陳文平，林婉林，馬巧玲，朱建東，楊麗敏，張磊

西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科 陜西西安 710016

直腸脫垂是直腸全層向下穿過肛門括約肌并脫出肛外的一種盆腔器官脫垂性疾病[1]。其發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸上升，且多伴有肛門失禁或便秘[2-3]。直腸脫垂的治療方法有很多，文獻報道有超過100種，包含經(jīng)腹和經(jīng)會陰兩種手術(shù)入路，但目前關(guān)于直腸脫垂的最佳手術(shù)方法仍未達成共識[4]。通常認為經(jīng)會陰手術(shù)適用于年齡較大的高風險患者，可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，減輕疼痛和縮短住院時間[5]。經(jīng)會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）是1900年法國軍醫(yī)Edmond Delorme首先報道的一種通過直腸黏膜袖狀切除、黏膜下肌層折疊治療直腸全層脫垂的經(jīng)會陰入路手術(shù)方法[6]，盡管該技術(shù)的復(fù)發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)，但因其操作簡便，近年來越來越得到外科醫(yī)師的青睞[7]。筆者自2018年1月起開展Delorme術(shù)治療直腸脫垂，取得了較為滿意的初步效果，本文主要介紹Delorme術(shù)操作的一些關(guān)鍵技術(shù)和細節(jié)，希望對國內(nèi)擬開展Delorme術(shù)的同行有所幫助。

1 Delorme手術(shù)步驟

1.1 麻醉體位

采用經(jīng)氣管插管全身麻醉或硬膜外聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉后取改良截石位，也有學者采用俯臥折刀位，筆者認為Delorme術(shù)臨床多應(yīng)用于輕、中度直腸脫垂的治療，輕、中度直腸脫垂通常由于重力作用會影響腸管的暴露，因此采用改良截石位相對于折刀位可更好地暴露病變腸管。

1.2 術(shù)野暴露

良好的暴露是手術(shù)順利操作的前提。肛周1、3、5、7、9、11點位使用LoneStar拉鉤或肛周縫線牽拉以暴露肛管（圖1），艾利斯鉗輔助拖出脫垂肛管，頂端黏膜7號絲線固定牽拉（圖2），拖出腸管后頂端黏膜縫合固定牽拉時注意盡量不要縫合肌層，否則頂點牽拉后容易引起肛管區(qū)域黏膜堆積，導(dǎo)致術(shù)野顯露不佳，也會增加縫合點黏膜剝離的難度。

圖1 LoneStar拉鉤牽拉以暴露肛管

圖2 頂端黏膜牽拉固定

1.3 下切緣定位

用電刀在齒狀線頭側(cè)端1～2 cm處點凝定位下切緣，切線呈現(xiàn)正圓形（圖3），如果患者曾接受經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier術(shù)）、Delorme術(shù)和經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）等治療或是殘留吻合口的復(fù)發(fā)性直腸脫垂，下切緣應(yīng)包含并切除原吻合口，否則會增加術(shù)后吻合口裂開的風險。

1.4 環(huán)形切開黏膜層

沿標記線環(huán)形切開黏膜層（圖4），該步驟是出血最難控制的步驟之一，有學者采用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水混合液（1:100 000）以減少出血[8]，但注射過程中的針眼出血卻無法避免，筆者采用超聲刀沿標記線環(huán)形切開黏膜可有效減少出血，超聲刀的優(yōu)點是止血良好，缺點是精準度差，無法做到電刀的逐層精準化操作，因此使用超聲刀時務(wù)必找準黏膜下間隙的解剖層次，減少環(huán)肌層損傷。

圖3 標記肛側(cè)黏膜切除線

圖4 超聲刀沿標記線切開黏膜

1.5 黏膜袖狀剝離

艾利斯鉗鉗夾黏膜切緣牽拉暴露術(shù)野，沿黏膜下層間隙向近心端銳性游離直腸黏膜。袖狀剝離是Delorme手術(shù)最難操作、最容易導(dǎo)致出血的一個環(huán)節(jié)，也是整個手術(shù)最枯燥、最鍛煉外科醫(yī)師耐心的一個環(huán)節(jié)，筆者的體會是助手向外牽拉黏膜頂端固定線，術(shù)者左手持艾力斯鉗斜向外側(cè)牽拉環(huán)切黏膜肛側(cè)斷端，與助手牽拉方向呈一定角度（圖5），沿黏膜下層間隙電刀銳性游離直腸黏膜，有利于更好地保留黏膜下層和減少出血。

