失智人員；承德市長期護理保險基金支付1，460 位參保人的保險補償款總計1，200.47 萬元，大大減輕了重度失能人員及家庭的經(jīng)濟負擔。

（二）促進養(yǎng)老服務業(yè)及其關聯(lián)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。隨著長期護理保險制度的深入實施，試點地區(qū)的養(yǎng)老服務機構、護理服務機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構經(jīng)歷了“從無到有，從有到多，從多到優(yōu)”的發(fā)展過程。隨著試點的實施，承德市第一家專業(yè)護理院、第一家專門家護服務機構應運而生，填補了本市護理服務的空白。醫(yī)養(yǎng)結合機構規(guī)模隨之擴大，先后建成了第三醫(yī)院等5 家醫(yī)養(yǎng)結合定點機構，共設立床位205 張。承德市定點醫(yī)療服務機構由2017 年制度實施之初的3 家增至6 家，包括專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合機構、專業(yè)的醫(yī)療服務機構，同時養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)持續(xù)地吸引各方資金流入。青島市是全國最早實施長期護理保險制度試點的城市，經(jīng)過多年經(jīng)驗積累，其醫(yī)養(yǎng)結合服務水平全國領先。2019 年，青島市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構數(shù)量達到了141 家，占養(yǎng)老機構總數(shù)的一半以上（55.7%），護理型床位達2.5 萬張，占機構養(yǎng)老床位總數(shù)的58.9%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的康復、護理床位占比較試點前均大幅提高。

長期護理保險制度延伸了產(chǎn)業(yè)鏈條，吸引了大量優(yōu)質(zhì)資金投入，產(chǎn)生大量社會護理服務人才需求，拓寬了就業(yè)渠道，從供給端增加了就業(yè)崗位。在政府大力的政策支持下，社會資本逐步進入社會養(yǎng)老和照料服務領域。競爭提高了護理服務質(zhì)量，豐富了護理服務產(chǎn)品，推動了社會護理服務業(yè)的發(fā)展，形成了產(chǎn)業(yè)良性循環(huán)。例如，自啟動長期護理保險制度試點工作以來，荊門市確定定點服務機構121 家，帶動其中35 家養(yǎng)護機構再投資3 億元，吸引8 家民營企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)，培訓護理人員2.6 萬。為了能夠提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，上海市積極鼓勵社會化評估組織的建設，制定了統(tǒng)一、完善的評估體系，從而促進評估系統(tǒng)更加標準化和規(guī)范化，促進了上海市養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與完善。南通市長期護理保險制度試點以來，新注冊的照護型服務企業(yè)有12 家，新增的護理型養(yǎng)老機構有18 家，一共累計帶動了市區(qū)內(nèi)大約4，000 人的就業(yè)量。截至2020 年6 月，成都新增經(jīng)辦、照護、回訪等就業(yè)崗位近2 萬個，6，300 余名低收入人員通過培訓參與提供照護服務，極大地促進了照護服務新業(yè)態(tài)規(guī)范有序健康可持續(xù)發(fā)展，為國家試點提供成都經(jīng)驗和成都智慧，緩解了新冠肺炎疫情下就業(yè)崗位供給不足問題。2019 年承德市護理服務就業(yè)人員達到600 余人，新增家護服務企業(yè)3 家，為推進“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”開辟了新途徑。

（三）促進醫(yī)療養(yǎng)老護理資源的優(yōu)化配置。政策杠桿將失能人員引導到養(yǎng)老和護理機構，不僅減輕了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ€提高了醫(yī)療機構床位周轉率。長期護理保險制度的實施，使得重度失能患者在醫(yī)養(yǎng)機構、養(yǎng)老機構與綜合醫(yī)院之間實現(xiàn)了分流，極大緩解了我國醫(yī)療機構有限、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給矛盾，節(jié)約了基本醫(yī)?；鸬闹С?，同時也解決了我國養(yǎng)老機構長期以來床位空置率過高的問題，提高了養(yǎng)老資源利用率，優(yōu)化了有限醫(yī)療資源的配置。通過整合家政服務資源，實現(xiàn)了社會資源的優(yōu)化利用。

