顏海藍

廈門市第三醫(yī)院普通外科，福建廈門 361100

結(jié)腸癌是一種發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤［1］，其首選治療方式是腹腔鏡或開腹結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡根治術(shù)后遺留有腹壁切口瘢痕，會給患者造成心理影響［3］。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(NOSES)術(shù)的優(yōu)勢是術(shù)后腹部不留輔助切口，因此術(shù)后切口疼痛、感染等并發(fā)癥較少［2］。本文報道應(yīng)用NOSES 術(shù)治療左半結(jié)腸癌的療效和影響患者預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年1月廈門市第三醫(yī)院收治的60例左半結(jié)腸癌患者相關(guān)資料。男30例，女30例，年齡35～88 歲，平均(57.3±3.2)歲。納入標準：符合左半結(jié)腸癌切除術(shù)后結(jié)腸鏡隨訪方案指南中有關(guān)左半結(jié)腸癌的相關(guān)診斷標準［4］；未發(fā)生遠期轉(zhuǎn)移；不存在既往惡性腫瘤者。排除標準：家族性息肉性結(jié)腸癌；凝血功能障礙；合并消化道及腎臟疾病；合并心、肝、腎等疾??；手術(shù)耐受差等患者。所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢確診，CT檢查明確腫瘤位置、大小，腸道超聲內(nèi)鏡明確腫瘤浸潤深度；并知情同意本研究?；颊叻钟^察組和對照組，觀察組采用NOSES 術(shù)治療，對照組常規(guī)腹腔鏡治療。兩組患者一般資料無差異，具可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉；選擇合適切口，進腹后確認是否發(fā)生腹腔種植、漿膜層浸潤、臟器轉(zhuǎn)移及腫瘤具體位置等［5］。分離預(yù)切除左半結(jié)腸系膜與周圍組織，并盡量不用器械直接牽拉、擠壓或接觸腫瘤。

觀察組采用NOSES 術(shù)。具體操作：于下腹12 mm 處將無菌塑料保護套置入Trocar 孔，充分灌洗肛門，隨后將遠端直腸切開，經(jīng)肛門將卵圓鉗伸入，經(jīng)直腸將無菌塑料保護套拉出體外，盡可能減少糞便污染腹腔；隨后將抵釘座經(jīng)塑料保護套置入腹腔，做好近端結(jié)腸吻合準備；切開近端結(jié)腸，碘伏紗布充分消毒并將紗布塞入遠端腸腔以消毒和阻擋殘余物，抵釘座置入近端結(jié)腸，用直線閉合器閉合，切除標本。本研究用固定擠壓法，借助超聲刀將抵釘座頂起的近端結(jié)腸切開一小口，從近端結(jié)腸閉合線一角將抵釘座連接桿取出，消毒，完成近端結(jié)腸的吻合工作。取出標本時經(jīng)無菌塑料保護套將卵圓鉗置入腹腔，鉗住標本遠端，將其完全置入保護套中，一次性將標本取出。對照組常規(guī)腹腔鏡治療。

1.3 觀察指標

包括手術(shù)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、引流管拔除時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后肛門首次排氣時間、并發(fā)癥情況、肺部感染、肛門部術(shù)后出血、吻合口漏、尿潴留、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；計量以±s表示，采用t檢測；方差齊性呈正態(tài)分布相關(guān)樣本資料采ANOVA 分析；相關(guān)性分析采用秩檢驗及Spearman相關(guān)分析；各危險因素與預(yù)后相關(guān)性采用多元逐步logistic模型分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標對比

觀察組除手術(shù)時間較長(P＜0.05)外，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比［n（%）］Tab.1 Comparison of operation indices between two groups［n（%）］

2.2 兩并發(fā)癥對比

觀察組發(fā)生并發(fā)癥明顯少于對照組(10.0% 對33.3%，P＜0.05，見表2。

2.3 預(yù)后因素分析

先以單因素分析兩組患者相關(guān)指標，再將有統(tǒng)計學(xué)意義指標納入logistic 多因素模型進行分析。分化程度、腫瘤分期、術(shù)后化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響左半結(jié)腸患者預(yù)后的獨立因素(P＜0.05)，見表3。

3 討論

發(fā)病率呈上升趨勢的結(jié)腸癌，已成為我國的嚴峻問題［6］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的改善，根治術(shù)加新輔助放化療已明顯延長患者的生存期［7］；但仍然有術(shù)后局部復(fù)發(fā)問題［8］。目前微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸腫瘤已被普遍接受，NOSES 術(shù)作為一項較新技術(shù)也已得到廣泛應(yīng)用，但仍面臨挑戰(zhàn)［9］。

表2 兩組并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.2 Comparison of complications between two groups［n（%）］

表3 患者預(yù)后因素分析Tab.3 Multiple logistic analysis of patients'prognosis

本結(jié)果顯示，NOSES 術(shù)治療左半結(jié)腸癌手術(shù)時間雖較長，但術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間顯著優(yōu)于對照組，提示NOSES 手術(shù)操作精細化要求較高，但切口較小有利于術(shù)后恢復(fù)。盡管NOSES 術(shù)手術(shù)時間較長，但外科醫(yī)師借助腹腔鏡系統(tǒng)，通過超聲刀氣泡效應(yīng)加強截石位解剖平面建立，使得操作可視化，可清晰顯示需切除病變組織邊界，實現(xiàn)R0(完全)切除［10］；同時腹腔鏡的放大作用，提供了一個全新視角對骶前間隙進行局部解剖。而且，NOSES 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示NOSES 術(shù)切口優(yōu)勢避免了切口感染發(fā)生，術(shù)后疼痛相對較輕，且早期下床活動促進腸胃蠕動恢復(fù)，利于術(shù)后肛門排氣，縮短住院時間，整體恢復(fù)效果良好。在預(yù)后方面，本研究采用單因素分析結(jié)合logistic 多因素分析的結(jié)果顯示，分化程度、腫瘤分期、腫瘤位置、術(shù)后化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響左半結(jié)腸患者預(yù)后的獨立因素，與文獻報道一致［11］?？紤]到本研究樣本納入數(shù)量等存在一定缺陷，今后仍需要進行大樣本改進［12］。

可見，NOSES 術(shù)治療左半結(jié)腸腫瘤可有效避免切口感染等因素導(dǎo)致的并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。同時應(yīng)注意患者腫瘤分化程度、腫瘤分期、術(shù)后化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以提升整體療效。