1.6 上切緣定位

電刀沿黏膜下間隙向頭側(cè)袖狀游離至脫垂頂端近側(cè)2～4 cm處（圖6），通常此處會發(fā)現(xiàn)黏膜與黏膜下肌層附著致密，不宜游離過多，否則會增加折疊后吻合口張力，增加吻合口裂開的風險，這也是Delorme術(shù)不適用于治療重度直腸脫垂的原因之一。

圖5 術(shù)者牽拉與助手牽拉呈一定角度，便于黏膜下間隙顯露及銳性游離

圖6 袖狀游離黏膜

1.7 肌層折疊黏膜吻合

超聲刀在游離黏膜頂端切除黏膜，2-0可吸收線（Vicryl，美國強生公司，規(guī)格26 mm圓針）自頭側(cè)端黏膜進針，肌層間斷出針折疊后自肛側(cè)端黏膜出針，如此在肛周3、6、9、12點位預(yù)縫4針（圖7），隨后拉緊各點縫線并打結(jié)，同法各個象限采用兩分法繼續(xù)折疊縫合（圖8），最后完成肌層折疊和黏膜層吻合（圖9）。肌層折疊黏膜吻合建議采用可吸收線，可減少縫線反應(yīng)及術(shù)后因縫線反應(yīng)而出現(xiàn)的出血等相關(guān)并發(fā)癥。筆者通常在肛周3、6、9、12點位用2-0可吸收線預(yù)縫后一并打結(jié)，減少黏膜和肌層撕裂，隨后采用兩分法重復(fù)上述肌層折疊黏膜吻合，通?？p合24～32針，避免單純黏膜吻合，降低吻合口裂開風險。

1.8 包扎固定及術(shù)后處理

明膠海綿環(huán)繞凡士林煙卷引流條填塞吻合口，術(shù)畢。檢查切除標本并送病檢（圖10）。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d；術(shù)后留置導(dǎo)尿3 d后拔除尿管；術(shù)后3 d內(nèi)流質(zhì)飲食后逐步過渡至普食；術(shù)后控便＞3 d，后調(diào)暢排糞，避免努掙久蹲；術(shù)后3 d內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免重體力勞動。

圖7 黏膜對合，肌層折疊預(yù)縫4針

圖9 完成折疊吻合

圖10 檢查切除標本并送病檢

2 小結(jié)

Delorme術(shù)自1900年首次被報道后在相當長一段時間內(nèi)很少受人注意，直到二十世紀七十年代才逐漸受到較為廣泛的關(guān)注[9]，近年來國內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸增多[8,10-13]。筆者自2018年1月以來采用Delorme術(shù)選擇性治療輕、中度直腸脫垂，取得較好的效果。目前直腸脫垂手術(shù)主要有經(jīng)腹和經(jīng)會陰兩種手術(shù)入路，關(guān)于是選擇經(jīng)腹入路還是經(jīng)會陰入路的爭議持續(xù)存在[14]，但經(jīng)會陰手術(shù)具有相對簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)勢已達成共識。從手術(shù)操作難易程度來看，Delorme術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，可在不同麻醉下完成，因此更適合于體質(zhì)虛弱、無法耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。從治療機制角度分析，直腸脫垂的發(fā)病原因多包括乙狀結(jié)腸冗長、Douglas窩深陷、肛提肌薄弱、直腸骶骨韌帶松弛和肛門括約肌松弛等五大病理解剖因素[15]，標準的Delorme術(shù)無需打開盆底腹膜和腸壁，無法達到有效消除Douglas窩深陷、改善肛提肌薄弱和直腸骶骨韌帶松弛的目的，僅通過黏膜袖狀切除與肌層折疊來間接地達到減輕乙狀結(jié)腸冗長和增強肛門括約肌的目的，因此不適用于脫垂嚴重以及合并嚴重肛門失禁的患者。從安全性角度分析，Delorme術(shù)無需切開盆底和腸壁，因此無需擔心會出現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)和Altemeier術(shù)造成的盆腹腔感染、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥的問題。