在未實施長期護理保險制度之前，重度失能老人通常會選擇居家由家人照護或者住進醫(yī)院由專業(yè)的護工照護，但后一種方式會在一定程度上增加基本醫(yī)療保險基金的支付，并且浪費了寶貴的醫(yī)療資源。長期護理保險制度緩解了二、三級醫(yī)院的養(yǎng)老護理壓力，實現(xiàn)了失能失智老人在二、三級醫(yī)院與定點服務機構之間的分流，一方面使得大醫(yī)院能夠為更多的患有疑難病癥的患者提供及時、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；另一方面也減輕了因“社會性住院”導致的大額醫(yī)保開支，從而避免了醫(yī)療資源的浪費。另外，參與經(jīng)辦的保險公司為護理服務申請人提供了專業(yè)而高效的失能等級評定服務，從而使相關醫(yī)院免去了評定工作，而且由于保險公司和醫(yī)療機構之間存在的獨立性，有效扼制了參保人“占用床位”的行為，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。

（四）居民對試點制度的滿意度較高。由于長期護理服務的專業(yè)性，享受長期護理保險服務的失能失智老人可以得到更加全面、更加專業(yè)、更加舒適的護理服務，使失能失智老人享有一個體面的晚年，為老人及其家庭帶去強烈的幸福感。成都市長期護理保險制度試點期間共收到群眾贈送錦旗211 面，感謝信260 封；先后獲評“2017 年度成都市網(wǎng)絡理政十大案例”，“2018 年市級創(chuàng)新項目一等獎”，“2019 年度全市健康城市十佳案例”等榮譽。蘇州市長期護理保險制度運行三年以來，民眾滿意度較高，被蘇城百姓評選為年度“十大民心項目”之一。

三、擴大長期護理保險制度試點的啟示

我國長期護理保險制度試點在籌資機制、保障范圍、支付標準和支付方式等方面進行了有益探索?！笆奈濉睍r期我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化，長期護理需求將持續(xù)上升?；陂L期護理保險制度試點取得的成效，擴大長期護理保險制度試點，還需加強長期護理保險制度建設，優(yōu)化長期護理保險政策，完善長期護理服務體系，提升民眾長期護理保險意識。

（一）建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的長期護理保險籌資機制?；I資機制是長期護理保險不可分割的一部分，是長期護理保險基金的重要來源，對于長期護理保險制度的正常運行至關重要。試點階段，長期護理保險籌資渠道主要依靠醫(yī)保基金、財政補助和個人繳費。從15 個試點城市的籌資渠道來看，長期護理保險基金大部分來源于醫(yī)?；鹬苯觿潛埽斦a助、個人繳費等占比較少。例如，成都市為了支持長期護理保險試點工作，從醫(yī)?；鹬幸淮涡詣澽D了5，000 萬作為啟動資金。目前，我國醫(yī)保基金尚有結余，但隨著人口老齡化進程加快，醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鲈黾樱舫掷m(xù)地依靠醫(yī)?；饎潛?，長期護理保險的資金籌集將難以持續(xù)。

建議試點地區(qū)基于經(jīng)濟發(fā)展水平，建立獨立于社會醫(yī)療保險、與保障水平相適應的長期護理保險基金。遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，設立專門的護理保險基金。試點城市中，重慶市的基金籌集模式具有借鑒意義，值得進一步研討。該市按照“先職工、后居民，先試點、后推開”的原則，探索建立了以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的護理提供資金或服務保障，與醫(yī)療保險相對獨立、互相銜接的社會保險制度。

（二）創(chuàng)新護理服務模式，促進醫(yī)養(yǎng)結合等新興服務業(yè)態(tài)的發(fā)展。當前，長期護理保險試點制度關于護理服務供給的政策指導意見比較傳統(tǒng)，基本保障邊界不清晰，社會長期護理服務有效供給不足。隨著我國人口老齡化進程加快，失能人口數(shù)量增多，傳統(tǒng)的護理服務模式已逐漸不能滿足失能人口的護理需求，創(chuàng)新長期護理保險護理服務模式迫在眉睫。一是在護理保險定點機構中全面實施醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。我國醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展緩慢，目前還處于摸索過程中，政府應當盡快完善相關法律法規(guī)，出臺支持醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展的政策，使更多定點服務機構實行醫(yī)養(yǎng)結合模式，促進我國醫(yī)養(yǎng)結合模式高質(zhì)量和高速度發(fā)展。加強以康復和護理作為推進試點城市老年健康服務體系建設的重要內(nèi)容，充分發(fā)揮康復醫(yī)療在老年醫(yī)療服務中的作用，積極提升康復醫(yī)療從業(yè)人員的老年照護服務水平，為老年患者提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的康復醫(yī)療服務。鼓勵醫(yī)療資源豐富的地區(qū)將部分公立醫(yī)療機構轉型為護理、康復醫(yī)療機構，鼓勵二級及以上綜合性醫(yī)院設立康復醫(yī)學科，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的康復、護理床位占比，進一步拓展老年護理從業(yè)人員的工作領域。二是建議融合互聯(lián)網(wǎng)和護理服務，借助互聯(lián)網(wǎng)技術平臺的方式精準解決供給和需求矛盾，盤活護理服務供給存量，提高有限的護理服務資源利用率。同時，開發(fā)智能護理服務模式，增加護理人員培養(yǎng)，做大服務供給增量，為在全國推行長期護理保險制度奠定服務供給能力基礎。優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，滿足失能參保人員的護理服務需求，促進我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。同時，也能釋放政府壓力，加強對長期護理保險試點工作的監(jiān)督和管理，使長期護理保險制度從頂層設計層面得到優(yōu)化，從而促進我國長期護理保險發(fā)展。

（三）完善配套政策及條款設計，加強長期護理保險實施方案的可操作性。試點地區(qū)制定的長期護理保險政策及實施方案存在差異，主要表現(xiàn)在保障人群、資金來源、護理內(nèi)容、保障水平、保障條件等方面?；跇嫿ㄈ珖蚤L期護理保險制度的總體目標，針對試點地區(qū)長期護理保險政策差異和政策弱項，根據(jù)試點成效，調(diào)整和完善政策文件內(nèi)容，建立可操作性強的長期護理保險實施方案。一是貫徹中央政府頒布的《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，試點地區(qū)進一步細化試點方案，將指導意見中的統(tǒng)籌性條款具體化為可操作性強的實施細則。尤其是涉及失能人員切身利益的條款，比如保障人群、資金來源、護理形式、護理內(nèi)容、保障水平、保障條件等，需要進一步細化，達到可量化的程度。二是加強長期護理保險政策弱項管理。針對長期護理保險保障人群、保障水平和保障條件等政策弱項，擴大保障人群范圍，具體化保障水平和保障條件。當前大多數(shù)長期護理保險試點地區(qū)的保障人群局限于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群，護理保險覆蓋率低，不能體現(xiàn)社會保險制度的公平性。建議逐步設立覆蓋全體失能人群的長期護理保險制度；利用大數(shù)據(jù)和精算技術，精準測算長期護理保險支付標準，制定與經(jīng)濟發(fā)展水平和籌資水平相適應的保障條款；量化失能評估標準，對保障條件實行精細化過程管理，提高長期護理保險制度保障條款的政策強度。

（四）加強長期護理保險政策宣傳力度，提升居民長期護理保險意識。我國實施長期護理保險試點制度以來，受益人數(shù)較多，在受益群體中的滿意度非常高。但是，與其他社會保險制度相比，長期護理保險的社會知曉度較低，參保者對長期護理保險制度的認知度較差。這一方面是由于我國長期護理保險制度尚處于試點階段，覆蓋人群非常有限；另一方面也反映出長期護理保險“第六支柱”的作用尚未得到足夠重視，政府對長期護理保險政策的宣傳力度不足。因此，建議在擴大長期護理保險制度試點的同時，加強長期護理保險知識普及和政策宣傳，提升居民長期護理保險參保意愿，增進對長期護理保險制度的認同感，為我國穩(wěn)步構建長期護理保險制度打下堅實基礎。